閻慧敏辨治小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)

閻慧敏辨治小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)

李慧敏教授從事中醫(yī)臨床和教育工作近40年。他接受了劉云園先生的臨床經(jīng)驗(yàn)。閆教授在臨診中強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同患兒的體質(zhì)特點(diǎn)辨證施治,尤其擅治小兒肺系疾病及脾胃病等。筆者將閆教授治療小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1重視麻黃、桑菊飲,使用熱對(duì)于外感咳嗽,閆教授強(qiáng)調(diào)首先要辨清寒熱。肺為嬌臟,小兒外感咳嗽,常因調(diào)理不當(dāng),外邪從口鼻皮毛入內(nèi),肺首當(dāng)其沖。而小兒病初,易受寒邪侵襲,形寒飲冷皆可傷肺,外感風(fēng)寒之證相對(duì)多見(jiàn)。臨診時(shí)患兒多因已服大量清熱解表、解毒等寒涼之品,損傷稚陰稚陽(yáng),阻遏氣機(jī),傷及衛(wèi)陽(yáng)之氣,甚或加重痰飲,延長(zhǎng)病程。故閆教授強(qiáng)調(diào),在表邪留戀、肺失宣降階段,尤應(yīng)重視風(fēng)寒之證,切忌一味使用寒涼之品清瀉肺熱。閆教授特別重視觀察患兒舌脈的變化,對(duì)證用藥。如見(jiàn)小兒咯痰色白黏或稀,口唇色淡,舌尖紅、苔薄白,指紋浮紅,或兼見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、無(wú)汗、口不渴,脈浮緊之癥,認(rèn)為屬風(fēng)寒咳喘,宜疏風(fēng)散寒、宣肺止咳,方用杏蘇散加減,酌情選用杏仁、荊芥、紫蘇葉、桔梗、前胡等散寒之品;伴喘息者可酌加麻黃、射干等宣肺止喘;對(duì)于外感寒邪較重患兒多囑用生姜與藥同煎,溫肺散寒、化痰止咳。若見(jiàn)發(fā)熱惡寒,汗出口渴,苔薄黃,脈浮數(shù),為風(fēng)熱咳喘之證,多以桑菊飲加減,選用薄荷、牛蒡子、蟬蛻、桑葉、菊花、金銀花、連翹、鮮蘆根等,疏散風(fēng)熱、清肺化痰;若小兒在咳喘初起癥見(jiàn)喘憋氣促、咯痰不利、高熱大汗、咽干口渴,舌紅苔黃,脈數(shù)有力等,加用生石膏、黃芩、魚(yú)腥草等清瀉肺熱。而對(duì)于寒熱并存的患兒,閆教授認(rèn)為要分清主次,酌情加減,寒溫并用。2外邪束肺、肺氣上逆《證治準(zhǔn)繩》曰:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨氣而順矣。”閆教授在治療小兒咳喘中擅于調(diào)暢氣機(jī),宣降藥物相伍,隨癥加減,升中有降,降中有升,調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī),使肺之宣發(fā)肅降功能恢復(fù)正常,而止咳喘。外邪束肺、肺氣失宣之咳嗽,宜予如前述之辛溫或辛涼宣肺之法。而對(duì)于肺氣郁結(jié),痰濁不降,痰阻氣道,肺氣上逆,失于肅降之咳喘,則應(yīng)予降氣化痰方法?；純喊Y見(jiàn)咳嗽、痰多、痰色黃,甚或咳喘氣急者,為痰熱蘊(yùn)肺,予蘇子降氣湯,酌加紫蘇子、厚樸、姜半夏、前胡、白前降逆化痰;痰飲中阻、痰聲較重、痰濕壅肺者,酌加茯苓、橘紅等理氣、燥濕、化飲,加萊菔子、瓜蔞降氣化痰,加葶藶子豁痰泄肺;如伴有咳喘較重,或伴呃逆、嘔吐等癥,可用赭石、地龍重鎮(zhèn)降逆、清肺定喘。3痰飲注意事項(xiàng)小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,其生理特點(diǎn)決定了在治療中不可用過(guò)于苦寒、大辛大熱、戕伐太過(guò)之品,針對(duì)反復(fù)咳喘、素體虛弱易感的患兒,更應(yīng)避免過(guò)用苦寒之品,以免傷及肺陰。且小兒“脾常不足”,咳喘的發(fā)生多與脾胃運(yùn)化失常有關(guān)。“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,濕濁困脾或脾虛濕困,脾失健運(yùn),肺失宣降,水濕停聚而成痰飲咳喘。故閆教授認(rèn)為治療痰飲咳喘時(shí),在清肺化痰的同時(shí)應(yīng)注重健脾,培土生金。閆教授指出,健脾以運(yùn)脾為主,因痰濕之邪仍在,不能一味補(bǔ)脾,以防脾胃氣機(jī)壅滯。如患兒癥見(jiàn)咳嗽、有痰、痰色白而清稀,氣短乏力,多汗,食納欠佳,腹脹,便干或溏,舌質(zhì)淡紅或邊有齒痕、苔白,脈濡細(xì)等,用太子參、茯苓、白術(shù)等溫中健脾,更可加用干姜溫化寒痰、利濕化飲;納差、苔白厚膩者,可佐以化橘紅消食化痰,佐以焦山楂、雞內(nèi)金等消食健脾之品,以使補(bǔ)而不滯;便溏可佐以陳皮、半夏、山藥等以助脾陽(yáng)、溫化痰飲;腹脹便干可佐瓜蔞、厚樸行氣除脹、祛痰消痞。