腎性貧血絡病的中醫(yī)辨治

腎性貧血絡病的中醫(yī)辨治

腎性貧血是指由多種因素引起的腎紅細胞生成素（epo）缺乏或慢性腎衰竭患者血液中毒性物質(zhì)干擾紅細胞生成和代謝引起的貧血。目前已認識到貧血與慢性腎功能不全(CRF)的許多臨床癥狀有關,嚴重貧血亦可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭,是影響腎衰竭患者生活質(zhì)量及預后的重要因素。因此,提高腎性貧血治療水平,對腎衰竭患者至關重要。腎性貧血屬中醫(yī)學“虛勞”“腎勞”“血勞”等范疇,多數(shù)學者將其病因病機概括為正虛邪實。吳金玉認為腎性貧血基本病機為脾腎虧虛,濕濁瘀血壅阻;王安娜等總結本病屬于正虛邪實。正虛指臟腑氣血陰陽虛損,尤以脾腎虛損為甚,邪實是指濁毒、瘀血、痰濁,亦可伴水停為患,時有兼夾外邪,正虛與諸邪互結,最終導致虛、濕、瘀、毒膠結,錯綜復雜之局面,而脾腎衰敗夾濁瘀則貫穿于慢性腎衰竭的始終;葉傳蕙指出脾腎虛衰,濕濁羈留,壅滯三焦,痰瘀內(nèi)結,氣機運行失常致臟腑氣血陰陽俱衰是本病病機,其病位在脾腎兩臟,筆者認為該病常表現(xiàn)為本虛標實,虛實夾雜,以脾腎虧虛,絡脈不榮為本,毒邪瘀阻,絡脈不通為標。1從脾和腎兩個內(nèi)臟了解腎性貧血1.1見血之源,化則血脾胃為水谷之海,氣血生化之源。《靈樞·決氣》指出:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”《張氏醫(yī)通·諸血門》所謂:“血之與氣,異名同類,雖有陰陽清濁之分,總由水谷精微所化。”脾為谷氣之本,其所運化的水谷精微,為生化血液的原料。《靈樞·邪客》說:“營氣者,沁其津液,注之于脈,化以為血,以營四末,內(nèi)注五臟六腑。”指出生血之源在脾,因此脾氣虛弱則血液生化乏源。腎藏精,主骨生髓,為元氣之根,是臟腑功能活動的動力源泉,而脾胃所化生的水谷精微能轉化為血,又需腎陽氣化作用將谷精變化為精髓,從而化生為血液,故其生化之本在腎。腎虛則腎中精氣虧乏,腎虧髓空,不能將陰精生化為血,致腎臟產(chǎn)生的紅細胞生成素減少、骨髓造血機能低下等生化血液的功能衰退或障礙。1.2濁毒致病,利損絡脈氣血津液是流通于人體的基礎物質(zhì),三者皆來源于脾胃運化的水谷精微,且相互滲透、充養(yǎng),互生互化,相互為用,在病理上也互相影響,共同構成濁邪的病理基礎。脾主運化水濕,腎為主水之臟,水液能在體內(nèi)正常運行,有賴于腎陽氣化,脾胃健運,因此脾胃納運功能減退,腎系元氣虛衰,會導致脈絡氣血津液流通不暢,人體代謝產(chǎn)生的病理產(chǎn)物排出障礙,如促炎癥代謝產(chǎn)物、腸道內(nèi)的毒素潴留等。同時中醫(yī)學認為“濁”為害清之邪氣,為陰邪,為氣血津液停滯所化,包括濁氣、瘀血和痰飲水濕等。然而“毒”之形成,與“濁”有密切的關系,《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊結不解之謂。”指出濁邪為毒邪之源,毒邪為濁邪之漸。若濁邪積聚,日久不解,濁陰不降,水濕痰瘀等陰邪蘊積體內(nèi)過多,纏綿阻滯,又可作為病因再次侵害人體。