張靜生教授治療痿證驗(yàn)案3例

張靜生教授治療痿證驗(yàn)案3例

張景生教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四、第五專業(yè)教授。40多年來(lái)，他一直從事學(xué)術(shù)理論和中醫(yī)，尤其是在重癥虛弱和其他疑難疾病的綜合治療方面。筆者有幸做為名老中醫(yī)工作室成員,獲益良多,現(xiàn)將張教授治療痿證的驗(yàn)案數(shù)例報(bào)告如下。1治瀉不全、涉及復(fù)雜,病料某女,49歲。2009-09-08初診。雙眼瞼下垂,伴咀嚼吞咽困難一年。一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂,十多天后又出現(xiàn)咀嚼吞咽困難,曾于撫順礦務(wù)局醫(yī)院就診,確診為重癥肌無(wú)力Ⅱb型,予強(qiáng)的松及溴吡斯的明口服,癥狀稍有緩解?，F(xiàn)雙眼瞼下垂,咀嚼吞咽困難,有時(shí)便稀,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉弦細(xì)。證屬脾腎虛損,應(yīng)補(bǔ)脾益腎,升舉陽(yáng)氣。予黃芪50g,太子參、菊花、益母草各25g,炒白術(shù)、山茱萸、枸杞子各15g,陳皮、當(dāng)歸、升麻、防風(fēng)、羌活、枳殼各10g。6劑,水煎服,2次/d。連續(xù)服藥2年后,眼瞼下垂消失,咀嚼吞咽已恢復(fù)正常,現(xiàn)已停用溴吡斯的明及湯藥,能正常生活及工作。按本病首發(fā)癥狀多為眼外肌麻痹,雙側(cè)病變通常不對(duì)稱。臨床以受累肌肉易疲勞,連續(xù)活動(dòng)后加重,休息后好轉(zhuǎn),癥狀呈晨輕暮重,漸進(jìn)性加重或伴有吞咽困難,構(gòu)音不清等為特征。本病病因復(fù)雜,多由先天稟賦不足,后天供養(yǎng)不力,或?yàn)橥庑扒忠u,或情志內(nèi)傷,或勞倦縱欲,或得病失治誤治,或病后失養(yǎng)致使真元損耗,氣血虧虛,脾腎功能失調(diào)而形成。脾主升清,上瞼屬脾,中氣下陷,升舉無(wú)力,則眼瞼下垂;脾主肌肉,氣血生化不足,致肌肉無(wú)力;脾胃相為表里,脾虛則胃亦弱,陽(yáng)明胃經(jīng)循頰車走行,故咀嚼無(wú)力。張師認(rèn)為脾腎虛損貫徹該病的病程始終,治療上,以補(bǔ)氣健脾的黃芪為君,配以平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)的枸杞子、山茱萸肉為臣,輔以健脾益氣的白術(shù)、太子參、陳皮、當(dāng)歸等為佐,升舉陽(yáng)氣之升麻、防風(fēng)為使,枳殼行氣使補(bǔ)而不滯,由于久病,常會(huì)氣病及血,而致血瘀,因而配益母草以活血行氣,菊花清肝熱,常配伍羌活以宣胸中陽(yáng)氣?？v觀全方,具有補(bǔ)益脾腎,強(qiáng)肌健力之效,兼有清熱化瘀之功,攻補(bǔ)兼施,補(bǔ)而不滯。2中藥湯劑瀉氣某男,46歲。2010-06-22初診。雙上肢無(wú)力3年。3年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙上肢無(wú)力,并逐漸加重,曾在北京天壇醫(yī)院就診,診為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,經(jīng)多方診治,療效不顯?，F(xiàn)雙上肢抬起困難,無(wú)法抬起,雙手魚際肌及雙肩肌肉萎縮,已無(wú)法自己進(jìn)食,周身肌肉跳動(dòng),大便正常。