何正教授運用四逆散經驗

何正教授運用四逆散經驗

1胃不和則胃也不和,胃氣上逆也以苦為本,胃趙，45歲，女性。有胃痛病史,近日胃脘部不舒,食后反酸,燒心,時而反食,胸骨后灼痛,西醫(yī)確診為“慢性胃炎,胃食管反流病”,經西藥治療收效不佳?，F(xiàn)中脘脹滿不舒,食欲不振,從咽喉部至胃部疼痛,燒灼感,吞酸噯腐,舌苔薄白,脈弦滑?！杜R證指南醫(yī)案》云:“肝為傳病之源,胃為受病之所”。本案便為肝之疏泄失暢,脾胃升降功能失常,肝胃不和,郁久化熱之證,宗“治肝安胃”之意,擬疏肝理氣,清熱和胃,方以清降四逆散加減,藥用:柴胡10g,炒白芍15g,枳殼10g,炙甘草6g,川連6g,蒲公英30g,炙枇杷葉10g,淡芩15g,制半夏12g,煅瓦楞子12g,烏賊骨12g,水煎服。服藥3劑,反酸好轉,食納亦有所增加,在此基礎上加生麥芽15g,再服5劑,病情穩(wěn)定,燒灼疼痛感得到控制。按胃食管反流病是指胃、十二指腸內容物反流至食管導致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害的一種疾病。《血證論·臟腑病機論》曰:“食谷入于胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化。”在發(fā)病過程中,肝氣失于疏泄,氣機郁滯也是關鍵因素。無論為濕、痰、或為食,皆可因郁而從陽化熱為酸,故患者胃脘不舒,食后吞酸,從咽喉部至胃部疼痛,燒灼感,正如高鼓峰《四明心法》所說:“凡為吞酸盡屬肝木,曲直作酸也?！比~天士認為“脾宜升則健,胃宜降則和”。在正常生理情況下,“木生于水而長于土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降?！庇捎谖覆∪站?飲食難消,生化乏源,導致脾氣不足,脾之運化升清功能受到影響;脾病日長,運化水谷精微不足,無以養(yǎng)胃,胃氣自然不能保持其和降之功,出現(xiàn)胃脘脹滿不舒,食欲不振,噯腐吞酸等證。諸嘔吐酸,緣于肝胃郁熱;中焦或郁之發(fā),責之肝失疏泄。若憂思惱怒,肝氣郁結,疏泄失常,可導致脾胃云化失權,脾無以升,胃無以降,胃氣上逆而發(fā)病,出現(xiàn)嘔逆吞酸之象;由于脾虛土不疏木,清濁不分,升降失常同樣可導致氣郁氣逆,形成脾虛肝郁之證。本案發(fā)病屬于后者,病機為肝胃郁熱,胃氣上逆。全方以蒲公英為君,清胃定痛。清·周澍《本經疏證》謂仲景用黃芩有三耦(偶):氣分熱結者與柴胡為耦,如大、小柴胡湯等;血分熱結者與芍藥為耦,如王不留行散、黃芩湯等;濕熱中阻者與黃連為耦,如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯等。故本方用淡芩清胃熱,與黃連配伍解熱中之濕,協(xié)芍藥能泄血中之熱,協(xié)柴胡能清氣分之熱,共為臣藥。醫(yī)家如能調配得當,便左右逢源矣。選用枇杷葉,味苦,性涼,歸肺、胃經,善清肺和胃,降氣化痰,《本草綱目》中有:“枇杷葉,治肺胃之病,大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順,而逆者不逆,嘔者不嘔,渴者不渴,咳者不咳也”的記載。制半夏能降中焦上升治逆氣并有燥濕之功;氣滯在胸膈宜枳殼,氣滯在胸下宜枳實,故用枳殼寬胸利氣,與柴胡相配伍更能突出此方升多于降,無升則無降,無降亦無升,臟腑陰陽表里相合,亦是升降互制互助,如《素問·五常正大論篇》曰:“用之升降,不能相無也?！