此外,“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”,除溫脾消痰外,對(duì)于久咳脾腎兩虛、攝納無(wú)權(quán)的患兒,佐以少許肉桂,以溫腎納氣止咳,可事半功倍。4散肺降氣之藥閆教授認(rèn)為,反復(fù)咳喘病機(jī)較為復(fù)雜,多寒熱互見(jiàn)、虛實(shí)夾雜,其根本在于肺、脾、腎三臟氣機(jī)失調(diào),治療原則為“急則治標(biāo)、緩則治本”或“標(biāo)本兼治”,即肺實(shí)則散。急性咳喘多以宣肺散寒、化痰平喘為主,佐以扶正之法,宜用青黛、銀杏、紫蘇子、蘇梗、白前、前胡、葶藶子、萊菔子等散肺降氣之藥;而咳嗽日久,遷延難愈,或反復(fù)發(fā)作、痰少氣逆、嗆咳氣短、肺氣浮散、腎不納氣者,應(yīng)以益肺化痰、溫補(bǔ)脾腎逐漸改善氣道高反應(yīng)性,緩解癥狀。閆教授強(qiáng)調(diào),發(fā)散藥須防耗散肺氣,損傷津液,而收斂藥須防閉門留寇。在臨床應(yīng)用中,患兒雖咳喘較急,但兼見(jiàn)氣短神疲等氣虛之癥,可于宣散之劑中寓以收斂之藥,使其宣散不至太過(guò)。如用麻黃、桂枝、生姜等辛溫發(fā)汗、散寒化飲、止咳平喘時(shí),配以黃芪、白果等補(bǔ)斂肺氣,五味子斂氣養(yǎng)血,以防溫燥辛散太過(guò)而耗氣傷津?；純喝粢?jiàn)咽紅干癢、手足心熱、盜汗、舌紅脈細(xì)數(shù)、干咳聲啞等肺腎陰不足之癥,則以斂為主,于收斂之劑中佐以宣散之品,使斂不滯邪,并酌加麥冬、沙參、浙貝母之類滋陰斂肺,加地骨皮瀉肺中深伏之火,對(duì)于陰虛有熱者尤宜。干咳頻繁的患兒,可加適量僵蠶、鉤藤以鎮(zhèn)驚止咳。5血?dú)怵鰷缶貌”仞?《血證論·瘀血》曰“瘀血乘肺,咳逆喘促”“血積既久,亦能化為痰飲”,痰瘀二者往往交互為患,互為因果。小兒咳喘反復(fù)發(fā)作,肺氣損耗,無(wú)力運(yùn)血,血運(yùn)不暢,或肺陰虧損致血虛脈滯,而血脈瘀阻又可加重肺氣失宣,故久咳、夜間較重的患兒可見(jiàn)面色青黃、舌質(zhì)暗紫、苔白、脈弦細(xì)等瘀滯之象。對(duì)于此類患兒,閆教授適當(dāng)佐以活血化瘀藥緩解咳喘癥狀,在宣降肺氣之藥中適當(dāng)配合桃仁、丹參等活血化瘀之品,通過(guò)益氣活血、化痰通絡(luò),痰瘀并治,調(diào)暢氣機(jī),則可取得較好的療效。6降氣濕、痰瘀并治感冒例1.患兒,女,6歲5個(gè)月,2013年5月19日初診。受寒后咳嗽1周,流涕先色白、清稀后轉(zhuǎn)為色黃、黏稠,陣咳,痰不多,發(fā)熱3天,體溫38~39℃,納欠佳,時(shí)惡心欲嘔,小便色黃,大便略溏,每日1行。雙肺呼吸音粗,未聞啰音。舌尖紅、苔白厚,脈浮數(shù)。曾自服阿奇霉素效果不明顯。中醫(yī)診斷:外感咳嗽,屬外邪入里化熱、寒熱夾雜之證。治以溫肺散寒、化痰止咳,方藥組成:麻黃3g,荊芥穗9g,紫蘇葉10g,青黛3g,柴胡10g,生石膏15g,金銀花10g,連翹6g,黃芩10g,青蒿10g,竹茹6g,車前子10g,鮮蘆根30g。加生姜3片同煮,每日1劑?？诜?劑后,患兒體溫降至正常,繼服2劑后復(fù)診,咳嗽、流涕減輕,仍有痰,去石膏、麻黃、紫蘇葉、荊芥穗、青蒿,加天竺黃10g、化橘紅6g、茯苓10g,化痰止咳、健脾燥濕。繼服7劑,咯痰減輕,食欲增加,大便好轉(zhuǎn)。例2.患兒,男,10歲4個(gè)月,2013年2月19日初診。素有咳喘,反復(fù)不愈,2周前受涼后咳嗽加重,自服抗生素和止咳藥效不顯。就診時(shí)陣咳、喉中有痰、色黃黏稠,時(shí)有痰多氣逆而喘,偶有咳后嘔吐,無(wú)發(fā)熱,納食欠佳,易腹脹,大便偏干,隔日1行,睡眠不安。咽充血,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音。舌質(zhì)紅、苔黃厚,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:咳喘,屬外邪入里化熱,煉液成痰,壅遏于肺,寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。治以降氣平喘、祛痰化瘀,方藥組成:生赭石15g,地龍10g,炙麻黃4g,炙百部10g,青黛3g,白果10g,白前10g,前胡10g,瓜蔞15g,紫蘇子6g,干姜3g,鉤藤10g,葶藶子6g,萊菔子10g。7劑,水煎服,每日1劑。服藥1周后復(fù)診,患兒咳喘癥狀明顯緩解,痰量減少,時(shí)有惡心呃逆,未再嘔吐,苔黃厚,去葶藶子,加竹茹6g,清熱化痰、降逆除煩;因患兒咳喘反復(fù)發(fā)作,佐以赤芍10g活血通絡(luò),痰瘀并治;加