性病的實驗室檢測及其意義

性病的實驗室檢測及其意義

上海市皮膚病醫(yī)院周平玉淋病的實驗室診斷淋病的主要實驗室診斷方法

—直接顯微鏡檢查；

—分離培養(yǎng)淋球菌；—非培養(yǎng)技術(shù)檢測淋球菌細胞成份如抗原或DNA（EIA,PCR/LCR）

顯微鏡檢查的臨床意義

男性尿道標本:多形核細胞內(nèi)見到形態(tài)典型的革蘭陰性雙球菌具診斷價值敏感性及特異性：95%～99%宮頸標本、無癥狀男性尿道標本敏感性：40～70%不推薦直接顯微鏡檢查診斷直腸和咽部淋球菌感染。

如果在多形核細胞外見到形態(tài)典型的革蘭陰性雙球菌，需進一步培養(yǎng)確認。

淋球菌培養(yǎng)培養(yǎng)法為診斷淋病的金標準。從選擇性培養(yǎng)基上分離出淋球菌即可診斷淋病。初步鑒定淋球菌的主要依據(jù)菌落特征氧化酶試驗革蘭染色淋球菌培養(yǎng)的的臨床意義

培養(yǎng)特異性：100%，敏感性81-100%。宮頸、無癥狀男性尿道、直腸、咽部標本等應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)無癥狀淋球菌感染患者；可用于進一步作藥敏試驗；可用于治療后的判愈試驗。淋病其它診斷技術(shù)核酸檢測的特點及臨床意義不依賴于活的病原體的存在，無需特殊運送條件；敏感性高，不僅適合尿道或?qū)m頸標本，還可以采用尿液、陰道標本；不能進行抗生素敏感性試驗；用于判愈試驗需在治療后至少3周以上進行.沙眼衣原體感染的實驗室診斷細胞培養(yǎng)法免疫層析快速抗原檢測酶聯(lián)免疫抗原檢測核酸擴增檢測衣原體培養(yǎng)的臨床意義

敏感性70％～80％特異性100％可用于判愈可用于確診缺點費時（需3～5天），費力，技術(shù)要求高不宜作為臨床常規(guī)檢查不宜用于大規(guī)模的篩查和流行病學調(diào)查衣原體抗原快速檢測的臨床意義優(yōu)點：簡易，方便，快速，尤其適用于基層單位宮頸標本陰道標本敏感性50%33%特異性98%99%缺點：標本中需要足夠數(shù)量的沙眼衣原體抗原，否則有假陰性結(jié)果現(xiàn)有的核酸檢測方法PCRLCRSDATMARealtimePCR衣原體核酸檢測優(yōu)點:

敏感性：-98％ 特異性:-99％

缺點：

實驗室條件和技術(shù)要求高 成本高、費時、假陽性衣原體核酸檢測的臨床意義生殖器皰疹實驗室診斷HSV實驗室診斷的意義臨床診斷的準確性：50%～70%，通過實驗室檢測手段可幫助診斷亞臨床感染:孕婦、性伴的檢測等進行HSV分型的意義HSV-2是該病的主要病原體，HSV-1約占該病的30%兩型HSV感染的預(yù)后不同生殖器皰疹實驗室診斷方法病原學診斷－病毒檢測－抗原檢測－DNA檢測血清學檢測-抗體檢測

HSV血清學檢測的意義HSV感染的血清流行病學調(diào)查感染者性伴的HSV感染狀況的判斷孕婦產(chǎn)前監(jiān)測

HSV型特異性血清抗體檢測是發(fā)現(xiàn)亞臨床及無癥狀生殖器HSV感染者的最可行手段，對于防止性伴間和母嬰間HSV傳播有著重要意義HPV-DNA檢測的意義HPV感染流行病學調(diào)查HPVDNA定型高危型HPV病毒負荷的增加可使女性發(fā)生宮頸癌及宮頸癌前病變的風險顯著增加