逼浯问且蜩凌巳~、制半夏和枳殼三藥皆歸于上中焦,與本病位相符,藥性更易達至病所,以降為主,降中有升,升中寓降,則中焦脾胃升降適度,氣機和順調暢,氣順郁火自消。并合制酸之藥瓦楞子、烏賊骨共為佐藥。炙甘草為使,緩中調胃。清降四逆散把升降平調法貫穿于整個治療過程中,以降上逆之胃氣,升脾之清氣,故能使病情達到良好的治愈標準。2治“則”文戴某,女,44歲?；颊呤叨嗄?西醫(yī)按神經衰弱治療,曾服用多種鎮(zhèn)靜安眠藥物,收效甚微。自訴:多年前自產后思慮過度入夜則心神不寧,脅肋部隱隱作痛,五心煩熱,難以入寐,寐而易醒,煩躁多夢。晝則頭痛而眩,神疲乏力,咽干口燥,經行量少不爽,大便時秘,視其舌紅無苔,切其脈眩細而數(shù)。脈證合參,此乃肝陰血不足,心火亢盛,血府瘀阻,陰不涵陽之證。治以補母瀉子之法,宜清心降火,滋養(yǎng)肝血,交通心腎,擬方棗仁四逆散加減,藥用:炒棗仁30g,川芎15g,茯神15g,知母10g,炙甘草15g,柴胡10g,枳實12g,赤芍15g,浮小麥30g,龍齒30g,合歡皮15g,生地30g,當歸15g,患者二診口述服藥后失眠略有好轉,無其它不舒,在原方基礎上加郁金、夜交藤15g。三診時睡眠基本正常,又以原方鞏固治療。按失眠,《內經》謂之“不寐”、“不得臥”。本案病程較長,為經年不愈的頑固性失眠?！妒備洝分赋鰦D女:“以血為本,以氣為用”的論點,患者產后血虛,又因思慮暗傷心神,故至夜則心神不寧,脅肋部隱隱作痛,難以入寐,此乃肝血不足,肝火旺盛所致;因肝腎為乙癸同源,皆內藏相火,今氣郁于肝,必火動于腎,相火封藏不固,使精血暗耗,故可見經行量少,咽干口燥,五心煩熱等癥;可見本案病位在心肝腎,而病理因素涉及氣滯、郁火、痰熱、血瘀,陰虛,病機錯綜復雜,何師常說:“肝陰肝血常不足,肝氣肝陽常有余”,對此證遂擬棗仁四逆散治療。因心藏神,肝藏魂,故重用酸棗仁養(yǎng)血補肝、寧心安神;藥用龍齒平肝潛陽,重鎮(zhèn)安神;浮小麥養(yǎng)心除煩;與茯神合用共助寧心安神之功。知母滋陰潤燥,清熱除煩;生地養(yǎng)陰生津,交通心腎以助上藥安神之功;合歡皮善解肝郁,能使五臟安和,心志歡悅,有安神解郁之效;正如李冠仙在《知醫(yī)必辨》中云:“五臟之病,肝氣居多,……治病能治肝氣,則思過半矣”。張三錫在《醫(yī)學六要》中指出:“芎歸入于氣藥,可愈難已之氣疾。”佐以血中之氣藥川芎上行頭目、中開郁結、下調經水,配伍當歸、芍藥疏肝行氣,活血調經,具有養(yǎng)血調肝之妙;再以四逆散調理氣血,當有緩則治其本之意。又《雜病廣要·失眠》說“凡病后及婦人產后不得眠者,此皆血氣虛而心脾二臟不足,雖有痰火,亦不宜攻治,仍當以補養(yǎng)為君,而略作以清痰火之藥,……”,又說“不得眠,屬心血虛有熱,忌升、辛燥、熱,宜斂、養(yǎng)陰血、清熱”?？v觀全方,以酸棗仁湯重用安神藥治標,配伍四逆散以治本,以瀉心清熱,活血化瘀瀉實為主,兼以滋養(yǎng)心陰,注重調肝,融疏肝、養(yǎng)肝、瀉肝、平肝、斂肝、鎮(zhèn)肝為一爐,用藥思路清晰,療效突出,堪稱合方中的經典示例。關鍵在于因勢利導,條暢氣血,謹守病機,方隨證變。這就是仲景學術思想的精華所在!3以“痰濕”治肝以和胃張某,男,50歲。曾有脂肪肝病史?