阻礙全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素

阻礙全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)于嚴(yán)峻的骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)來(lái)講，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)是一種療效確信、成效優(yōu)良的醫(yī)治方法。TKA手術(shù)目的是減緩膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能°TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是骨科醫(yī)師和患者超級(jí)關(guān)切的問(wèn)題之一。阻礙TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素很多，本文通過(guò)回憶大量的相關(guān)文獻(xiàn)，從術(shù)前因素、手術(shù)技術(shù)因素、術(shù)后理療及假體設(shè)計(jì)等方面，對(duì)阻礙TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素進(jìn)行了分析總結(jié)。1術(shù)前因素術(shù)前活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)術(shù)前活動(dòng)度是阻礙TKA術(shù)后活動(dòng)度一個(gè)重要因素。一樣以為，術(shù)前有良好屈曲度的膝關(guān)節(jié)，其術(shù)后屈曲度也將大于那些術(shù)前屈曲度差的膝關(guān)節(jié)。術(shù)前屈曲度越小，其股四頭肌就會(huì)越僵硬，對(duì)術(shù)后屈曲度的阻礙也就越大。Lizaur等［1］對(duì)74例(83膝)保留后交叉韌帶(PCL)TKA術(shù)后患者隨訪個(gè)月后發(fā)覺(jué)，術(shù)前屈曲度小于90°的膝的術(shù)后屈曲度為88°，而術(shù)前屈曲度大于90°的膝的術(shù)后屈曲度為103°。Gatha等人觀看了135例患者的年齡、性別、術(shù)前和術(shù)后活動(dòng)度、術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分及術(shù)前術(shù)后髕骨的厚度和高度，結(jié)果以為只有術(shù)前屈曲度能夠預(yù)示術(shù)后屈曲度［2］。可是也有相反的報(bào)導(dǎo)，Anouchi等［3］將257例TKA患者按其術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度分為3組：屈曲度<90。組，屈曲度91°?105°組和屈曲度>105。組，隨訪至少12個(gè)月。結(jié)果發(fā)覺(jué)，三組的平均術(shù)后屈曲度沒(méi)有明顯的不同，而且3組的術(shù)后屈曲度都趨向于一個(gè)中間值(107°±10°)。不同膝關(guān)節(jié)疾病的阻礙Schurman等［4］用Insall一Burstein后穩(wěn)固型假體行164例TKA手術(shù)，對(duì)阻礙膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度的因素評(píng)估發(fā)覺(jué)，關(guān)于術(shù)前屈曲度大于78°的膝，診斷為RA、感染性關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死的膝的術(shù)后屈曲度平均為100°，而診斷為OA、創(chuàng)傷或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的膝的術(shù)后屈曲度平均為120°；關(guān)于術(shù)前屈曲度大于109°的膝，OA、創(chuàng)傷或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)后屈曲度平均減少2°，而RA、感染性關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死患者的術(shù)后屈曲度平均減少15°。因此以為，若是術(shù)前屈曲度不是過(guò)小，那么OA患者的術(shù)后屈曲度一樣要大于RA患者的術(shù)后屈曲度。膝關(guān)節(jié)畸形Kawamura和Bourne［5］用GenesisII型假體對(duì)73膝行TKA手術(shù)并隨訪2年后發(fā)覺(jué)術(shù)前膝內(nèi)外翻角度可阻礙其術(shù)后屈曲度?？