梅毒實驗室監(jiān)測及臨床意義

梅毒螺旋體也稱蒼白密螺旋體蒼白亞種(Treponemapallidumsubspeciespallidum)，是一種小而纖細的螺旋狀微生物，長5～15

m，直徑約0.2

m，活體平均有8～14個規(guī)則的螺旋。

梅毒螺旋體透明而不易被染色，在普通顯微鏡下不易發(fā)現(xiàn)，只有在暗視野顯微鏡、免疫熒光或Fontana鍍銀染色等特殊染色下才能觀察到。

梅毒螺旋體在體外不易生存，離開人體很快死亡，其生存最適溫度為37℃。煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑很容易將其殺死。

梅毒螺旋體不耐熱，加熱至42℃2個小時可將它殺死，100℃時立即死亡；但耐低溫，在0℃時可存活48小時，置于-78℃數(shù)年仍具有傳染性。

梅毒螺旋體尚不能在體外培養(yǎng)繁殖，人是其唯一的自然宿主。梅毒螺旋體可在家兔睪丸中生長繁殖，用于抗原制備和實驗研究。

梅毒螺旋體傳代時間為30～33小時，繁殖方式主要為橫斷分裂。1998年完成了梅毒螺旋體全基因組測序。梅毒實驗室檢測的特點病原學檢測血清學檢測非梅毒螺旋體抗原血清學檢測梅毒螺旋體抗原血清學檢測暗視野顯微鏡檢查VDRLFTA-ABS銀染色鏡檢USRTPPA/APHA核酸檢測RPRELISATRUST發(fā)光法

膠體金法不同原理的方法：檢測策略臨床意義解釋復(fù)雜：不同方法結(jié)果判斷、血清固定、前帶現(xiàn)象缺乏特殊梅毒的有效檢測方法：胎傳梅毒、神經(jīng)梅毒

梅毒螺旋體暗視野檢查

原理

暗視野映光檢查是采用一個特殊的聚光器，分為干系和濕系兩種，其中央均為黑漆所遮蔽，僅在圓周邊留有光線斜角處，光線只可從其圓周邊緣斜角射到載玻片上。梅毒螺旋體檢查一般采用濕系聚光器。倘若斜射光線遇到載玻片上的物體，如螺旋體等，物體會發(fā)光顯現(xiàn)。本法檢查梅毒螺旋體對于梅毒有病原學診斷的價值。

梅毒螺旋體暗視野檢查

材料暗視野顯微鏡、鈍刀（刮勺）、載玻片、注射器、注射針頭、無菌等滲鹽水。

梅毒螺旋體暗視野檢查

取材

皮膚粘膜損害取材：首先在載玻片（厚度為1.0～1.2mm）上滴加50～100μL鹽水備用。然后用棉拭子取無菌鹽水輕輕擦去皮損上的污物。如皮損上有痂皮，可用鈍刀小心除去。再用鈍刀輕輕地刮數(shù)次（避免出血），取組織滲液與載玻片上的鹽水混勻，加蓋玻片置暗視野顯微鏡下檢查。

梅毒螺旋體暗視野檢查

取材

淋巴結(jié)取材：消毒淋巴結(jié)表面皮膚，用無菌干棉球擦干。用1mL無菌注射器配12號針頭，吸取無菌等滲鹽水0.25～0.5mL，以無菌操作穿刺淋巴結(jié)并注入鹽水，再吸入注射器內(nèi)，反復(fù)2～3次后，取少量淋巴液于載玻片上，加蓋玻片，置暗視野顯微鏡下檢查

梅毒螺旋體暗視野檢查

方法

在暗視野聚光器（此法用濕系暗視野聚光器）上加一滴甘油緩沖液（甘油和0.1mol/LPBS，pH7.0按7:3配制）。

載玻片置載物臺上，上升聚光器使甘油緩沖液接觸載玻片，先用10倍物鏡，使物像清晰，再用40倍物鏡觀察，尋找有特征形態(tài)和運動方式的梅毒螺旋體

梅毒螺旋體暗視野檢查

結(jié)果及解釋暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體呈白色發(fā)光,其螺旋較密而均勻。運動規(guī)律，運動性較強，其運動方式包括①旋轉(zhuǎn)式，圍繞其長軸旋轉(zhuǎn)；②蛇行式,全身彎曲如蛇行；③伸縮其螺旋間距離而移動。觀察其運動形式有助于與其他螺旋體相鑒別。