；颊咝误w偏胖,現(xiàn)伴有高血壓,血脂異常。肝功檢查:轉氨酶輕度升高。近日以來右脅時作脹滿隱痛,身重頭暈,胃脹便溏,伴有精神抑郁不舒,腰膝酸軟無力,心悸氣短,舌淡體胖邊有齒痕,舌苔厚膩,脈沉細滑?？v觀其證,患者病情極為復雜,集脂肪肝、高脂血癥于一身,何師首抓主證,辨證為陰虛血熱、肝郁脾虛。治擬疏肝健脾、養(yǎng)陰清熱。擬方四君子湯合四逆散加減,藥用:柴胡10g,赤芍15g,白芍15g,枳實10g,炙甘草6g,生芪30g,白術15g,黨參15g,茯苓12g全瓜蔞20g,丹參30g,桑葉30g,龜板15g,青蒿12g,山楂30g?；颊邎猿址?個月后復診,諸證已基本穩(wěn)定,B超示:輕度脂肪肝?；颊吒螀^(qū)無不適,血壓亦得到控制,大便正常,自覺良好,苔薄膩,脈弦滑,守原方繼進。去龜板、青蒿、加澤瀉、決明子、枸杞子、制何首烏補腎活血,協(xié)助扶正降脂。按脂肪肝屬中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“癥瘕”范疇?；颊咭蜷L期進食肥甘厚味,傷及脾胃,致使氣機不暢,出入升降失常,聚濕成痰;濕邪久郁化熱,熱傷陰血,灼津成痰,由于濕熱互結,阻滯血脈,血液行澀而痰瘀交阻,終成痞塊。故此病多以“痰濕”論治。因患者陰陽失調,正氣虧虛,體內所蘊積化生的內生之毒,傷陰耗氣,陰損及陽,致肝脾腎三臟功能失調、陰陽氣血虧虛。《金匱要略》說:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,《醫(yī)學衷中參西錄》說:“欲治肝者,原當生脾降胃,培養(yǎng)中宮,使中宮氣化敦厚,以聽肝木之自理”。故方中以黃芪為君大補脾氣,降血壓,又以黨參、白術、茯苓、炙甘草(四君子湯)調理脾胃,以建中州;《丹溪心法》說:“痞塊在中為痰飲,在右為食積,在左為血塊。氣不能作塊成聚,塊乃有形之物也。痰與食積死血而成也。治塊當降火消食積,食積即痰也”。故以山楂為臣祛瘀消積;丹參入肝而涼血活血,二者合用能降低血脂;用全瓜蔞有治肝之意,《重慶堂隨筆》對其闡述最為精辟,“瓜蔞實潤燥開結,蕩熱滌痰,夫人知之,而不知其舒肝郁、潤肝燥平肝逆、緩肝急之功有獨擅也?！弊粢圆窈?、赤白芍、枳實、炙甘草(四逆散)疏肝理氣,宗“氣順則痰消,氣暢瘀也祛”之意。青蒿養(yǎng)陰清熱;桑葉配合青蒿疏理透達內伏之濕熱。龜板沉降,以收滋陰潛陽之功。全方慎用理氣之香燥藥,于養(yǎng)陰之中涼血透邪,清利之中滋陰化痰,養(yǎng)肝和肝健脾護中,正氣得復,濕熱痰清除,則脾胃健運,脅痛得止,諸癥好轉。經試驗結果證實,柴胡、甘草恢復肝臟功能效果肯定。經山西醫(yī)學院用甘柴合劑對實驗性肝硬化防治作用的觀察,證明該合劑具有明顯的抗肝損傷作用,可阻止脂肪在肝內蓄積,抑制纖維增生和促進纖維重吸收。何師臨證用柴胡往往與當歸、白芍、地黃、麥冬、沙參等毓陰養(yǎng)血之品相伍,而非單用柴胡一味治病,故不必顧慮“柴胡劫肝陰”之說。4血乃滯,陰血之文清·周學海在《讀醫(yī)隨筆·證治類》中云:“醫(yī)者善于調肝,乃善治百病?！彼哪嫔⒆鳛槭韪沃娣?頗受醫(yī)家喜用。何師認為,陰遏氣郁乃四逆散病機之本,因氣血功能密切相關,氣病易及血,氣郁則血亦滯,則病機解釋為氣血郁滯,陽氣郁阻更為全面。多數(shù)醫(yī)家認為四逆散為調和肝脾方,多運用于婦科病以及內科病。當對四逆散其病因病機進一