墒怯袌?bào)導(dǎo)稱(chēng)用Insall-Burstein后穩(wěn)固假體行164例TKA手術(shù)，術(shù)前膝內(nèi)外翻畸形對(duì)術(shù)后屈曲度沒(méi)有阻礙［4］。肥胖一樣以為肥胖是阻礙TKA術(shù)后屈曲度的不利因素°Shoji等［6］研究了192例TKA術(shù)后患者，按術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度將其分為3組。結(jié)果發(fā)覺(jué)，在術(shù)后屈曲度大于120°組中，僅有7%的患者是肥胖者；而在100°?120°組中，肥胖患者占到28%；在小于100°組中，那么有78%的患者是肥胖的。Schurman和Rojier［7］對(duì)358例TKA術(shù)后患者研究后以為，體重對(duì)術(shù)后屈曲度沒(méi)有阻礙；而體重指數(shù)和身高對(duì)術(shù)后屈曲度有阻礙：體重指數(shù)大那么術(shù)后屈曲度就小，身高較高那么術(shù)后屈曲度就較大。膝關(guān)節(jié)手術(shù)史一項(xiàng)研究將42例有脛骨高位截骨史的TKA術(shù)后患者與41例無(wú)手術(shù)史的TKA術(shù)后患者進(jìn)行了比較［8］。通過(guò)2?4年隨訪后發(fā)覺(jué)，有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為101°，與術(shù)前屈曲度相較沒(méi)行轉(zhuǎn)變；無(wú)手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為115°，比術(shù)前的97°明顯增大，也明顯大于有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度。但是Meding等［9］報(bào)告，雙膝同時(shí)置換的患者，其有脛骨高位截骨史的膝關(guān)節(jié)與無(wú)手術(shù)史的對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)相較，術(shù)后屈曲度無(wú)明顯不同。Harvey等［10］對(duì)516例TKA術(shù)后患者研究后以為，OA患者有無(wú)脛骨高位截骨史其TKA術(shù)后屈曲度無(wú)不同，而關(guān)于RA患者，有滑膜切除史的比無(wú)手術(shù)史的患者的術(shù)后屈曲度小。2術(shù)中手術(shù)技術(shù)因素伸屈間隙TKA術(shù)中截骨后形成一個(gè)矩形的屈曲間隙是超級(jí)重要的°Laskin［11］對(duì)兩種不同屈曲間隙進(jìn)行了研究。其中一組膝的股骨后髁截骨厚度相等，截骨后形成一個(gè)斜方形屈曲間隙；另一組股骨后髁平均外旋3°截骨，形成一個(gè)矩形屈曲間隙。兩組都用Genesis保留后交叉韌帶型假體。斜方形間隙組（92膝）的術(shù)前屈曲度為120°，術(shù)后降到了100°;矩形間隙組（96膝）的術(shù)前屈曲度為115°，術(shù)后屈曲度為113°，明顯高于斜方形間隙組。有研究報(bào)導(dǎo)，伸直間隙過(guò)緊常致使術(shù)后屈曲攣縮；屈曲間隙過(guò)緊可限制屈膝時(shí)股骨后滾及術(shù)后屈曲度；關(guān)于保留后交叉韌帶的TKA，屈曲間隙過(guò)松可致使屈膝時(shí)股骨反常前移，進(jìn)而減小負(fù)重屈曲度［12］。軟組織平穩(wěn)后交叉韌帶(PCL)是膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)變緊張的結(jié)構(gòu)之一。關(guān)于保留PCL的TKA,平穩(wěn)PCL對(duì)術(shù)后屈曲度有重要阻礙°PCL過(guò)緊可致使屈曲間隙過(guò)緊，進(jìn)而使術(shù)后屈曲度減小。Ritter等［13］報(bào)告在PCL脛骨附著點(diǎn)松解平穩(wěn)過(guò)度緊張的PCL后，TKA術(shù)后屈曲度達(dá)到114°,而對(duì)照組的術(shù)后屈曲度為107°?？墒荘CL過(guò)于松弛可使負(fù)重屈膝時(shí)股骨反常前移，使膝關(guān)節(jié)屈曲度較小［12］。研究說(shuō)明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮大于15°?20。時(shí)，PCL常常是此畸形的一部份，為達(dá)到術(shù)后膝關(guān)節(jié)完全伸直應(yīng)該去除PCL。研究說(shuō)明，PCL替代型假體可提供更大的術(shù)后屈曲度［14］。膝內(nèi)外側(cè)副韌帶平穩(wěn)對(duì)TKA術(shù)后屈曲度也有阻礙。