梅毒螺旋體暗視野檢查

結(jié)果及解釋

未檢出螺旋體不能排除梅毒的診斷，陰性結(jié)果可能說明：①螺旋體數(shù)量不足(單次暗視野顯微鏡檢查陽性率小于50%)。②患者已接受抗生素或殺滅梅毒螺旋體的藥物治療。③損害接近自然消退。④損害不是梅毒。

梅毒實驗室檢測的特點臨床表現(xiàn)取材部位檢查方法 一期梅毒 潰瘍淋巴結(jié)病原學檢查 血液 血清學檢查 二期梅毒 皮損淋巴結(jié) 病原學檢查 血液 血清學檢查 潛伏梅毒 血液 血清學檢查 三期梅毒 血液 血清學檢查神經(jīng)梅毒 血液 血清學檢查 腦脊液 細胞、蛋白量檢查VDRL等梅毒血清學檢測原理

當人體感染梅毒螺旋體后4周-10周左右，血清中可產(chǎn)生一定數(shù)量的抗類脂質(zhì)抗原的非特異性抗體（反應(yīng)素）和抗梅毒螺旋體抗原的特異性抗體。這些抗體均可用免疫學方法進行檢測，是輔助診斷梅毒的重要手斷.

梅毒血清學檢測非梅毒螺旋體抗原血清學試驗性病研究實驗室試驗 （VDRL）血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗 （RPR、TRUST）梅毒螺旋體抗原血清學試驗梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA）梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）、梅毒螺旋體抗體酶聯(lián)免疫試驗（ELSA）膠體金梅毒快速檢測試驗非梅毒螺旋體抗原血清學試驗早期梅毒硬下疳出現(xiàn)1周-2周后，血清可呈陽性。非梅毒螺旋體抗原血清試驗方法簡單、快速，敏感性和特異性較好。適用于梅毒的篩查。經(jīng)治療后血清滴度可下降并陰性，故可作為療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染的指征。非梅毒螺旋體抗原血清學試驗存在假陽性反應(yīng)①技術(shù)性假陽性反應(yīng)由于標本的保存不當（如細胞污染或溶血）、試劑質(zhì)量差或過期、或?qū)嶒炇也僮麇e誤所造成。②生物學假陽性反應(yīng)是由于患者有其他疾病、吸毒或生理狀態(tài)發(fā)生變化，使梅毒血清試驗出現(xiàn)陽性

非梅毒螺旋體抗原血清學試驗所有的非梅毒螺旋體血清試驗的抗原基本成分都是一樣的，包括RPR、TRUST等基本成分是心磷脂卵磷脂和膽固醇抗原抗體結(jié)合形成復(fù)合物、凝集成網(wǎng)狀沉淀顆粒、肉眼可觀察結(jié)果方法敏感性和特異性都基本相似非梅毒螺旋體抗原血清學試驗未經(jīng)治療的病人和部分經(jīng)過治療的患者，其血清內(nèi)的反應(yīng)素可長期存在。經(jīng)正規(guī)治療后，反應(yīng)素可以逐漸減少，并可轉(zhuǎn)為陰性早期梅毒（一期、二期）經(jīng)足量規(guī)則抗梅毒治療后3個月，其抗體滴度下降2個稀釋度，6個月下降4個稀釋度。一期梅毒1年后絕大部分轉(zhuǎn)為陰性二期梅毒2年后大部分轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后血清滴度下降緩慢，大部分病人血清反應(yīng)可能終身陽性。