舌質(zhì)暗,苔灰膩,脈沉弦細(xì)。證屬脾腎肝虧虛,應(yīng)補(bǔ)脾益氣,滋補(bǔ)肝腎,兼活血通絡(luò)。予生薏苡仁、蒲公英各30g,黨參、木瓜、珍珠母、葛根、丹參、白芍各25g,鉤藤、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、蓮子各15g,天麻、甘草各10g。15劑,水煎服,2次/d。2010-09-14二診。雙虎口萎縮,上肢抬起無(wú)力,肌顫減少,服藥后便干,失眠。舌暗紫,苔黃膩,脈沉弦細(xì)。予黃芪50g,生薏苡仁30g,丹參、桑枝各25g,杜仲20g,遠(yuǎn)志、山茱萸、枸杞子、太子參、黃柏、石菖蒲、苦參各15g,桂枝、僵蠶各10g。20劑,水煎服,2次/d。現(xiàn)病人肌顫消失,上肢抬起無(wú)力較前有所緩解,自己能夠進(jìn)食,肌肉萎縮癥狀未見加重,目前該患仍一直在我處服中藥湯劑,沒用任何西藥。按張師認(rèn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病也屬中醫(yī)廣義痿證范疇。其病因病機(jī)可歸納為先天稟賦不足,后天失養(yǎng),或因情志刺激,或病后失養(yǎng),從而傷及脾、腎、肝三臟,導(dǎo)致脾虛氣血生化乏源,肝腎陰精虧虛,痰瘀阻絡(luò),筋脈失養(yǎng)而致痿,該病本虛標(biāo)實(shí),脾腎肝虧虛是其疾病根本。本病屬中醫(yī)“痿證”范疇,故仍予補(bǔ)脾滋腎益肝之法治療。此案中,重用黃芪以補(bǔ)氣升陽(yáng),使氣得以旺,氣旺則血旺;輔以生薏仁、太子參培補(bǔ)中土,化源得充;枸杞子、杜仲滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰益精;桑枝、桂枝溫通脈絡(luò);僵蠶化痰,丹參活血;黃柏清熱,使全方補(bǔ)而不燥。全方健脾益氣,滋肝腎陰,祛痰活血,使脾健腎充,痰瘀得祛,肌肉筋脈得以濡養(yǎng)而強(qiáng)健,則諸證得以緩解。3君子湯健脾病變某男,8歲。2008-08-15初診。雙下肢無(wú)力伴行走困難4個(gè)月。4個(gè)月前出現(xiàn)上樓困難,下蹲時(shí)起身困難,易跌倒,無(wú)家族史,在北京某三甲醫(yī)院診治,診為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良?；颊邽檎Ｗ阍马槷a(chǎn),11個(gè)月時(shí)即獨(dú)立行走,4、5歲時(shí)曾發(fā)熱,跑步及上下樓較同齡孩子差,近2、3月加重,智力正常。癥見雙下肢行走及起蹲困難,大便溏,舌質(zhì)紅,苔膩,脈沉無(wú)力。證屬肝脾腎虛損,濕熱浸淫,筋脈失養(yǎng),應(yīng)補(bǔ)脾益肝腎,清利濕熱,活血通絡(luò)。予黨參、炒薏苡仁、雞內(nèi)金各10g,茯苓、白術(shù)、陳皮、黃柏、焦三仙各6g,牛膝5g,甘草3g。6劑,水煎服,2次/d。該患一直在我處服湯藥,病情穩(wěn)定,現(xiàn)在下肢力量較前有所增加。張師認(rèn)為本病發(fā)生主要與肝脾腎虧虛,筋脈失養(yǎng)所致,其病性以虛為主。從該患病史和主癥看,其肝腎脾虛同時(shí)存在,且兼濕熱,由于脾主運(yùn)化,因此本方用四君子湯健脾,既可補(bǔ)脾益氣,又可祛濕,再配以薏苡仁、黃柏及牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨,兼清濕熱,又予雞內(nèi)金及焦三仙以加強(qiáng)補(bǔ)脾健運(yùn)之功?？v觀全方,脾腎肝可健,筋脈功能得復(fù)。