延續(xù)護理服務(wù)的開展與應(yīng)用

延續(xù)護理服務(wù)的開展與應(yīng)用1延續(xù)護理的概述2國內(nèi)外延續(xù)護理服務(wù)的現(xiàn)狀3延續(xù)護理的發(fā)展思路目錄24取長補短一、延續(xù)護理的概述3延伸護理—概念延續(xù)護理（TransitionalCare）:也稱為延伸性護理、延伸護理服務(wù)、過渡期護理是指當患者在不同地點之間（如從醫(yī)院到家庭）或在同一地點不同照護等級（如醫(yī)院的不同科室）之間的變動或過渡時，為保證健康照護的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計的一系列措施。4延續(xù)護理—特點是指綜合評估患者的狀況，促進從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實現(xiàn)。是指確保常規(guī)隨訪的持久性。是指患者與醫(yī)護人員就設(shè)定的特定目標而進行的相互合作。是指醫(yī)護人員之間或醫(yī)護人員與患者的照護者之間的溝通協(xié)調(diào)。綜合性延續(xù)性合作性協(xié)調(diào)性5延續(xù)護理—特點是一個多學(xué)科人員的綜合性組織，是一個延續(xù)性護理團隊。醫(yī)生高級實踐護士社區(qū)護士家庭護士藥劑師社會工作者理療師其他衛(wèi)生服務(wù)人員等6

延續(xù)護理服務(wù)—內(nèi)涵

患者在不同的醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確保患者信息的精確性。信息的延續(xù)在整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，確?；颊叩玫窖永m(xù)性的健康照護。管理的延續(xù)關(guān)系的延續(xù)在患者接受不同的健康照護者提供服務(wù)的同時，也一直保持忠誠和信任的“醫(yī)-護-患”關(guān)系。內(nèi)涵7延續(xù)護理—實施對象有較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者缺乏社會支持者如：獨居老人慢性病患者如：糖尿病、腦卒中需要較繁瑣的護理服務(wù)者如術(shù)后患者、置管患者8延續(xù)護理—方法通過面對面的溝通，有效提高患者出院后對治療的依從性，還能進行查體及心理照護。缺點：實施成本高，時間受限制家庭訪視電話隨訪最容易實施及普及的一種方法網(wǎng)絡(luò)平臺基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育：如微信公眾號，QQ群等。采用對接服務(wù)形式使出院患者的護理需求得以延續(xù)，降低再入院率。延續(xù)護理中心9延續(xù)護理—服務(wù)內(nèi)容1向出院患者提供院外健康指導(dǎo)2向社區(qū)護士提供專業(yè)技術(shù)支持3向患者家庭提供健康維護知識三方延續(xù)1、常規(guī)隨訪，建立隨訪檔案2、健康指導(dǎo)，解決健康問題（造口護理，導(dǎo)管維護，透析護理等）醫(yī)院護士參加護理會診、查房、專業(yè)技能培訓(xùn)

與社區(qū)護士合作共研1、對患者的不良生活習(xí)慣進行及時糾正和指導(dǎo)，提高患者的遵醫(yī)行為，幫助患者早日康復(fù)，回歸家庭和社會。2、是近年來倡導(dǎo)的一種人性化服務(wù)模式3、是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念的創(chuàng)新和拓展。10延續(xù)護理—實施意義

醫(yī)改政策惠民利民的具體表現(xiàn)三方得益病人至上的優(yōu)質(zhì)護理理念—全程連續(xù)護理服務(wù)的體現(xiàn)護理專業(yè)價值的體現(xiàn)1、病人住院天數(shù)，醫(yī)療費用，感染風(fēng)險下降2、緩解病人看病難，醫(yī)療資源有效利用3、病人健康持續(xù)維護，降低返院率1、入院-----住院-----出院（全程直線連續(xù)服務(wù)模式）2、入院-----住院-----出院-----社區(qū)（全程曲線連續(xù)服務(wù)模式）1、醫(yī)院護士護理服務(wù)作用點2、社區(qū)服務(wù)功能放大3、護士的價值11

延續(xù)護理—素質(zhì)要求

5年以上臨床工作經(jīng)驗，熟練掌握各種常見病和多發(fā)性疾病的護理措施。實施延續(xù)護理的護士必須具備了過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能夠保證延續(xù)護理取得理想的效果。豐富的?？浦R和受過本專業(yè)技能的培訓(xùn)除了要具備廣博的專業(yè)知識，還要有良好的溝通互動能力，能夠與病人進行有效的交流和溝通。12二、國內(nèi)外延續(xù)護理服務(wù)的現(xiàn)狀13國外延續(xù)護理服務(wù)—美國