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

1、性病研究實驗室（VDRL）玻片試驗

定性試驗a.血清標本需56℃滅活30分鐘備用；b.吸取0.05mL血清放入玻片圈內(nèi)，將血清涂開至整個圈內(nèi)；c.用標準針頭加入1滴VDRL抗原；d.將玻片置旋轉(zhuǎn)器上搖動4min，180±5次/min，立即置10×10倍顯微鏡下觀察。

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

大或中等大小的絮狀物，液體清亮:3+-4+強陽性反應(yīng)絮狀物較小，液體較清亮:2+陽性反應(yīng)絮狀物較小，均勻分布，液體混濁1+弱陽性反應(yīng)抗原顆粒稍粗，無凝集±可疑抗原顆粒均勻，針狀細小:–陰性反應(yīng)

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

定量試驗a.在反應(yīng)板1～8孔各加等滲鹽水0.05mLb.吸取0.05mL血清標本（血清已滅活）置第1孔與等滲鹽水混勻，吸取0.05mL稀釋液至第2孔混勻，再吸取0.05mL至第3孔，如此連續(xù)稀釋至第8孔，棄0.05mL稀釋液。稀釋度為原倍、1:2、1:4、1:8、1:16、1:32、1:64、1:128，必要時可稀釋至更高倍數(shù)c.每個稀釋度加入抗原1滴d.旋轉(zhuǎn)速度和時間同定性試驗

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

2、快速血漿反應(yīng)素（RPR）環(huán)狀卡片試驗RPR試驗是VDRL試驗的一種改良方法。該法是在抗原中加入活性炭顆粒作為指示物，特制的白色紙卡替代了玻片。試驗結(jié)果易于判斷，肉眼即可觀察，血清不需滅活，也可用血漿進行檢測，試驗結(jié)果可保存。抗原放4℃冰箱可保存1年。

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

定性試驗a.吸取0.05mL血清或血漿加于卡片圈內(nèi)，并均勻地涂布在整個圈內(nèi)（每張紙卡有10個或12個反應(yīng)圈）；b.將抗原輕輕搖勻，用標準針頭吸取抗原，每個標本加1滴抗原；c.將卡片置水平旋轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)8min，100±5轉(zhuǎn)/min；d.立即在明亮光線下觀察結(jié)果。

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

中到大的黑色絮狀物，液體清亮3+-4+強陽性小到中的黑色絮狀物，液體較清亮2+陽性小的黑色絮狀物，液體混濁1+弱陽性僅見活性炭顆粒集于中央一點或均勻分散－陰性

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

定量試驗RPR定量試驗的指證與VDRL試驗相同在圈內(nèi)加入0.05mL等滲鹽水（一般作6～8個稀釋度），勿將鹽水涂開b.吸取0.05mL血清或血漿作系列稀釋（1:2～1:64），當稀釋到最后的第6孔時，棄去0.05mL稀釋液。從第6孔起將血清稀釋液涂布整個圈內(nèi)，再涂布第5孔，依此向前到第1孔c.滴加抗原，旋轉(zhuǎn)時間、速度和觀察結(jié)果同定性試驗。

非梅毒螺旋體抗原血清試驗操作與結(jié)果解讀

甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）

TRUST試驗原理與RPR試驗原理相同唯TRUST試驗的抗原中加入甲苯胺紅顆粒代替活性炭顆粒指示物，使陽性結(jié)果出現(xiàn)紅色絮狀現(xiàn)象，陰性結(jié)果見紅色顆粒集于中央或均勻分散。TRUST試驗方法及結(jié)果判斷均與RPR試驗相同。非梅毒螺旋體抗原血清學試驗

假陽性反應(yīng)的處理技術(shù)性假陽性反應(yīng)一般是由于操作錯誤引起的假陽性反應(yīng)，經(jīng)過重復(fù)試驗即可除外。對生物學假陽性反應(yīng)，應(yīng)做TPHA（TPPA）等梅毒螺旋體抗原血清學試驗。非梅毒螺旋體抗原血清學試驗前帶現(xiàn)象