絡脈纖細,分支多,分布廣,血氣在絡脈中運行不息。由于絡脈具有參與營血的生成與輸送,滲灌氣血,貫通營衛(wèi),溝通表里經(jīng)脈的作用,承載著機體的行血氣、排濁毒的代謝功能,因此,濁毒致病易損脈絡,當濁毒傷及絡脈導致絡病時,表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。濁毒一旦形成,病邪膠著,氣血津液為之敗壞,臟腑絡脈氣血為之耗劫,臟腑組織形成不可逆損傷,疾病纏綿,形成頑證痼疾,進而敗壞形體。因此,濁毒是多種原因導致臟腑功能失調(diào)、氣血津液運行失常的病理產(chǎn)物,又是造成機體組織器官嚴重損害的致病因素,是體內(nèi)排毒系統(tǒng)功能發(fā)生障礙的標志。2保持人體環(huán)境穩(wěn)定絡脈作為從經(jīng)脈支橫別出、逐層細分、遍布全身的網(wǎng)絡系統(tǒng),把經(jīng)脈通道中縱性運行的氣血橫向彌散滲灌到臟腑組織,是維持人體生命活動和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡結構。腎性貧血的“絡病”病機特點在于腎絡失榮、腎絡損傷、腎絡瘀阻。2.1慢性腎傷傷《臨證指南醫(yī)案》強調(diào):“經(jīng)主氣,絡主血。”“初為氣結在經(jīng),久則血傷入絡。”慢性腎臟病(CKD)久病入絡,脾腎虧虛,氣血生成減少,血虛難復,血液生化不足,絡失濡養(yǎng)溫運,以致絡道澀滯,腎絡損傷。例如,腹透患者因蛋白質(zhì)能量攝入不足而致營養(yǎng)不良,使紅細胞生成所需的營養(yǎng)物質(zhì)欠缺。2.2局部血運障礙血液的運行有賴于脈絡的約束輸布,腎絡作為腎中最小而又最廣泛的組成部分,若腎絡之血管痙攣、狹窄、增生、破損,都可影響血運,血氣受阻,血難循絡而行,血溢絡外,更加重了絡脈阻滯的狀態(tài),以致腎絡破壞,局部血運障礙,則尿血、血崩。例如,尿毒癥時體內(nèi)毒素積聚引起毛細血管脆性增加、血小板功能障礙,容易導致出血而加重貧血。2.3血不生,百病叢生濁毒阻滯絡中,氣血不行,絡血不能正常滲灌,血絡不通,氣血津液流行障礙,瘀血與邪氣凝結脈絡,纏綿不去,從而新血不生,百病叢生。例如,腎衰時體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積,影響了紅細胞的代謝和正常形態(tài),導致紅細胞的破壞加速而致貧血。3紅細胞生產(chǎn)刺激因子西醫(yī)對腎性貧血的治療主要是補充紅細胞生成素(EPO)、補鐵等。鐵劑的補充是必需的,因為鐵缺乏主要出現(xiàn)在使用紅細胞生產(chǎn)刺激因子(ESA)治療腎性貧血期間。每升高10g·L-1血紅蛋白大約需要150mg鐵,在成年血液透析(HD)患者中,每年失血4L,相當于2g鐵,同時靜脈補鐵要優(yōu)于口服補鐵,然而給予鐵劑治療后造成的鐵過量、促發(fā)感染等不良反應已經(jīng)引起了關注。此外,中醫(yī)學對本病的治療有著獨特的優(yōu)勢,茲就主要治法總結如下。3.1補陰補陽、通利經(jīng)方腎性貧血之治療,需以補脾益腎為治療根本。血虛機理不同,治法亦不同。