Matsuda等［15］在對(duì)TKA術(shù)后膝內(nèi)外翻穩(wěn)固性對(duì)術(shù)后屈曲度阻礙的研究中發(fā)覺(jué)，TKA術(shù)后內(nèi)外翻穩(wěn)固的膝關(guān)節(jié)(內(nèi)外翻活動(dòng)度小于2°)的屈曲度由術(shù)前的。增加到術(shù)后的。，而術(shù)后內(nèi)外翻不穩(wěn)固的膝關(guān)節(jié)的屈曲度由術(shù)前的°減小到術(shù)后的°。股骨、脛骨后骨贅股骨、脛骨后方突起的骨贅應(yīng)該被去除掉。若是不去除這些骨贅，那么膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可引發(fā)關(guān)節(jié)后方撞擊而妨礙關(guān)節(jié)屈曲。在伸膝時(shí)，這些骨贅還可能引發(fā)后關(guān)節(jié)囊緊張而使關(guān)節(jié)不能完全伸直。研究說(shuō)明，去除股骨、脛骨后方骨贅后，膝關(guān)節(jié)伸直間隙內(nèi)外側(cè)均增加mm，屈曲間隙內(nèi)外側(cè)別離增加2mm和mm，并說(shuō)明去除骨贅后不需要再額外考慮間隙平穩(wěn)問(wèn)題［16］。Goldstein等［17］在運(yùn)算機(jī)模擬下研究了股骨后方骨贅對(duì)TKA術(shù)后屈曲度的阻礙，結(jié)果說(shuō)明，股骨后方骨贅半徑小于mm時(shí)，膝關(guān)節(jié)可屈曲至120°，若是骨贅半徑大于mm，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)僅僅能夠屈曲至105°。關(guān)節(jié)線研究說(shuō)明，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)線的升高可阻礙膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲度。Shoji等［6］對(duì)231例TKA術(shù)后患者研究后發(fā)覺(jué)，若是術(shù)后關(guān)節(jié)線升高在10mm以下，那么32%的膝關(guān)節(jié)的屈曲度可超過(guò)120°；若是術(shù)后關(guān)節(jié)線的升精湛過(guò)10mm，那么只有7%的膝關(guān)節(jié)屈曲度可超過(guò)120°。關(guān)節(jié)填塞(stuffingofajoint或over-replacement)若是關(guān)節(jié)的伸屈間隙或髕股關(guān)節(jié)間隙相對(duì)小于植入假體的大小，那么就會(huì)顯現(xiàn)關(guān)節(jié)填塞。關(guān)節(jié)填塞可使關(guān)節(jié)的伸直和屈曲都受限。髕股關(guān)節(jié)填塞股骨前部截骨不充分、股骨假體放置的位置靠前，就會(huì)引發(fā)髕股關(guān)節(jié)填塞。在TKA術(shù)中應(yīng)注意考慮此問(wèn)題。必需檢查股骨前截骨面是不是與股骨假體前翼內(nèi)面相近，是不是需要較深的再截骨［18］。在應(yīng)用前參考時(shí)會(huì)較少顯現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題。Mihalko等［19］在尸身模型上研究后以為，股骨滑車(chē)增高2mm那么膝被動(dòng)屈曲度將減少。土。，滑車(chē)增高4mm時(shí)膝被動(dòng)屈曲度將減少。土°。髕骨截骨厚度小于髕骨假體厚度也會(huì)發(fā)生髕股關(guān)節(jié)填塞。Bengs和Scott［20］研究以為T(mén)KA術(shù)中髕骨厚度每增加2mm(2?8mm)膝被動(dòng)屈曲度就減少3°。因此髕骨截骨前和安裝試模后測(cè)量其厚度是很必要的。脛股關(guān)節(jié)填塞股骨遠(yuǎn)端和(或)脛骨近端截骨不充分，就可能會(huì)使脛股關(guān)節(jié)伸直間隙填塞。此刻的手術(shù)技術(shù)多強(qiáng)調(diào)股骨遠(yuǎn)端的截骨量至少要與所用假體厚度相等。這也有助于維持適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)線的位置。脛骨截骨量一樣要求在相對(duì)正常的一側(cè)平臺(tái)最低點(diǎn)以下6?10mm。關(guān)于外翻畸形，內(nèi)側(cè)平臺(tái)是相對(duì)正常的。內(nèi)側(cè)平臺(tái)是凹面，平臺(tái)切割厚度測(cè)量器極點(diǎn)易于放置在中心最低點(diǎn)。膝內(nèi)翻畸形時(shí)，外側(cè)平臺(tái)是相對(duì)正常的，但是外側(cè)平臺(tái)的最低點(diǎn)常位于平臺(tái)的后方。