快速冰凍切片在乳腺病變病理診斷中的應(yīng)用

快速冰凍切片在乳腺病變病理診斷中的應(yīng)用

手術(shù)中，乳腺病變的快速病理診斷占相當大的比例。該類病變常表現(xiàn)為乳腺腫塊,雖然對乳腺腫塊的檢查方法很多,但術(shù)中快速冰凍切片診斷對手術(shù)醫(yī)生術(shù)中確定治療方案中起著重要作用。本文對我院2006-01-2010-12在我院行手術(shù)并作術(shù)中冰凍快速切片的乳腺病變進行總結(jié)分析。1不同類型典型冰激凌切片診斷結(jié)果本院病理科自2006-01-2010-12共有術(shù)中快速冰凍切片標本875例,均采用德國萊卡公司1850型冰凍快速切片機按規(guī)范常規(guī)操作。其中285例為乳腺病變,占所有冰凍切片的32.57%。將診斷結(jié)果分為三類:(1)確診:冰凍切片診斷與石蠟切片完全相同或良惡性原則一致。(2)延遲診斷:指冰凍切片未能明確診斷,需等石蠟切片獲取最后的診斷。(3)誤診:腫瘤良惡性診斷錯誤,即過診和漏診。分假陽性和假陰性。2病例假陰性發(fā)生率285例乳腺病變冰凍切片,確診病例為277例(97.19%),延遲診斷病例為7例(2.46%),誤診1例(0.35%該例為假陰性病例),無假陽性病例。277例確診病例中,良惡性病變之比為1∶2.56。良性腫瘤為79例(27.72%);惡性腫瘤186例(65.26%);非腫瘤性病變27例(9.47%)。3冰激凌切片的診斷與鑒別診斷手術(shù)中快速活體組織病理學(xué)檢查(快速活檢)是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中,就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的急會診。術(shù)中快速冰凍切片檢查時間緊、采樣有限、冰凍現(xiàn)象多、制片技術(shù)復(fù)雜。診斷正確與否直接影響手術(shù)方案的選擇,因而責(zé)任重大,需要手術(shù)醫(yī)師和病理醫(yī)師之間的密切配合。由于冰凍切片診斷時間倉促,取材局限,制片質(zhì)量不如石蠟切片,因此冰凍延遲診斷或誤診時有發(fā)生。國內(nèi)三級醫(yī)院冰凍切片與石蠟切片診斷的符合率在97%~99%之間。我科自1997-09開展冰凍切片診斷以來,就其延遲及誤診原因,現(xiàn)分析如下:冰凍切片檢查要提前一天通知病理科,病理醫(yī)師盡可能深入臨床科室,了解病史和臨床需求,如術(shù)中決定做冰凍切片,主動與手術(shù)醫(yī)師電話聯(lián)系,以掌握第一手臨床資料,做到心中有數(shù),臨陣不亂。由于冰凍切片診斷有其局限性,總會有少數(shù)冰凍切片檢查不能確診。當冰凍診斷與術(shù)中所見對病變良惡性認識不一致時,應(yīng)及時交流,必要時重取組織,切不可勉強作出診斷;取材不當或疏漏會導(dǎo)致誤診。病理醫(yī)師進行標本檢查要認真、仔細,標本較大或數(shù)量較多時,要逐個沿最大面切開,多做剖面,如果檢查不細或經(jīng)驗不足,就有可能漏掉病變的主體。需要充分的取材、全面的觀察才能作出正確的診斷;優(yōu)質(zhì)的冰凍切片是正確診斷的前提。冰凍組織要用干紗布包裹,不能沾水或固定,組織水分增多,冰凍時產(chǎn)生冰晶,在切片中形成空白區(qū),細胞內(nèi)空泡也會增多,影響組織形態(tài)的觀察.如果大量冰晶形成,組織內(nèi)細胞結(jié)構(gòu)難以辨識,無法診斷,極易造成誤診;故要選用不含水分的OCT粘附劑為佳,不能用漿糊、膠水等替代。冰凍切片機溫度要根據(jù)不同的組織進行調(diào)整,冰凍切片可略厚于石蠟切片,一般為5~8μm,切片過厚或有折疊,細胞顯示密集豐富的假像,易將良性誤診惡性;切片固定時間為30~50s,固定過短,組織水腫,細胞體積大,易造成判斷失誤;固定太長,細胞核固縮,核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不清晰,同樣影響診斷。