從宿痰伏論治支氣管哮喘

從宿痰伏論治支氣管哮喘

氣管哮喘（哮喘）是一種常見(jiàn)的慢性疾病。它主要由脂肪細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和t細(xì)胞引起的細(xì)胞反應(yīng)和炎性介質(zhì)引起的慢性呼吸道炎癥。屬于中醫(yī)“哮證”、“喘證”范疇。多因感受外邪或飲食情志等失調(diào),引動(dòng)內(nèi)伏于肺的痰飲,痰氣阻塞,使肺氣不得宣降,以突然出現(xiàn)呼吸喘促,喉間哮鳴有聲為主要表現(xiàn)的肺系發(fā)作性疾病。多數(shù)病人長(zhǎng)期不愈,反復(fù)發(fā)作,影響健康,妨礙工作,甚至累及終身。哮喘是一種反復(fù)發(fā)作性疾病,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其有“宿根”?！八薷笔侵赶l(fā)作過(guò)后,一旦遇到與之相關(guān)的外在條件(誘發(fā)因素),哮喘又可重新發(fā)作的內(nèi)在因素,是構(gòu)成哮喘的根本病機(jī)所在。明·戴思恭首先提出哮喘有“宿根”,他在《秘傳證治要訣·哮喘》指出:“喘氣之病,哮吼如水雞之聲,牽引胸背,氣不得息,坐臥不安,此謂宿有此根,如遇寒暄則發(fā),……”。戴思恭雖然提出了哮喘有宿根的觀點(diǎn),但對(duì)宿根的具體含義,并未闡明。明清醫(yī)家張介賓、虞摶、葉文齡、林佩琴、葉天士等對(duì)哮喘宿根都有述及。諸家學(xué)說(shuō)雖有“濁痰”、“痰火”、“寒痰”之不同,但大多拘泥于痰邪致哮,似乎痰飲內(nèi)伏為哮喘宿根已成為定論。近年來(lái),雖對(duì)哮喘發(fā)生機(jī)制研究較多,但哮喘反復(fù)發(fā)作的“宿根”仍未完全闡明。臨床上僅從“痰”論治哮喘療效不佳。因此,有不少學(xué)者提出了“血瘀”、“痰瘀”、“肝風(fēng)”、“寒邪蘊(yùn)伏”、“濕邪”、“肺陽(yáng)不足”、“腎虧”、“本虛標(biāo)實(shí)”、“體質(zhì)特異和肺腎失調(diào)”為哮喘宿根的新觀點(diǎn)。然而這些只是哮喘發(fā)作的病理因素,無(wú)法全面反映哮喘的總病機(jī)。通觀哮喘發(fā)作期與緩解期總病程,脾虛才是貫穿哮喘的核心病機(jī),能比較全面、準(zhǔn)確地反映“宿根”本質(zhì)。1“粘液”和“抑郁”是哮喘復(fù)發(fā)的病理因素1.1痰飲之苦,膠結(jié)基層哮喘以宿痰伏飲為發(fā)病的內(nèi)因和關(guān)鍵。宿疾不除,痰飲不去,則哮喘之根難絕。一旦外感病邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、起居失常,必將觸及這一“宿根”使哮喘反復(fù)發(fā)作。然痰飲屬陰邪,其性黏稠,留伏遏陽(yáng),滯澀不散,膠粘固結(jié),難以滌除。正如喻嘉言所謂“窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如蓮實(shí)之嵌于蓮內(nèi),生長(zhǎng)則易,剝落則難……故治窠囊之痰甚難”。然而,痰飲的產(chǎn)生當(dāng)責(zé)之于脾虛不能運(yùn)輸水精,以致津液不化,凝聚成痰成飲。痰飲既是一種病理產(chǎn)物,一旦形成又可成為致病因素,作用于機(jī)體,進(jìn)一步影響脾的氣化功能,既可因病生痰,又可因痰加重病情,二者互為因果導(dǎo)致惡性循環(huán),造成正虛與痰盛,膠結(jié)難解,形成虛實(shí)夾雜的病理,終致病情錯(cuò)綜復(fù)雜,甚則險(xiǎn)象環(huán)生。由此可見(jiàn),“宿痰伏飲”是本病病程冗長(zhǎng),病勢(shì)纏綿,難收速效,甚至頑固難解,以致造成脾臟虛損,虛實(shí)夾雜的病理基礎(chǔ)。1.2痰瘀的病理生理唐容川《血證論》中有云:“內(nèi)有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘”。哮喘發(fā)病,病有宿根,痰飲內(nèi)伏,其性黏滯,固著不去,氣機(jī)郁滯,升降失常,治節(jié)無(wú)力,血行不暢;或痰郁化熱成火,煎熬血液,均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生,以致出現(xiàn)痰瘀膠結(jié)不解的復(fù)雜局面?