有時(shí)由于暴露的問(wèn)題使平臺(tái)切割厚度測(cè)量器的極點(diǎn)難以放置在其最低點(diǎn)，進(jìn)而致使截骨不充分，安裝假體后膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，現(xiàn)在需要再截骨［18］。另外，若是術(shù)中所用的股骨假體比較大，或脛骨平臺(tái)截骨面沒(méi)有后傾乃至前傾，那么可能會(huì)顯現(xiàn)脛股關(guān)節(jié)屈曲間隙填塞，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)屈曲受限［18］。假體的位置異樣假體位置異樣對(duì)膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)有明顯的阻礙。若是股骨假體太靠后，會(huì)引發(fā)屈曲間隙過(guò)緊而限制屈曲；若是股骨假體過(guò)屈就可能致使膝關(guān)節(jié)不能完全伸直；若是股骨假體過(guò)伸，那么不僅會(huì)在股骨前方形成切跡，而且會(huì)使膝關(guān)節(jié)屈曲受限，若是股骨假體內(nèi)旋可引發(fā)內(nèi)側(cè)屈曲間隙過(guò)緊而使關(guān)節(jié)僵硬。Walker等［21］應(yīng)用運(yùn)算機(jī)模型研究了TKA假體位置對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲度的阻礙。他們應(yīng)用保留PCLTKA的三維模型，別離將脛骨假體后移5mm，將股骨假體前移mm，將脛骨假體的后傾角定到10°。結(jié)果發(fā)覺(jué)上述三種操作方式別離使膝關(guān)節(jié)屈曲度增加5%、15%和30%。然后別離將脛骨假體前移5mm，將股骨假體后移mm，將脛骨假體前傾10°。結(jié)果這3種操作別離使膝關(guān)節(jié)屈曲度減少了10%、10%和25%。Boldt等［22］對(duì)一組3058例TKA術(shù)后患者中38例關(guān)節(jié)僵硬病例和與之有可比性的38例無(wú)關(guān)節(jié)僵硬病例分析研究后發(fā)覺(jué)，關(guān)節(jié)僵硬組股骨假體相對(duì)股骨上髁軸平均內(nèi)旋。，而對(duì)照組平均內(nèi)旋。。脛骨假體前傾可使后方屈曲間隙過(guò)緊，限制股骨后滾，使屈曲受限［23］。脛骨后傾角度對(duì)屈曲度的阻礙存在爭(zhēng)議。Belleman等［24］在尸身上行保留后交叉韌帶TKA，脛骨后傾角度別離采納0°、4°、7°。研究以為脛骨后傾角度每增加1°那么屈膝度將增加。。而Kansara和Markel［25］在對(duì)31例患者行TKA手術(shù)時(shí)，脛骨后傾角別離為0°或5°，比較后發(fā)覺(jué)增加脛骨后傾角度并無(wú)使屈膝度增加。膝關(guān)節(jié)伸肌裝置伸肌裝置由股四頭肌、髕骨和髕韌帶組成。膝關(guān)節(jié)深屈曲時(shí)伸肌裝置緊張，是決定TKA術(shù)后屈曲度的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)。Scott和Siliski［26］報(bào)告用V-Y股四頭肌成形術(shù)來(lái)改善僵硬膝關(guān)節(jié)的TKA術(shù)后屈曲度。術(shù)后屈曲度由術(shù)前的平均26°(15°?40°)增加到平均75°(45°?100°)。髕骨厚度增加也能夠使伸肌裝置緊張，阻礙術(shù)后屈曲度。Shoji等［6］報(bào)告，TKA術(shù)后髕骨厚度增加20%，那么有74%的膝關(guān)節(jié)的術(shù)后屈曲度達(dá)不到100°。若是髕骨厚度增加<20%,那么僅有3%的膝關(guān)節(jié)的術(shù)后屈曲度小于100°。術(shù)中膝關(guān)節(jié)伸直與否的判定TKA術(shù)中安裝試模后膝關(guān)節(jié)應(yīng)達(dá)到完全伸直。若是松止血帶前膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，術(shù)后極可能將不能再伸直。因此術(shù)中應(yīng)該完全矯正剩余的屈曲攣縮，方式包括再次平穩(wěn)軟組織、股骨遠(yuǎn)端再截骨和后關(guān)節(jié)囊股骨附著部松解等。切口閉合Emerson等［27］對(duì)膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲位閉合切口進(jìn)行對(duì)照研究后發(fā)覺(jué)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，屈曲位閉合切口組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前增加了2°，而伸直位閉合切口組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前減少了4°。