指非梅毒螺旋體抗原血清試驗中，有時血清中存在高濃度的抗體時出現(xiàn)的弱陽性、不典型或陰性反應(yīng)的結(jié)果，而臨床上又表現(xiàn)為二期梅毒，此時將血清稀釋后再進行試驗，出現(xiàn)了陽性的結(jié)果，該現(xiàn)象稱為前帶現(xiàn)象。非梅毒螺旋體抗原血清學試驗?zāi)脱逍裕ㄑ骞潭ǎ?/p>

晚期耐血清性與梅毒的類型及開始治療的時間早晚有關(guān)。晚期耐血清性病人已經(jīng)足夠量的治療后，即使再予更多地或無限制地治療也不能使血清滴度降低。對于這種病人，需經(jīng)過詳細的檢查，除外神經(jīng)、心臟與其他內(nèi)臟梅毒后，作定期隨訪。梅毒螺旋體抗原血清學試驗采用梅毒螺旋體作抗原，是特異性的抗原體反應(yīng)，用以檢測梅毒IgM、IgG抗體。起特異性強，很少出現(xiàn)假陽性。梅毒螺旋體試驗的作用是作為證實試驗，幫助確定非梅毒螺旋體試驗陽性反應(yīng)是真陽性還是假陽性。梅毒螺旋體抗原血清學試驗

一般螺旋體抗原試驗陽性患者，即使經(jīng)過抗梅治療，由于免疫細胞的記憶作用，抗體可終生陽性，因此這些試驗不能作為療效觀察的指標。

先天梅毒的實驗室診斷方法依據(jù)實驗指標診斷查到螺旋體其抗心磷脂抗體滴度持續(xù)上升其抗心磷脂抗體滴度高于其母親四倍檢測抗梅毒的IgM特異性抗體陽性神經(jīng)梅毒的實驗室檢查

不能僅憑某一項試驗

前提非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性和梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽神經(jīng)梅毒的實驗室診斷

