從肺脾論治食積咳嗽

從肺脾論治食積咳嗽

咳嗽是兒科常見的肺綜合征之一，可在一年內發(fā)生，尤其是在冬季和早春，通常預后良好。但若失治誤治,變生他證,則病久難愈。明代醫(yī)家張景岳在總結歷代醫(yī)家論咳嗽辨治的基礎上,將咳嗽歸納為外感和內傷兩大類。在小兒內傷咳嗽中,有一類咳嗽較為特殊,患兒除了咳嗽外,同時伴有納呆口臭、腹脹噯氣、大便臭穢等癥,咳嗽每于進食后發(fā)作或加劇。此類咳嗽當屬食積咳嗽,臨證時單純施以宣肺化痰止咳法治療,療效欠佳,若加消食化積藥,?？墒找馔庵?。1小體精神失所導致的咳嗽《素問·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！碧崾玖丝人耘c五臟六腑關系密切,外邪犯肺或臟腑功能失調等各種原因引起的肺臟功能失常,宣降失司均可導致咳嗽。陳復正在《幼幼集成·咳嗽證治》謂:“凡有聲無痰謂之咳,肺氣傷也;有痰無聲謂之嗽,脾濕動也;有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動脾濕也。在小兒由風寒乳食不慎而致病者,尤多矣?！庇捎谛禾厥獾纳硖攸c決定了其咳嗽與肺脾兩臟關系密切。小兒為稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,各器官的形體發(fā)育和生理功能不成熟和不完善?！队龐爰颐亍费浴捌⒊２蛔恪?強調小兒脾胃的形和氣相對不足。由于小兒脾胃成而未全、全而未壯,加之飲食不知自節(jié),生冷雜食無度,或過食肥甘厚味之品,不易消化,停積脾胃,導致脾主運化、胃司受納功能失健,致使胃之所納脾氣不足以盛之,故食而不化形成積滯。乳食停積中焦,脾失運化,胃失和降,中焦氣滯,水濕內停,聚生痰濁,壅阻氣道,影響肺之宣發(fā)肅降功能,發(fā)為咳嗽。且食積日久,積壅發(fā)熱,煉液為痰,痰積互結,阻塞氣道,亦致肺失宣肅,產(chǎn)生咳嗽?！夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》曰:“積嗽者,因小兒食積生痰,熱氣熏蒸肺氣,氣促痰壅,頻頻咳嗽?！边@一類型咳嗽為兒科特有的食積咳嗽。2食積咳嗽,則性好食積咳嗽一般起病緩慢,病程較長,臨床上表現(xiàn)為咳嗽與食積并見。多數(shù)患兒先有較長時間的食積表現(xiàn),常見乳食減少或不思乳食,脘腹脹滿,噯腐吞酸,大便酸臭或稀溏,舌苔厚膩,指紋沉滯,脈滑。積滯日久不化,漸而發(fā)生咳嗽。此類咳嗽的特點是每于進食后發(fā)作或加劇,且以夜間或晨起為著,古人謂之“五更嗽”。肺經(jīng)主寅時,“食積之火至寅時流入肺經(jīng)”,發(fā)為咳嗽?？人园l(fā)作時喉間痰聲漉漉,痰涎壅盛,咳甚則嘔吐胃內酸臭食物,間夾黏膩之痰涎,吐后咳嗽暫時緩解,再次進食后亦易出現(xiàn)咳嗽吐涎。此外,食積咳嗽有虛實之分,臨證時當細辨。若乳食過量,或過食辛熱厚膩之品,而致食積郁而化熱,煉液為痰致咳嗽者,常表現(xiàn)為咳嗽痰黃,黏稠難咯,咳聲重濁,午后、夜間發(fā)熱,脘腹脹滿疼痛,納呆噯腐,口氣穢臭,大便干結臭穢,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)等一派實象。若脾胃虛弱,運化失健,致乳食停滯為積、痰濕內聚致咳者,常表現(xiàn)為咳嗽痰多,色白清稀,面黃形瘦,體倦喜臥,納呆口膩,腹?jié)M喜按,夜寐不安,大便稀溏,夾有乳食殘渣,舌淡紅,苔白膩,指紋淡,脈濡或滑等虛實夾雜之候。3食積感冒,消食積滯,和食積土在食積咳嗽的發(fā)病中,病位在肺脾,食積為本,咳嗽為標,治療時當食積與咳嗽并治,肺脾兩臟同調。