因此建議采納屈曲位閉合切口，以幸免伸直位閉合切口時(shí)伸肌裝置相對(duì)縮短和皮膚緊張，造成屈曲度丟失?？墒?，另一項(xiàng)研究卻沒(méi)有發(fā)覺(jué)伸直位和屈曲位閉合切口術(shù)后屈曲度有任何不同［28］。股骨后髁Offset股骨后髁Offset對(duì)TKA術(shù)后屈曲度有重要的阻礙。Massin和Gournay［29］研究了TKA術(shù)后股骨后髁Offset與膝屈曲度間的關(guān)系，當(dāng)股骨后髁Offset減少3mm時(shí)，屈曲度將減少7°?10°°Goldstein等［17］通過(guò)運(yùn)算機(jī)模擬分析了股骨后髁Offset對(duì)TKA術(shù)后最大屈曲度的阻礙。他們將股骨假體的大小減小一號(hào)，發(fā)覺(jué)膝關(guān)節(jié)屈曲度由原先的135。減少到了120°。可是有的研究以為股骨后髁Offset與屈膝度間沒(méi)有關(guān)系。Hanratty等［30］對(duì)69例TKA病例進(jìn)行了研究，術(shù)后股骨后髁Offset較術(shù)前平均增加1mm,結(jié)果以為股骨后髁Offset與屈膝度間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。3術(shù)后因素CPM(continuouspassivemotion)CPM作為一種輔助理療的方式被普遍應(yīng)用在TKA術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中。但是，對(duì)CPM在康復(fù)進(jìn)程中的作用卻存在爭(zhēng)議。Coutts等［31］報(bào)告，TKA術(shù)后應(yīng)用CPM的137例患者的術(shù)后屈曲度中意，而術(shù)后沒(méi)有效CPM的129例患者中，21%的患者的術(shù)后屈曲度不能令人中意。Jordan等［32］將傳統(tǒng)CPM方式與“初期屈曲法”(指從屈曲70°?120°范圍開(kāi)始，夭夭增加20。伸)進(jìn)行了比較研究。兩組各50膝。結(jié)果發(fā)覺(jué)，術(shù)后1年時(shí)“初期屈曲法”組的膝關(guān)節(jié)屈曲度為120°，傳統(tǒng)方式組的屈曲度為111°。因此以為“初期屈曲法”優(yōu)于傳統(tǒng)方式。而有的研究那么以為CPM對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)沒(méi)有作用。Bennett等［33］在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中將147位患者隨機(jī)分為3組：標(biāo)準(zhǔn)CPM組、初期屈曲CPM組和無(wú)CPM組。結(jié)果發(fā)覺(jué)，僅在術(shù)后第5d時(shí)初期屈曲組的膝屈曲度大于另2組，術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)3個(gè)組的膝屈曲度無(wú)不同。術(shù)后疼痛和患者的主觀因素等TKA術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中的疼痛不適和對(duì)疼痛的操縱和患者的忍耐性無(wú)疑是對(duì)術(shù)后屈曲度有阻礙的［34］。術(shù)后采取方法減輕患者的疼痛是必要的。術(shù)前對(duì)患者教育也會(huì)起必然的作用。生活方式對(duì)術(shù)后屈曲度也有必然的阻礙oYoshin。等對(duì)152例TKA術(shù)后患者進(jìn)行了研究。術(shù)后隨訪2~4年時(shí)，有14例患者能夠完全蹲下。而隨訪至8年時(shí)，一半以上原先可完全蹲下的患者不能再蹲［35］o其要緊緣故是蹲下時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛和改變?cè)鹊娜毡臼缴罘绞綖槲鞣缴罘绞?，即再也不需要蹲坐?假體設(shè)計(jì)的阻礙股骨假體后髁曲率半徑的大小關(guān)于膝關(guān)節(jié)屈曲有重要阻礙［48］o較小的股骨假體后髁能夠提供較大的屈曲間隙，因此可能會(huì)有較大的被動(dòng)屈曲度?？墒呛篦凛^小時(shí)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲產(chǎn)生的股四頭肌肌力較大。這說(shuō)明盡管應(yīng)用這種假體時(shí)膝關(guān)節(jié)較容易被動(dòng)屈曲，可是負(fù)重主動(dòng)屈曲時(shí)需要較大的股四頭肌肌力。因此，關(guān)于股四頭肌肌力較弱的患者，其負(fù)重屈曲度可能會(huì)較?。?6］。Maruyama等［37］報(bào)告一項(xiàng)對(duì)保留后交叉韌帶型和后穩(wěn)固型假體TKA的前瞻性隨機(jī)比較研究。