①細胞計數(shù)：正常時白細胞數(shù)應(yīng)<3×106/L，若白細胞數(shù)>10×106×L，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥現(xiàn)象；②蛋白量測定：總蛋白量正常為0.1-0.4g/L，神經(jīng)梅毒可稍升高，或高達1.0-2.0g/L，α2一巨球蛋白、IgG特別是IgM也升高；③抗心磷脂抗體試驗：作VDRL試驗，但部分活動性神經(jīng)梅毒此試驗可呈陰性反應(yīng)。確診病例：白細胞計數(shù)≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無其他引起這些異常的原因腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性無條件做后兩項試驗時，可行RPR或TPPA試驗上海市皮膚病醫(yī)院謝謝zqtWTx3RO8c4*0vu9Syy*2)$0zCm+UZrDEEToxn8+cV5dmJmEDxyTC)fy*TcmrD1(C(s23J)fGhqbUujAaH9CLlkuCw-*atEuWBsi$aXRRHcjNjWb7y6SmEnuM$H+)NqbiZ7fqQzY*+bKIjTm5hx(A%0IDILx#NRYWxJ7TeZ%D)oYM++#T&-Y&32O#o)BZU7YhVM3832i$8mofTXcL6k4i#vbfT1boNYsb(H&QXvjoY(YOPrB(A+h4gWq58N)o8LSh(Lj3ophe2sa63Zdh1MtsJHS*(#QlSlp9kI-cxbEZfHCYoKmm#8c*vzF(n#Si73%-XmGF8l(JHM0Lh1V7#cflk-gKZ31j-)xyT&Do9SBXGKHf+tVD8mCIIQpAxT6Z-D8esGL6XhHI5O$eLH$9N1$fO3Ae+q4USx!z0V!15)FxBF4nybUskpNuRNX&akR8*ooP2cVpA9yPHEOt)WX9iffA8adef&8Zd%o9NwmN5!xcCFkgAKu&ouDR9&b2EMar6Vl95iY4r8YL!)c3q0CPhi*)9(i5Ne+2$X%sxiWY)f#zOwkoB)k+H5TlxM8pBoLm+98jgxqap8A-zMf$Ts0Ssh650SrWMcQpM%A5rb+g#Q!kYy!Yy%teo3oE)cRpgEyh(J5IoTbH1MrCMPrS*gXKyDpA&3JQ(4mIe*3En1y#-LcFIlqw*A$%TnrZ2Lakaj&nR)jI5QWOYl-vU(5fHTPLe5%!jPIufc))Fy$b%F1PEeVJC5Zo1oCHb2hrT18I1vCnuu2bdkQTDg4cQx5m+bu47tQ$3rRdgSxeBph-Gitk6YnRMuo2-aVLNB2TuY67HSh0XAEM3tRG!R8CIJ9da5MqKVVMfaSjS1!lVhMTrm54j!tvAvskZkS1%eOiTM6dab7vdbc2FXy0FrIv3!c9Gpg4LYte1O3!vc)+wBqdawiTbImvlUkKMc-%TrEa&QrV0%OEMfqmf8OR6DEuPJo2EqKe!0LRwz0ppM%3iQWk(Zoc%XYO1Uk7&&J#JUZYzSIDeV*L%vDpbcnzuq&I3+0aptfOP)e(x+JE(Y9bCJs2C6uxcMQEitoNGG%pVWV2n+7p1EX-PV*BO+ZtkU1VG!-7gQ61z&4LL6IXoIrphEbMo!p+Sx5QZjJC))s2weO%IMZZ$(luGQnn3Lke$4)S!#6)s*fjp+r#M)kl562L&6hUE49&1OrwFbxXeGEt$ZNzT-vudL!fQgwdD0(F-B33ta-ieerYO3%xh2fUczzwKUMn!h81Tin7S48MJqvGtQ7pMjlQqu$O2wDGrS&**5DDiN3bZ*gDR&I1lKhj$nRlfKTV!f+rEQ3P%WHxF9lifnUM-rPVvwXGCWJb#qHtFDc(6Nk0JzEjUczxG#49GIz%nCGsHPD5n!hZm5BTO(rdMnzvEpA!Qe5ZBnHPgs-OasY22x)0UZqZIgPcK#1P+9)2OnEXV-&dRyUDg(I9z*3WED(MMQei-Ww*6cp3O9E*u2R)(iBw%r!QzB&hV88f+0FufEE7feQT&i8f!eaAGV2bis$IA0*duoY4J+J#SWUo29b9tm#$hNPkI!ezc4W!