由美國賓夕法尼亞大學(xué)研究的“APN延伸護理模式”由高級實踐護士負責在患者入院后制定全面的出院計劃、出院后的規(guī)律家訪、電話隨訪計劃等保證患者可隨時通過電話與高級實踐護士聯(lián)系顯著減少了患者返院次數(shù)和降低了醫(yī)療費用14國內(nèi)延續(xù)護理服務(wù)—香港2002年居家護理模式引入香港，開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢阻肺等多項慢性疾病的延續(xù)性護理研究，并在此基礎(chǔ)上提出了4C特色的延伸護理模型：

comprehensiveness全面性collaboration合作性coordination協(xié)調(diào)性continuity延續(xù)性15國內(nèi)延續(xù)護理服務(wù)—臺灣開展居家護理設(shè)立居家護理科實施個案管理降低了醫(yī)療費用，也滿足民眾對醫(yī)療護理的需求出院準備轉(zhuǎn)介護理門診家庭護理長期照顧中心老人護理院臨終關(guān)懷等等……16國內(nèi)延續(xù)護理服務(wù)—實施現(xiàn)狀脫節(jié)家庭社區(qū)養(yǎng)老院護理并發(fā)癥再入院率醫(yī)療費用消耗國家醫(yī)療資源17我院延續(xù)護理—臨床應(yīng)用我院開設(shè)了護理專科門診：PICC置管維護、造口等?？崎T診，及時接診門診或其他科室的患者，為患者提供專科護理。我科針對出院患者實施個體化的隨訪記錄，通過電話回訪即時向患者提供有效信息，指導(dǎo)患者即時來院復(fù)診。18三、延續(xù)護理的發(fā)展思路19我國延續(xù)護理服務(wù)—發(fā)展必要性患者出院后并不意味著病情的完全康復(fù)，常常需要回到家中繼續(xù)休養(yǎng)，若患者出院時不具備自我護理的能力，且無專業(yè)人士提供相關(guān)指導(dǎo)，可能會導(dǎo)致恢復(fù)不佳，甚至病情的惡化，因此，出院后的過渡區(qū)護理仍然十分重要。可以避免：不必要的在入院不必要的不良健康結(jié)局，如并發(fā)癥不必要的醫(yī)療花費，等…20我國延續(xù)護理服務(wù)—發(fā)展必然性《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》指出，到2015年，全國所以三級醫(yī)院和二級醫(yī)院要全面推行責任制整體護理的服務(wù)模式，落實護理職責，加強內(nèi)涵建設(shè)，“以患者為中心”的護理服務(wù)理念得到進一步深化，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)，鼓勵醫(yī)院對出院患者實施回訪和延續(xù)護理服務(wù)，推動護理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。21我國延續(xù)護理服務(wù)—發(fā)展必然性《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》指出，到2020年，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面不斷擴大，延伸至縣級和基層醫(yī)療機構(gòu)；責任制整體護理服務(wù)模式全面推行，護理專業(yè)內(nèi)涵更加豐富，群眾獲得感顯著提高。

鼓勵醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護理服務(wù)的連續(xù)性。22我國延續(xù)護理服務(wù)—發(fā)展必然性三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）：加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度，開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。23延續(xù)護理發(fā)展思路—服務(wù)體系無規(guī)范的服務(wù)體系模式信息平臺無或局限相關(guān)收費、保險政策欠缺健康相關(guān)專業(yè)服務(wù)支撐：配套建設(shè)不完善無行業(yè)標準無專業(yè)團隊服務(wù)距離問題

硬件設(shè)施：條件較差外出上門隨訪時攜帶的設(shè)備較簡易藥物簡單24人手的限制執(zhí)業(yè)權(quán)限問題經(jīng)驗與專業(yè)能力的限制其他多學(xué)科團隊人員的參與：少醫(yī)院護理人員：人手不足，缺乏專業(yè)崗位社區(qū)護理人員：人手不足，專業(yè)素質(zhì)參差不齊護理人員無開具醫(yī)囑的權(quán)利，只能用力所能及的護理措施簡單處理，不能自行使用藥品?？圃u估、判斷與處理能力溝通與交流能力對突發(fā)情況的處理能力對復(fù)雜健康問題的處理能力如護理人員的薪酬問題，勞動強度問題延續(xù)護理發(fā)展思路—專業(yè)人員25延續(xù)護理發(fā)展思路—患者

患者與家屬對延伸護理服務(wù)的接受度大眾對延伸護理服務(wù)的知曉度問題大眾對延伸護理服務(wù)的接受度問題患者的身體狀況聽力或語言問題，影響溝通交流醫(yī)學(xué)素養(yǎng)水平，影響理解對突發(fā)情況的處理能力對復(fù)雜健康問題的處理能力其他患者和家屬的維權(quán)意識較強患者的社會、經(jīng)濟、信息狀況患者的社會支持：如空巢老人、失獨老人患者的經(jīng)濟狀況患者對高科技的運用情況：如手機APP、網(wǎng)絡(luò)的使用等26四、取長補短2728293031323334353637