20例患者的左右膝別離采納保留PCL型和后穩(wěn)固型假體(兩種假體為同一系列假體，表面幾何形狀相似)。術(shù)后隨訪31個(gè)月時(shí)兩種假體的術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)不同，可是后穩(wěn)固型假體組術(shù)后屈曲度的改善明顯大于保留PCL假體組。多項(xiàng)研究說(shuō)明，在負(fù)重情形下保留PCL型TKA屈曲度較小，是由于膝屈曲時(shí)股骨反常前移引發(fā)的膝運(yùn)動(dòng)學(xué)異樣造成的】12］。Aglietti等［38］對(duì)移動(dòng)平臺(tái)型假體和固定平臺(tái)后穩(wěn)固型假體TKA術(shù)后成效進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)比較研究。107例患者同意了固定平臺(tái)后穩(wěn)固型假體(legacyposteriorstabilized，LPS)，103例患者同意了移動(dòng)平臺(tái)型假體(meniscalbearingknee，MBK)。LPS假體組的術(shù)前屈曲度為99°，MBK假體組為102°。術(shù)后隨訪36個(gè)月，LPS組的術(shù)后最大屈曲度明顯大于MBK組(112。比108°)。KimYH和KimJS［39］報(bào)告了一項(xiàng)對(duì)前后滑動(dòng)平臺(tái)和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)兩種低接觸應(yīng)力移動(dòng)平臺(tái)型假體的研究。190例患者的左右膝別離同意了前后滑動(dòng)平臺(tái)和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體。術(shù)后平均隨訪年，結(jié)果顯示兩組間無(wú)明顯不同。因此以為前后滑動(dòng)平臺(tái)型假體并無(wú)完全恢復(fù)屈膝時(shí)股骨的后滾，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體相較并無(wú)明顯改善。另外，假體設(shè)計(jì)阻礙術(shù)后屈曲度的因素還包括恢復(fù)股骨后髁Offset［40］和幸免股骨假體滑車(chē)溝太厚以避免引發(fā)髕股關(guān)節(jié)填塞［19］,這在前面已經(jīng)討論過(guò)。對(duì)高屈曲度假體術(shù)后成效存在不同意見(jiàn)oHuang等［41］對(duì)NexGenLPS和NexGenLPSFlex兩種假體進(jìn)行了比較研究，結(jié)果NexGenLPSFlex假休術(shù)后屈曲度明顯較大（138°：126°）。而Kim等［42］對(duì)這兩種假體比較研究后以為兩種假體術(shù)后屈曲度沒(méi)有區(qū)別 （136°：139°）oGupta等［43］對(duì)PFCSigmaRP-F（高屈曲度假體）和PFCSigmaRP兩種假體進(jìn)行了配對(duì)照較研究。結(jié)果SigmaRP-F組術(shù)后屈曲度增加17°，而SigmaRP組僅增加6°?？傊リP(guān)節(jié)置換術(shù)后達(dá)到的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是術(shù)前因素、手術(shù)技術(shù)因素、術(shù)后康復(fù)因素和假體設(shè)計(jì)因素等一起作用的結(jié)果。作為骨科醫(yī)師咱們應(yīng)該盡力提高手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)醫(yī)治方式，最大程度的恢復(fù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】LizaurA,MarcoL,CebrianR.Preoperativefactorsinfluencingtherangeofmovementaftertotalkneearthroplastyforsevereosteoarthritis[J].JBoneJointSurgBr,1997,79:626-629.GathaNM,ClarkeHI,FuchsR,etal.Factorsaffectingpostoperativerangeofmotionaftertotalkneearthroplasty[J].JKneeSurg,2004,17:196-202.AnouchiYS,McShaneM,KellyFJr,etal.Rangeofmotionintotalkneereplacement[J].ClinOrthop,1996,331:87-92.SchurmanDJ,MatityahuA,GoodmanSB,etal