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn),痰證的血液循環(huán)基礎(chǔ)是血液流變性顯著異常,表現(xiàn)為血液黏稠性、聚集性和凝固性增高;而慢性喘咳患者,其甲皺微循環(huán)均提示有明顯瘀血證,且喘息與瘀血又往往互為因果,喘咳甚則瘀甚,瘀甚又致喘咳重。因此有人提出“痰瘀伏肺”為哮喘病宿根的新病理觀。然而,從根本上講,痰瘀的形成應(yīng)源于脾虛,脾虛不能運(yùn)化水液,水濕積聚,化而為痰,脾虛則血失統(tǒng)攝,血溢脈外則成瘀,或因痰濁形成,壅塞脈道,影響血流,使脈絡(luò)瘀阻。痰瘀互結(jié),日久而成“老痰”、“頑痰”,痼寒沉疴,久治難愈。2脾胃虛弱是哮喘纏結(jié)難治的病因2.1脾為氣之精,衛(wèi)氣陰之證津不布肺邪侵肺衛(wèi)脾胃屬土,肺屬金,二者是母子相生關(guān)系。肺為手太陰,脾為足太陰,在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)上均屬太陰。肺主氣而脾益氣,肺所主之氣來(lái)源于脾。正如清代何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中所說(shuō):“飲食入胃,脾為運(yùn)行精英之氣雖日周布臟腑,實(shí)先上輸于肺,肺先受其益,是為脾土生肺金,肺受脾之益,則氣愈旺化水下降,澤及百脈”。充分說(shuō)明了脾胃對(duì)肺的重要性,脾胃水谷所化的精氣,首先充養(yǎng)了肺。因此,當(dāng)脾胃虛的時(shí)候,常首先影響到肺,致肺氣不足。肺氣減弱,氣虛運(yùn)血無(wú)力,血行緩慢、滯澀,甚者血瘀,瘀血與痰濁共聚氣道,阻礙氣機(jī),可誘發(fā)哮喘的發(fā)生。脾居中焦,為氣機(jī)升降的樞紐;若脾虛,氣之升降失司,自然也會(huì)引起肺失宣降;脾之運(yùn)化水濕賴肺氣宣降的協(xié)助,而肺之宣降靠脾之運(yùn)化以資助。如果脾虛失健運(yùn),水濕不化,聚濕生痰而為飲、為腫,影響及肺則肺失宣降而哮喘。其病在肺,而其本在脾。故有“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器”之說(shuō)。所以,脾虛生痰濕,痰濕儲(chǔ)于肺中,阻塞氣道,可以引起哮喘。腎藏精,是先天之本,但要賴后天之本的脾不斷供給水谷之精氣,腎精才能不斷地新生;若脾虛,水谷精微不能轉(zhuǎn)化成腎精,腎氣不足,影響腎臟納氣功能不全,也可以促進(jìn)哮喘病的發(fā)生。肺主氣,主皮毛而衛(wèi)外,但是脾胃與衛(wèi)氣的產(chǎn)生有密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·痹論篇》曰:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也”。直接指出衛(wèi)氣是由脾胃水谷之氣而化生,而明確提出脾有衛(wèi)護(hù)機(jī)體作用的是《靈樞·師傳篇》:“脾者,主為衛(wèi)”。張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一》中云:“四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之?！闭f(shuō)明脾胃之氣旺盛,則邪不可犯,疾不可傳。肺氣的盛衰在很大程度上取決于脾氣的強(qiáng)弱,故有“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”之說(shuō)。脾虛勢(shì)必影響肺衛(wèi)的作用,肺氣虛弱,不能抵御具有致敏作用的外邪,風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪乘機(jī)侵襲肺臟,影響肺臟的宣降功能,其結(jié)果導(dǎo)致肺氣不利,痰氣交阻,塞滯氣道,而發(fā)為哮鳴。2.2胃不和則臥不安,則因胃而壓脾失健運(yùn)胃失和降哮喘的發(fā)生與飲食有關(guān),不少患者由于攝入酸、咸、甜的食物,或過(guò)食肥甘厚昧而導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。