入院病歷資料

病程記錄姓名：夏玉芳科別:中醫(yī)骨傷針推科床號(hào):12住院號(hào)：120741第頁墊江縣人民醫(yī)院病歷姓名：夏玉芳科別:中醫(yī)骨傷針推科床號(hào):12住院號(hào)：120741第頁入院病歷姓名：夏玉芳性別：女年齡：54歲職業(yè)：農(nóng)民 婚否：已民族：漢族籍貫：重慶墊江地址：墊江縣坪山文昌居委7組入院時(shí)間：2008-05-2416：30病史采集時(shí)間：2008-05-2417：30記錄時(shí)間：2008-05-2418：30病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠聯(lián)系電話史主訴：扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)?，F(xiàn)病史：入院前1小時(shí)，患者因下樓梯時(shí)，不慎將腰部扭傷，立即出現(xiàn)腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動(dòng)明顯受限?；颊呒覍賹⑵浞鲇谝慌孕菹?，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)面色發(fā)青，精神萎靡，未出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩(wěn)，腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療?；疾∫詠砭裥菹⑶芳?，飲食一般，二便未見異常。既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；否認(rèn)重大外傷手術(shù)史；否認(rèn)出血史；否認(rèn)輸血及血液制品使用史；否認(rèn)毒物接觸史；預(yù)防接種不詳。五官、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神等系統(tǒng)回顧，均無重要病史。個(gè)人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過外地久居，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，愛人及子女身體健康。月經(jīng)史：初次月經(jīng)14歲，周期28—30天，經(jīng)期4—5天，紅色暗紅量多。51歲絕經(jīng)。已婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤(rùn)，無水腫，無黃染，無皮疹、出血點(diǎn)及潰瘍，未見瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱及五官：頭顱：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側(cè)對(duì)稱，眼瞼不下垂，無水腫。眼球活動(dòng)自如，瞼結(jié)膜無充血。角膜透明，無白斑，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏，直接、間接對(duì)光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓無畸形、結(jié)節(jié)，聽力可，外耳道無溢膿，乳突區(qū)無壓痛。鼻：鼻外觀無畸形，鼻腔無異常分泌物，通氣可，呼出氣味無異常，副鼻竇無壓痛?？冢汉舫鰵馕稛o變化，唇色紅潤(rùn)，無皰疹，牙齦無溢血、溢膿，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無震顫?？谇徽衬o潰爛。咽喉部充血，扁桃體無腫大、潰爛。頸部：頸部活動(dòng)自如，無頸強(qiáng)直、頸靜脈怒張及異常搏動(dòng)，無腫塊，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及震顫，醫(yī)患溝通記錄2008年5月24日今日上午在醫(yī)生辦公室就患者的病情及治療情況等一一向患者及患者家屬講明：1．我科是專業(yè)中醫(yī)骨傷針推科室，科室主任是：王奇主治醫(yī)師，科室護(hù)士：任曉娟護(hù)師，主管醫(yī)生：王奇醫(yī)師，主管護(hù)士：任曉娟護(hù)師。2．根據(jù)目前掌握證據(jù)，您現(xiàn)在患有：西醫(yī)診斷：急性腰扭傷；中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀氣滯）。3．患者因“扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)”入院?，F(xiàn)脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。4．本病治療計(jì)劃：完善相關(guān)輔助檢查，抗炎對(duì)癥，局部藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，推拿，高頻，中醫(yī)溫通經(jīng)脈，活血止痛，方用獨(dú)活寄生湯加減。5．治療過程中我們將盡心盡力治療，以期待您早日康復(fù)出院。希望患者及其家屬理解并配合我們的治療。以上情況已向病人及其家屬講明，若病人及家屬對(duì)病情已有所了解，并愿意配合我們的診治，請(qǐng)簽字。家屬意見及簽字：看清楚了，聽清楚了，同意上述診斷及治療意見。簽名：關(guān)系：簽字時(shí)間：病人本人意見及簽字：看清楚了，聽清楚了，同意上述診斷及治療意見。簽名：簽字時(shí)間： 談話醫(yī)生：2008年5月25日王奇主治醫(yī)師查房記錄患者夏玉芳，女，54歲，因“扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)”于2008年5月24日入院。檢查：神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)不大。兩肺清晰，肝.脾.腎未見異常。腹軟?，F(xiàn)脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。王奇主治醫(yī)師查房后提出：目前診斷明確，治療給予對(duì)癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，高頻等治療。觀察。已執(zhí)行。王奇2008年5月26日病員訴：腰部疼痛沒有較大改變。查體：全腹軟，二便未見異常。生命體征平穩(wěn)，腰肌緊張，腰4，5椎旁右側(cè)0.5cm處壓痛（+）叩擊痛（+）治療給予抗炎，對(duì)癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。王奇2008年5月27日病員未訴特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，肝脾未捫及?，F(xiàn)給予藥物離子導(dǎo)入，一次性針灸，推拿，高頻等抗炎對(duì)癥治療。加用獨(dú)活寄生湯(獨(dú)活6g防風(fēng)6g川芎6g牛膝6g秦艽12g當(dāng)歸12g茯苓12g熟地15g白芍10g細(xì)辛5g桃仁12g肉桂面（沖）2g紅花10g赤勺12g甘草6g)以上諸藥水煎服，取汁450ml，日3次。王奇2008年5月28日患者訴腰部疼痛有所好轉(zhuǎn)。精神食欲尚可，二便未見異常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，無壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續(xù)給予抗炎，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。王奇2008年5月30日患者訴病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腰部疼痛明顯減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，無壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續(xù)治療。觀察。王奇2008年6月2日今日患者精神佳，食欲可。未訴特殊。繼續(xù)給予抗炎，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，針灸，腰椎牽引，高頻等治療。觀察。王奇2008年6月5日病員訴：腰部疼痛基本消失。查體：全腹軟，二便未見異常，腰4，5椎旁左側(cè)0.5cm處壓痛（—）叩擊痛（—）右直腿抬高試驗(yàn)（—）。治療給予抗炎，對(duì)癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。王奇2008年6月7日今日患者精神佳，食欲可，二便未見異常。未訴不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，無壓痛.反跳痛及肌緊張。于今日出院。出院醫(yī)囑：1：臥硬板床休息2：避免負(fù)重3：禁止劇烈運(yùn)動(dòng)4：門診隨訪。王奇出院記錄姓名：夏玉芳性別：女年齡：54婚否：已婚民族：漢職業(yè)：農(nóng)民籍貫：渝墊詳細(xì)地址：墊江縣坪山文昌居委7組入院時(shí)間：2008年5月24日16：30出院時(shí)間：2008年6月7日11：00入院診斷：急性腰扭傷出院診斷：急性腰扭傷主要病史.體征及檢查結(jié)果：患者因“扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)”于2008年5月24日以“急性腰扭傷”收入我科。入院查體：T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg神清，精神萎靡，急性病容，頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝.脾.腎未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。專科情況：脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