.PredictionofpostoperativekneeflexioninInsall-BursteinIItotalkneearthroplasty[J].ClinOrthop,1998,353：175-184.KawamuraH,BourneRB.Factorsaffectingrangeofmotionaftertotalkneearthroplasty[J].JOrthopSci,2001,6:248-252.ShojiH,SolomonowM,YoshinoS,etal.Factorsaffectingpostoperativeflexionintotalkneearthroplasty[J].Orthopedics,1990,13:643-649.SchurmanDJ,RojerDE.Totalkneearthroplasty.Rangeofmotionacrossfivesystems[J].ClinOrthop,2005,430:132-137.AmendolaA,RorabeckCH,BourneRB,etal.Totalkneearthroplastyfollowinghightibialosteotomyforosteoarthritis[J].JArthroplasty,1989,4:11-17.MedingJB,KeatingEM,RitterMA,etal.Totalkneearthroplastyafterhightibialosteotomy.Acomparisonstudyinpatientswhohadbilateraltotalkneereplacement[J].JBoneJointSurgAm,2000,82:1252-1259.HarveyIA,BarryK,KirbySP,etal.Factorsaffectingtherangeofmovementoftotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgBt,1993,5:950-955.LaskinRS.Flexionspaceconfigurationintotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,1995,10:657-660.DennisDA,KomistekRD,MahfouzMR,etal.Multicenterdeterminationofinvivokinematicsaftertotalkneearthroplasty[J].ClinOrthopRelatRes,2003,416:37-57.RitterMA,FarisPM,KeatingEM.Posteriorcruciateligamentbalancingduringtotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,1988,3:323-326.DennisDA,KomistekRD,StiehlJB,etal.Rangeofmotionaftertotalkneearthroplasty:theeffectofimplantdesignandweight-bearingconditions[J].JArthroplasty,1998,13:748-752.MatsudaY,IshiiY,NoguchiH,etal.Varus-valgusbalanceandrangeofmovementaftertotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgBr,2005,87:804-808.[16]BaldiniA,ScuderiGR,AgliettiP,etal.Flexion-extensiongapchangesduringtotalkneearthroplasty:effectofposteriorcruciateligamentandposteriorosteophytesremoval[J].JKneeSurg,2004,17:69-72.[17]GoldsteinWM,RaabDJ,GleasonTF,etal.Whyposteriorcruciate-retainingandsubstitutingtotalkneereplacementshavesimilarrangesofmotion.Theimportanceofposteriorcondylaroffsetandcleanoutofposteriorcondylarspace[J].JBoneJointSurgAm,2006,88:182-188.[18]LaskinRS,BeksacB.Stiffnessaftertotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2004,19:41-46.[19]MihalkoW,FishkinZ,KrakowK.Patellofemoraloverstuffanditsrelationshiptoflexionaftertotalkneearthroplasty[J].ClinOrthopRelatRes,2006,449:283-287.