脾肺為母子之臟,脾土生肺金,母病及子,子病當治母,母實子自強。故臨證時,宜健脾運脾、消食化積為主,兼以宣肺化痰止咳之法。方以保和丸加減。基本方:山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、炙麻黃、苦杏仁、桔梗、前胡、甘草。方中山楂能消一切飲食積滯,長于消肉食油膩之積;神曲消食健胃,尤善化酒食陳腐之積;萊菔子下氣消食除脹,長于消谷面之積。3藥同用,能消各種食物積滯。同時佐以陳皮、半夏理氣和中,燥濕化痰;茯苓甘淡滲濕,健脾實土;甘草補脾和中。4藥合用,使脾健不生濕,氣順痰自消。食積易郁而化熱,故以連翹苦寒清熱散結而內散郁熱。痰阻氣道,肺失宣肅,故以宣肺之麻黃、桔梗,并降氣之苦杏仁、前胡合用,共達宣降肺氣、止咳化痰之效。諸藥配伍,使食積得消,脾胃健運,痰化氣暢,咳嗽自止。若素體脾胃虛弱,咳嗽日久之虛實夾雜者,在基本方中加黨參、白術、山藥、白扁豆以健脾益氣,運濕和中,以杜生痰之源,從而達到扶正驅邪,消補兼施。對于積滯較重、伴口氣穢臭、大便燥結不通者,可加厚樸、枳實、檳榔、大黃等以增強行氣導滯,通腑瀉熱。肺與大腸相表里,腑氣得通,肺氣自降,咳嗽自愈?？人蕴刀?色白清稀、質黏膩者,可加蒼術、石菖蒲以溫化痰濕;咳嗽痰黃、黏稠難咯者,可加魚腥草、桑白皮、瓜蔞皮清肺化痰。食積咳嗽患兒的日常護理,宜審慎起居,適寒溫,尤應重視調護脾胃。發(fā)病時小兒脾胃運化較平日更弱,不宜進食寒涼之品,亦不宜進肥甘厚味辛辣之品以刺激脾胃,加重脾胃運化負擔。4臨診中辨治—病案舉例黃某,女,5歲,2012年5月10日初診,因“反復夜間咳嗽半月余”來診?；純杭议L訴患兒自半個月前開始出現(xiàn)夜間咳嗽,日間少咳,每于夜間入睡后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,咳時喉間痰聲漉漉,咳甚則嘔吐胃內酸腐食物,內夾黏膩之涎液,吐后咳嗽暫時緩解,無發(fā)熱咽痛、鼻塞流涕等癥。曾在外院診治,檢查血象及肺炎支原體均無異常,予頭孢類藥物及化痰止咳類中藥治療,療效不佳。來診時見患兒面黃形瘦,發(fā)枯少澤,食欲不佳,口氣臭穢,腹部脹滿,大便干結,約2～3d一解,舌紅,苔白厚、根部膩,脈滑。聽診雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音。經(jīng)詳細詢問其喂養(yǎng)史,訴患兒平素偏食,少食瓜果蔬菜,喜糖果、餅干等雜食,口臭便干已有月余,每夜臨睡前必飲一瓶牛奶后方入睡,夜寐不安,多夢易醒。綜合分析,患兒平素偏食,乳食不加節(jié)制,在咳嗽發(fā)生之前已經(jīng)出現(xiàn)納呆、口臭、腹脹、便干等積滯之征象。乳食停滯于中焦脾胃,致其運化失常,聚濕生痰,壅阻氣道,致肺失宣肅,產(chǎn)生咳嗽。四診合參,筆者辨證為食積咳嗽,施以運脾消食化積、宣肺化痰止咳之法。處方:山楂、神曲、萊菔子、茯苓、連翹、苦杏仁各10g,蒼術、厚樸、桔梗、前胡各8g,半夏、陳皮各6g,生甘草4g。每日1劑,水煎后分次于空腹(餐前1h)服用。并囑咐停止夜間睡前飲牛奶。服藥7劑后,夜間咳嗽消失,夜寐改善,胃納增加,口臭、腹脹消失,每日均有排便。續(xù)以健脾開胃之法調理2周,并囑患兒調整飲食習慣,多食瓜果蔬菜等清淡易消化食物,不食滋膩礙胃如雞魚蛋之類及生冷、煎炸、辛辣等食物,積滯癥狀消失。隨訪半年,患兒體質改善,體質量增加,納佳寐安,夜間咳嗽未發(fā)。5肺脾并治,兼宣肺化痰止病食積咳嗽是兒科臨床中一特殊類型的咳嗽,與小兒時期特殊的生理病理特點密切相關。正如《景岳全書·小兒則