待濕熱清除后則采取緩則治本的原則,加大補(bǔ)腎力度,以使脾健腎強(qiáng),疾病得以緩解。4見病:培補(bǔ)脾腎,調(diào)和作為痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無(wú)力,日久因不能隨意運(yùn)動(dòng)而致肌肉萎縮的一種病癥。西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)為肢體痿軟無(wú)力,不能隨意運(yùn)動(dòng)者,均可參照痿證辨證淪治?！端貑?wèn)·痿論篇》指出本病的主要病機(jī)是“肺熱葉焦”72,將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿。在治療上,提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”73的基本原則?！毒霸廊珪分赋鲳糇C并非盡是陰虛火旺,認(rèn)為“元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉,血虛不能營(yíng)養(yǎng)者,亦不少矣,若概從火論,則恐真陽(yáng)衰敗,及土衰水涸者有不能堪,故當(dāng)酌寒熱之淺深,審虛實(shí)之緩急,以施治療”?？傊糇C病變部位在筋脈肌肉,但根源在于五臟虛損,五臟病變,皆能致痿,且臟腑間常相互影響。張教授尤其推崇李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)和朱丹溪的滋陰論,并兼融兩家之長(zhǎng),注重脾胃陽(yáng)氣和肝腎陰精在疾病發(fā)生、發(fā)展、演變中的作用,臨床上多從培補(bǔ)脾腎入手治療痿證等疑難疾病。因?yàn)槠楹筇熘?氣血生化之源,居于中焦,為氣機(jī)升降出入之樞機(jī)。若脾健則肺津有源,肝腎津血得充,宗筋得潤(rùn),機(jī)關(guān)可利。由于脾主升主運(yùn),若脾虛氣陷,則升舉無(wú)力,上瞼屬脾,脾虛可致提瞼無(wú)力而下垂;脾主肌肉四肢,脾虛生化濡養(yǎng)不足,故四肢痿軟不能隨用。脾病也可及腎,正如《脾胃論》所述:“脾病則下流乘腎,土克水則骨乏無(wú)力”。腎為先天之本,腎藏精,主骨生髓,腎中元陰元陽(yáng)可營(yíng)養(yǎng)四肢百骸,溫養(yǎng)脾土。若腎虛則五臟失養(yǎng),筋骨不用。因此筋脈功能的正常發(fā)揮,有賴于脾腎氣血陰陽(yáng)的溫煦滋養(yǎng)才能發(fā)揮正常的生理功能。兩者生理上相互為用,病理上相互影響,一方虛損,必及另一方,致使脾腎兩虛,肌肉失養(yǎng)。張教授在臨床治療痿證時(shí),特別重視脾腎的調(diào)理,常常使用黃芪、黨參、白術(shù),以健脾補(bǔ)氣;配以枸杞子滋腎養(yǎng)肝;輔養(yǎng)血、行氣、升陽(yáng)之當(dāng)歸、升麻、柴胡,同時(shí)亦十分重視它臟之調(diào)理,依證加減,靈活處方。如兼肝血不足,視物不清者加山萸肉、雞血藤;兼痰濁壅肺,胸悶痰多者加桔梗、半夏、陳皮;兼痰濕困脾,痞悶納差者加砂仁、炒薏米;兼心血不足,心悸健忘,失眠多夢(mèng)者加炒棗仁、百合、夜交藤;兼肝脾不調(diào),肝失疏泄,抑郁或易怒者加郁金、白芍;兼肝腎陰虛,眩暈耳鳴,咽干口燥者加女貞子、墨旱蓮、夏枯草;兼脾腎陽(yáng)虛,畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿;兼脾胃氣虛,食欲不振者加雞內(nèi)金、焦三仙等。為防感冒、感染、腹瀉等病癥誘發(fā)和加重病情,張老在臨證中常酌情選加黃精