中醫(yī)：傷寒學(xué)-結(jié)胸證、痞證

《傷寒學(xué)》第三節(jié)太陽(yáng)病變證一、變證治則及辨證要點(diǎn)二、熱證三、虛證四、太陽(yáng)蓄水證五、太陽(yáng)蓄血證六、結(jié)胸證七、痞證八、上熱下寒證九、火逆證十、欲愈候六、結(jié)胸證概念：無(wú)形之寒、熱+有形的痰、水互結(jié)于胸膈、脘腹，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。病因病機(jī)：“病發(fā)于陽(yáng)而反下之，熱入因作結(jié)胸”“結(jié)胸?zé)釋?shí)”“熱結(jié)在里”“寒實(shí)結(jié)胸”辨證要點(diǎn)：疼痛；病變部位相關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)的癥狀；脈沉緊、脈浮滑治法：實(shí)則瀉之：瀉（清）熱、散寒、逐水、滌痰大結(jié)胸（熱＋水）小結(jié)胸（熱＋痰）結(jié)胸證分類(lèi)熱實(shí)結(jié)胸（熱＋痰水）寒實(shí)結(jié)胸（寒＋痰水）三物白散證小陷胸湯證（正在心下）1.大陷胸湯證（胸膈、心下、胸脅、心下至少腹）2.大陷胸丸證（胸膈病勢(shì)偏上）多見(jiàn)六、結(jié)胸證(一)結(jié)胸辨證(二)熱實(shí)結(jié)胸證(三)寒實(shí)結(jié)胸證(四)結(jié)胸證預(yù)后附：臟結(jié)證

(一)結(jié)胸辨證（P108）[原文128條]

問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。[提要]論結(jié)胸的證候特點(diǎn)。

[講析]按之痛－－（實(shí)證）寸脈?。瓱崾㈥P(guān)脈沉－－有形痰水內(nèi)停邪熱與痰水互結(jié)于中、上二焦（胸膈、心下）

結(jié)胸證的證候特點(diǎn)脈象意義：闡釋“熱與痰水互結(jié)于中、上二焦”病機(jī)臨床脈象：脈沉緊、脈浮滑結(jié)胸129條：

何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。130條：藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。167條：病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死。

臟結(jié)證（P117）臟結(jié)：證候名?！安亍币嘧鳌芭K”。指由臟氣虛衰，陰寒凝結(jié)，氣血阻滯而形成的病證。臟結(jié)證臨床表現(xiàn)：疼痛；見(jiàn)虛象病機(jī)特點(diǎn)：因虛致實(shí)，虛實(shí)并重預(yù)后：難治，死

(一)結(jié)胸辨證（P108）[原文131條]

病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。[提要]論述結(jié)胸證與痞證的成因[講析]“陽(yáng)”、“陰”的認(rèn)識(shí)（1）表為陽(yáng)，里為陰。病發(fā)于陽(yáng)，指病發(fā)于表；病發(fā)于陰，指病發(fā)于里。

（2）病人體質(zhì)。病發(fā)于陽(yáng)是陽(yáng)熱體質(zhì)患者經(jīng)誤下，病發(fā)于陰是陰寒體質(zhì)經(jīng)誤下。（3）指病邪的有形與無(wú)形。病發(fā)于陽(yáng)是素體有痰水之實(shí)邪內(nèi)停；病發(fā)于陰是素體無(wú)有形之痰水內(nèi)蓄。大結(jié)胸（熱＋水）小結(jié)胸（熱＋痰）結(jié)胸證分類(lèi)熱實(shí)結(jié)胸（熱＋痰水）寒實(shí)結(jié)胸（寒＋痰水）三物白散證小陷胸湯證（正在心下）1.大陷胸湯證（胸膈、心下、胸脅、心下至少腹）2.大陷胸丸證（胸膈病勢(shì)偏上）多見(jiàn)（二）熱實(shí)結(jié)胸證1.大陷胸湯證2．大陷胸丸證3．小陷胸湯證大結(jié)胸證小結(jié)胸病1.大陷胸湯證（P109-110）134條：太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。135條：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。137條：太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者，大陷胸湯主之。1.大陷胸湯證（大結(jié)胸證）