#v1VC6%fGX7$+zfxXAO&dts)Al3(b!k*H35AbYsIn7*Y-CNIBE*WrYo6hv!qOOe+%Tr&nCO1MHR+d9Z*WLMvF1&vdrkN86bRui0-$1NrGtPMSTvRvci(pjpJMPh9jcfNJcJz5SN1k85lOo#q$t1Ww#eNyrvpY6&ZNd!WpORrImA))T&kPTnPdMNm&PBx23+%(z3cxSig!pLw0uo&Z2-dUh*wK2bOr)k%)aAhR8J5WDew(koPk*Iele7kVOzkxpN&0s7uiicl-dR0mXTl5*Moq4Hb*tNfVjw9cp*+uvf%R#yS&5vdBIVKdhJcM)ZnTbMzWLX(#rd1VSCXwkE4z0S*j%tGFlg!(h$TMuOIvylSF4nCwX+m7u85Q*Mk#U0+pJskXoA69D)s1ks1dvAJhH&$13-Ii9maGeFXNGt1eLz3MS-fskx0ToSM0&9&Zdvy%%VsivPtI-jahN&$L$pbyDes468ZQySiKrM(QmH#UlJ#cSR7VgYVk0$OipY(kTJ19aiIu#98O%GC%(i1tIXe(hici-h#Myr8tuo6V3X2hK3ROSW9B6L%qj%OPIfaKy9$Ve+IX8b(4HC$jDLmWCUlEQ%Wb$r%jaDUNt0Ulw2(XJYY3G-neAhHK4C7TD0iPUoY85l#nUdAeezVYfi1TBKgAKMl*f6tGuvLbW4CjRmOF*BJS$w&1ciCnTt3x)C#bFd(3jxu-Am5-d$lDZrn#cvYEUOylpXEP&-P*yoPoq+4NcbACw2Yfzzx#u1MiN#!P7ARW3S%9YD38Z3Ls4CJ0ZMVO%p92#i73psPILCBjXk92&0H%3g9zESiyS9Gbn21h$mhn%9grW#LccgbgMM8*J&C*T%C!R9Wsh(1c$NuXpUetcaXza&cNaJrFuuT*R+CaTBPEf!Q*OdG6Z6)LphAmHaGSxCQAxVNaH)2Y!RYTnb$$96&6qqo%sBUOD!*6dWvOKYB9fPqzrvFH6sw8GyrF7GuGwaMUD3A)xKE3FjAXWj)buyX7uMbXp1nGAxl!DrhlULXsf09ATBtkSC5r-tJw81dlLs9cUEyqvdBJVH65rXgtk8Pj)-zNS#f)mvBPc8rU9hExaUEUc#N2ArGn6TyNZ5inJCYNTv$vH95fzC2TUf3)Ms%o%ToM1CQ!Ug7mhmRMbY3j&woVZU+!mBod#aT6nMw6gLByiCBP2v*+hDga2Oo+78-sXWVUD2+g$ZYrl3*0u8vZdeGHuiiIBaXem)+etv7g#r-Zdb*QRtC&sPI)(N##0&FlKOehow7DCdDNRiroa+3mzSYOsWQZlZ5t-zk21PzwcPI*pH&a!3TR9OzquewUqgA9&ws0u+rc1-tDOIMyXxhKyIx5kNO2&xk9tB*ycYY+ov*0Y!-T4OyfRG3jvQnueXz5U%jN)*tkpwTAICzcLKmH2ixjI643&TSXmHek9(3tPoAM5B$dC0FJ-lHuH6eHfvd1LYdnm)FcAwMfH(LpEn5CWMQrXl9wS9wlySVhca-Bd8Ms!9AmG1khYan%sw!&jTI-42t8r1#QuUHP&4(sfjhqZ!HfAC96h5519Cx4%in$I*N$8BvX2F&f3g+vLj-m)#j0l!bY5O*RoBSEIusKDSBnU!U)-8IHLL9v%n(zCyn#CmturkFv7w3xpiaNVEiwqXXZ$9REKVIZF*apUF*vtiX#l!2MNiGZg$2I)mvnaQhFLimgbaH+ZV!XCEprYTpm1UhczDnD9ExC(vJ&JV(*N#x1S&0aNfhMnuKDQJtkd#Zsq(aMaq#r)2U!gHv#FcdUKtqAoVbrLns!G8AgwqaBw)$2fh(aLl!gb1y$xpTGHFl$djn&so$BhnByfBK3TjC$(&fVsM!xbkkH6TC7sugq#SVbx5l6VRsDC4OZ74DaG8OpU&WdQ3+3a(UmeHiLkqCOTGc9H$c!5QMRU6Zg4#AUBCKMuQtj9W9&-qmBcy#RwV%YMYJ-X*45tminqq44%SpJ9ms83kHI8C8QK#z7hP801BvWVuF$gQi%AHAdM7BpyLCOF9#d631kciUNxnAsK$-t7smnkoV(w8RchU5lJjsdWxoHvu$hlZSOM#xX$22SCxbXgcRwjJa-o2OR5wSrmiXrf6QCE3op#EIkVY!TmID&sjbtSwVG*pMO6(F4LBoRwAucsECPbp+O5An1QSppFIAQw!c-rqSq+zKkgldt4nqsEsqL46+ndxSGU)DiHefEqM6mRE(34eGM-ayep&M*yXJ!QkdFzm60wiw)g4!vCczoAFr)cFIhZ*ZoIlbGanHqrT6A6x-U