所以古有醋哮、糖哮、鹽哮、酒哮、食哮、魚(yú)腥哮等名稱。脾虛與酸咸厚味致哮密切相關(guān),脾虛運(yùn)化失職,升降功能失常,磨谷消食的作用減弱,致使酸咸厚味內(nèi)停,觸動(dòng)宿痰,誘發(fā)哮喘,即“脾為生痰之源”。胃主受納,主降濁,攝入肥脂厚味,則胃失和降,氣逆于上,宿食停滯,積久則可生痰濁內(nèi)生,氣逆于上,則可致痰氣阻于肺絡(luò),肺之肅降失職,肺氣上逆引發(fā)哮喘。故《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰:“胃不和則臥不安”。痰飲之息,未有不從胃起矣。且因痰飲為陰邪,晝則陽(yáng)旺,陽(yáng)能制陰而病不得發(fā)或雖發(fā)而病輕;夜則陽(yáng)伏而陰盛,陽(yáng)不制明,又兼胃氣失和,故哮喘多于夜間發(fā)作或加重。胃不和易出現(xiàn)胃脘脹滿、惡心、暖氣、嘈雜等癥狀,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)食管反流,消化性潰瘍和慢性胃炎相似。研究表明,胃食管反流是誘發(fā)哮喘的一個(gè)重要原因,至少是一種促進(jìn)因素。國(guó)外學(xué)者M(jìn)ays發(fā)現(xiàn)胃食管反流與哮喘有關(guān),于1976年首先提出“胃性哮喘”的概念,并已得到證實(shí)。陳寧等人的研究顯示,胃不和患者的痰液量明顯高于正常人。痰液細(xì)胞數(shù)亦多且嗜酸性粒細(xì)胞偏高,加之痰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性,說(shuō)明宿根痰與胃密切相關(guān)。3治感冒的臨床療效哮喘日久,脾健納旺者寡,土虛納少者眾。脾虛易生痰,大凡治痰,運(yùn)用利藥必傷胃氣。況且治病用藥,必須依賴脾胃之氣施布藥力,脾胃氣虛,百藥難以施效。不培其土,就無(wú)以生金,難絕生痰之源。通過(guò)健脾益肺,脾氣健旺,肺無(wú)痰貯,其氣喘自平,有利于病程的縮短,發(fā)揮藥物的效力,利于疾病的恢復(fù)。脾虛及肺,虛則補(bǔ)其母。臨床醫(yī)家運(yùn)用培土生金的方法治療哮喘,取得了很好的療效,為脾虛為哮喘宿根的學(xué)說(shuō)提供了有力的臨床依據(jù)。張潔等用黃芪六君子湯治療85例哮喘緩解期的患者,經(jīng)過(guò)觀察,可使患者哮喘的發(fā)作次數(shù)明顯減少,發(fā)作程度減輕,臨床癥狀得以改善。苗祥東認(rèn)為本病為脾氣虛弱,中氣不足所致,運(yùn)用參苓白術(shù)散治療26例哮喘患者,取得了88%的臨床療效。王國(guó)華等認(rèn)為夏季哮喘與脾有密切的關(guān)系,以振奮脾陽(yáng),強(qiáng)健運(yùn)化為主,取培土生金之意,通過(guò)對(duì)93例夏季哮喘的治療,有效率85%。中醫(yī)治療哮喘的優(yōu)勢(shì)在于緩解期的治療,哮證緩解期大多表現(xiàn)為氣短不足以息,語(yǔ)言無(wú)力,痰多質(zhì)稠色白,倦怠食少,脘痞,大便不實(shí),或食油易腹瀉,舌淡,苔自膩,脈濡弱等脾虛癥狀,更應(yīng)突出培土生金,健脾化痰,用六君子湯加減,平時(shí)可常服六君子丸。研究證明,對(duì)支氣管哮喘運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎的方法,可以使機(jī)體的防御功能加強(qiáng),減少感冒,過(guò)敏現(xiàn)象明顯減輕或消失,體力增強(qiáng),哮喘的發(fā)作次數(shù)減少,癥狀明顯減輕。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),脾虛加重哮喘動(dòng)物的氧化抗氧化失衡,是其對(duì)哮喘病機(jī)影響的分子生物學(xué)基礎(chǔ)之一。孫曉玲等建立大鼠脾虛哮喘病證結(jié)合模型,探討培土生金法治療哮喘的作用機(jī)制,結(jié)果培土生金中藥可通過(guò)調(diào)整cAMP/cGMP比值而起到防治哮喘的作用。此外,邵氏“五針?lè)ā?取肺俞、大椎、風(fēng)門(mén)穴為主治療肺脾虧虛型哮病48例,有效率達(dá)