[20]BengsBC,ScottRD.Theeffectofpatellarthicknessonintraoperativekneeflexionandpatellartrackingintotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21:650-655.[21]WalkerPS,GargA.Rangeofmotionintotalkneearthroplasty[J].ClinOrthop,1991,262:227-235.[22]BoldtJG,StiehlJB,HodlerJ,etal.Femoralcomponentrotationandarthrofibrosisfollowingmobile-bearingtotalkneearthroplasty[J].IntOrthop,2006,30:420-425.[23]ScuderiGR.Thestifftotalkneearthroplasty:causalityandsolution[J].JArthroplasty,2005,20:23-26.[24]BellemansJ,RobijnsF,DuerinckxJ,etal.Theinfluenceoftibialslopeonmaximalflexionaftertotalkneearthroplasty[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2005,13:193-196.[25]KansaraD,MarkelDC.Theeffectofposteriortibialslopeonrangeofmotionaftertotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21:809-813.[26]ScottRD,SiliskiJM.TheuseofamodifiedV-Yquadricepsplastyduringtotalkneereplacementtogainexposureandimproveflexionintheankylosedknee[J].Orthopedics,1985,8:45-48.EmersonRHJr,AyersC,HeadWC,etal.Surgicalclosinginprimarytotalkneearthroplasties:flexionversusextension[J].ClinOrthop,1996,331:74-80.MasriBA,LaskinRS,WindsorRE,etal.Kneeclosureintotalkneereplacement:arandomizedprospectivetrial[J].ClinOrthop,1996,331:81-86.MassinP,GournayA.Optimizationoftheposteriorcondylaroffset,tibialslope,andcondylarroll-backintotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21:889-896.[30]HanrattyBM,ThompsonNW,WilsonRK,etal.Theinfluenceofposteriorcondylaroffsetonkneeflexionaftertotalkneereplacementusingacruciate-sacrificingmobile-bearingimplant[J].JBoneJointSurgBt,2007,98:915-918.[31]CourtsRD,BordenLS,BryanRS.Theeffectofcontinuouspassivemotionontotalkneerehabilitation[J].OrthopTrans,1983,7:535-536.JordanLR,SiegelJL,OlivoJL.Earlyflexionroutine.Analternativemethodofcontinuouspassivemotion[J].ClinOrthop,1995,315:231-233.BennettLA,BrearleySC,HartJA,etal.Acomparisonof2continuouspassivemotionprotocolsaftertotalkneearthroplasty.Acontrolledandrandomizedstudy[J].JArthroplasty,2005,20:225-233.PetersCL,ShirleyB,EricksonJ.Theeffectofanewmultimodalperioperativeanestheticregimenonpostope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