冰凍切片質(zhì)量不佳時,易將惡性病變漏掉。冰凍切片制作要根據(jù)本單位具體情況,摸索經(jīng)驗,做到切片平整,染色適中,結(jié)構(gòu)清晰。我們將每塊組織在不同切面切2張冰凍切片,進行對比觀察判斷,防止漏切病變。冰凍切片中常見的一些易誤診的乳腺病變:(1)硬化性腺病和硬癌:冷凍切片顯示細胞體積大,肌上皮細胞不易區(qū)分,故很難鑒別;印片細胞檢查對二者鑒別幫助很大,前者細胞無明顯異型,后者印片中可查見明顯惡性細胞。(2)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤:常伴有肌上皮增生,冷凍切片有時細胞可出現(xiàn)輕中度異型,極易誤診為惡性;若不能術(shù)中確診,則應(yīng)延遲診斷,待常規(guī)石蠟切片診斷,必要時結(jié)合相關(guān)免疫組化檢查等以助最終確診。印片細胞可呈團片及乳頭狀結(jié)構(gòu),細胞大小較一致,有肌上皮混雜,可防止假陽性診斷。(3)非典型增生及管內(nèi)癌;中重度非典型增生印片細胞可出現(xiàn)明顯的異型性,與癌細胞較難鑒別,細胞學(xué)容易誤診為惡性;冷凍切片中管內(nèi)癌可見典型篩狀結(jié)構(gòu)或壞死。(4)乳腺小葉癌:印片細胞成行或片狀分布,細胞胞漿少,核深染,大小較一致,異型性較小,易誤診為良性細胞;冷凍切片可見惡性特征,腫瘤常呈浸潤性生長。(5)乳腺組織在慢性炎癥刺激下,組織細胞及免疫母細胞增生,導(dǎo)管上皮增生,印片細胞可出現(xiàn)異型性及核分裂像,易誤診為惡性;此類病變冷凍切片有明顯的炎癥背景,無惡性組織學(xué)改變。漿細胞在冰凍切片中其特征有明顯,胞核較大,可聚集成行或呈腺樣排列,容易誤診為腺癌;淋巴細胞增生與淋巴瘤在冰凍切片上難以鑒別,需待石蠟切片診斷。在實際工作中,遇到難以鑒別的導(dǎo)管上皮是否單一增生或細胞無異型,又無壞死或切片質(zhì)量差等都給診斷帶來困難,這時需延遲診斷。延遲診斷雖不會對患者造成不必要的創(chuàng)傷,但石蠟切片一經(jīng)診斷為惡性,患者將進行二次手術(shù),給患者造成痛苦。因此,在術(shù)中冰凍切片診斷中應(yīng)盡量減少延遲診斷。對疑難病例應(yīng)在科內(nèi)討論,盡量減少延遲診斷。我們有1例假陰性病例,肉眼為直徑1.5cm黃白相間的結(jié)節(jié),冰凍切片為分化好的腺體,與常見的浸潤性導(dǎo)管癌不同,結(jié)合大體診斷為良性病變;而石蠟切片診斷為肺轉(zhuǎn)移來的高分化腺癌,臨床跟蹤發(fā)現(xiàn)該患者CT檢查確有肺癌。提示我們對待問題應(yīng)綜合分析,不要犯定向思維的錯誤,要想到一些特殊病例。簽發(fā)冰凍報告的病理醫(yī)師,要熟悉冰凍切片的特點和人為的假象,能準確辨認冰凍切片的基本病變,切忌一開始就在高倍鏡下緊盯病變的局部區(qū)域不放,片面以核分裂像作為診斷的依據(jù),核分裂像在很多良性及增生性病變中也很常見。冰凍診斷即要結(jié)合臨床和大體檢查,又要避免先入為主,應(yīng)以病變的客觀所見為依據(jù),全面分析,綜合判斷,閱片時要多考慮幾種疾病的可能,逐個排除,最后得出最恰當?shù)脑\斷。術(shù)中診斷的關(guān)鍵是要確定良性或惡性病變,類型難以確定的腫瘤,可報告為良性、惡性腫瘤,類型待定。診斷時要嚴格把握惡性腫瘤的診斷標準,嚴防假陽性診斷,因為假陽性診斷會造成過度手術(shù),引起醫(yī)療糾紛或致殘的嚴重后果。對切片質(zhì)量不良、病變復(fù)雜,診斷疑點較多或良惡難以確定時,采取延遲診斷,實事求是地向手術(shù)醫(yī)師描述病變所見,待石蠟切片確診,并將術(shù)后石蠟切片結(jié)果及