脾虛氣弱則生血之源不足,法當健脾益氣、補氣生血;腎系陰陽虧損則血之生化衰退,可用補陰補陽之品,以期恢復生化之常。補虛意在扶正,重視補虛,以補為通。但補虛藥必須輔以通絡藥,則可補而不滯,直達經(jīng)絡,若只補而不通則留積為患。臨床上健脾益氣藥用黨參、黃芪、炒白術等;溫補腎陽常用淫羊藿、巴戟天、菟絲子等溫而不燥之藥;滋補腎陰常用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、女貞子、墨旱蓮等滋而不膩之藥。3.2緩坡厚層序格架,滌胃法濁毒作為病理產(chǎn)物及致病因素,水濕痰瘀等陰邪內(nèi)存也是血虛證發(fā)生、發(fā)展的重要因素,故當加以清利,以消其害。尿毒癥期患者腸道屏障作用減弱,使潴留于腸道內(nèi)的毒素、各種病理代謝產(chǎn)物吸收增加。蕩滌腸胃,使?jié)岫九懦鲶w外,有利于緩解尿毒癥癥狀,同時排毒保腎。葉傳蕙認為本病的關鍵還在通腑瀉濁,給病邪以去路,故方中除加用肉蓯蓉20g,生何首烏30g補腎潤腸通便外,并以大黃12~15g通腑瀉濁,活血通絡,祛瘀生新,且輔以雞內(nèi)金研末沖服,降尿素氮療效尤佳。3.3腎性貧血,理血氣陰血《張氏醫(yī)通》云:“蓋氣與血,兩相維附,氣不得血,則散而無統(tǒng),血不得氣,則凝而不留?！毖獮闅庵?氣為血之帥,氣能生血,血能載氣,氣血互生。若氣血同病,化源匱乏,氣不生血而致“氣”“血”兩方面的虧損,若病延日久,可由虛致瘀,血行不利,所以腎性貧血的治療應氣血并重,補氣養(yǎng)血,理氣通絡。在辨證施治的基礎上,加入西洋參、黃芪、當歸、黨參、生地黃之屬。3.4瘀血不去,新血不生絡脈是經(jīng)脈氣血調(diào)節(jié)與營養(yǎng)作用的場所,也是毒邪傳變之通道,化瘀通絡可以使氣血調(diào)和,經(jīng)脈暢通,利于毒邪排出。瘀血阻滯又常兼見血虛,因瘀血不去則新血不生,新血不生則血虛自見,病延日久,即可形成血虛兼見血瘀。正虛當補,邪實宜攻。此證若只補虛而不祛瘀,則瘀血不去;若只祛瘀而不扶正,則正氣不支?！堆C論》云:“瘀血不去,則新血斷無生理?！彼员仨毤皶r祛除瘀血,才能使新血迅速生長。然而養(yǎng)血扶正不可一味滋補,重用熟地黃、阿膠、紫河車等滋膩礙胃之品,反不利于生血,可加入少許理氣和胃之品,如陳皮、佛手、香櫞皮等。3.5見養(yǎng)血氣陰之方血肉有情之品特指動物類中藥中具有補益強壯作用的部分,此類藥材主要來源于人和動物的某一組織器官或動物整體,是相對于植物類補益藥物且與血、肉相關而名之。因其補虛養(yǎng)生之效獨特而在中醫(yī)防治疾病的實踐中倍受重視。腎臟疾病后期,正氣不足,機體氣血津液和經(jīng)絡臟腑等生理功能減弱,免疫力低下,表現(xiàn)出虛弱、不足、衰退。從陰陽學說來講,表現(xiàn)為機能不足或物質(zhì)虧耗以及陰陽互損的虛憊狀態(tài),用血肉有情之品如鹿角膠、紫河車、龜板膠、冬蟲夏草等扶助正氣,增強體質(zhì),提高機體抗病能力,可起到藥物補益及食物營養(yǎng)的作用。本品若配伍補血藥,可精血同補;配伍活血化瘀藥,可消補兼施。3.6采用本品種—蟲蟻搜剔《臨證指南醫(yī)案》有言:“百日久恙,血絡必傷”“經(jīng)年宿病,病必在絡