水熱互結(jié)胸膈、心下心下胸脅心下至少腹！疼痛！原文134條134條：太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑項(xiàng)而還，小便不利，身必發(fā)黃。134條思考題？？？1、本證太陽(yáng)病的特點(diǎn)，是單純的“太陽(yáng)病”嗎？2、本證初得病時(shí)應(yīng)如何治療？3、誤治導(dǎo)致了幾種病理變化的產(chǎn)生？4、如何治療？原文135條135條：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。典型熱實(shí)結(jié)胸的證候表現(xiàn)及治療結(jié)胸三證：“脈沉而緊”“心下痛”“按之石硬”原文136條136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。原文136條熱結(jié)在里傷寒十余日胸脅往來(lái)寒熱煩、嘔逆心下痞但結(jié)胸?zé)o大熱但頭微汗出大柴胡湯大陷胸湯熱邪郁結(jié)樞機(jī)不利熱與水結(jié)影響樞機(jī)原文137條137條：太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者，大陷胸湯主之。原文137條熱結(jié)在里太陽(yáng)病不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱大承氣湯大陷胸湯熱結(jié)陽(yáng)明熱與水結(jié)影響陽(yáng)明不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近總結(jié)病機(jī)：邪熱內(nèi)陷與有形之水飲相結(jié)于胸腹（水熱互結(jié)）病位：胸膈、心下、胸脅、心下至少腹主證：硬滿(mǎn)疼痛，按之痛甚主脈：沉而緊或見(jiàn)證：心中懊憹，短氣躁煩；往來(lái)寒熱，但頭微汗出；不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱病勢(shì)：病重勢(shì)急總結(jié)甘遂1錢(qián)匕：辛苦寒，瀉水逐飲長(zhǎng)于瀉胸腹積水大黃6兩、芒硝1升：瀉熱散結(jié)治法：瀉熱散結(jié)，攻逐水飲方藥：大陷胸湯瀉熱逐水峻劑得快利，止后服某日，狂風(fēng)大作，余因事外出，當(dāng)時(shí)冒風(fēng)，腹中暴疼，服當(dāng)歸芍藥湯加生軍一劑，不應(yīng)。時(shí)已初更，疼忽加劇，至午夜，疼如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號(hào)痛欲絕。無(wú)何，乃飲自己小便一盅，始稍安。已而復(fù)作，狀如前。黎明，延醫(yī)針刺中脘以及各穴，凡七針，行針歷五小時(shí)，痛始止。該醫(yī)云，腹部堅(jiān)硬如石，針雖止疼一時(shí)，而破堅(jiān)開(kāi)結(jié)，非藥不可奏功。因擬順氣消導(dǎo)之方，服一劑，不效。翌日，余謂：腹堅(jiān)硬如石，唯大承氣或可見(jiàn)功，因自擬生軍3錢(qián)，枳實(shí)2錢(qián)，厚樸3錢(qián)，芒硝5分。服后時(shí)許，下積物甚多，胸腹稍暢。次日，胸腹仍覺(jué)滿(mǎn)悶硬疼，又進(jìn)二劑，復(fù)下陳積數(shù)次。元?dú)忸D行不支，因改服六君子湯三劑。同是瀉藥：王季寅醫(yī)話(huà)后元?dú)馍詮?fù)，而胸腹?jié)M痛仍自若也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫不減，腹中滿(mǎn)硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢(shì)。因念攻既不任，補(bǔ)又不可，先攻后補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，其效又復(fù)如此，生命至是，蓋以絕望矣。忽憶傷寒小結(jié)胸病，正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿(mǎn)，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅(jiān)硬如石，號(hào)痛欲絕者，得毋類(lèi)是？惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝、黃余已頻服之矣，其結(jié)果即如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？同是瀉藥：王季寅醫(yī)話(huà)興念及此，益彷徨無(wú)以自主。既思病勢(shì)至此，不服藥即死，服之或可幸免，遂決計(jì)一試，方用生軍2錢(qián)，芒硝5分，甘遂末1分，藥既煎成，親友群相勸助，余力排眾議，一飲而盡。服后，頓覺(jué)此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下咽即覺(jué)藥力直達(dá)少腹，以硝黃之性下行最速故也。今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤(pán)旋胸腹之間，一若尋病者然。逾時(shí)，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺(jué)胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后，飲食倍進(jìn)，精神煥發(fā)。古人謂用之得當(dāng)，雖硝黃亦稱(chēng)補(bǔ)劑者，于斯益信。惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經(jīng)方神妙，竟有令人不可思議者矣。

同是瀉藥：王季寅醫(yī)話(huà)王某，女，29歲，農(nóng)民，1986年6月21日診。因患急性胰腺炎，住院中西醫(yī)結(jié)合治療3天，癥狀不減，邀余診視。證見(jiàn)：從心下及少腹硬滿(mǎn)而痛，手不可觸近，惡嘔時(shí)作，納食不進(jìn)，下午潮熱（38.5℃），大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈象沉緊?；?yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18500／mm3，血清淀粉酶Somogyi氏法測(cè)定800單位。X線(xiàn)胸透見(jiàn)左肺底有炎癥病灶，左胸腔有少量積液。B超提示：胰腺膿腫，腹膜炎（抽出血性滲出液），膽管壁炎性水腫。辨證屬大結(jié)胸證，里熱壅實(shí)，結(jié)于中焦，予大陷胸湯瀉熱破結(jié)，藥用：大黃16克，芒硝12克(沖)，甘遂末2克(沖)。1次服盡，便下3次，腹部柔軟，又進(jìn)1劑，疼痛緩解，以上方合復(fù)元活血湯加減再服，藥用：大黃12克，芒硝10克(沖)，甘遂末1.5克(沖)，柴胡12克，栝樓20克，當(dāng)歸12克，桃仁10克，紅花10克，穿山甲8克，赤芍15克，公英20克，丹皮10克，竹茹6克。服用10劑，腹痛不作，熱勢(shì)已去，納食增進(jìn)，化驗(yàn)室檢查及B超復(fù)查，均已正常，隨訪(fǎng)年余，未再?gòu)?fù)發(fā)。1.大陷胸湯證（大結(jié)胸證）水熱互結(jié)胸膈、心下（134條）心下（135條）胸脅（136條）心下至少腹（137條）：膈內(nèi)拒痛，心下因硬兼見(jiàn)：短氣躁煩，心中懊憹：脈沉而緊，心下痛，按之石硬：但結(jié)胸，水結(jié)在胸脅兼見(jiàn)：無(wú)大熱，往來(lái)寒熱，但頭微汗出：從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近兼見(jiàn)：不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱（二）熱實(shí)結(jié)胸證1.大陷胸湯證2．大陷胸丸證3．小陷胸湯證大結(jié)胸證小結(jié)胸病2．大陷胸丸證（P112）[原文131條]結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。[提要]熱實(shí)結(jié)胸邪結(jié)部位偏上的證治[講析]總結(jié)病機(jī)：水熱互結(jié)病位：胸膈，部位偏上主證：疼痛，項(xiàng)強(qiáng)，如柔痙狀（輕度角弓反張，發(fā)熱汗出），呼吸不利或見(jiàn)證：胸膈心下硬滿(mǎn)疼痛，身熱，短氣總結(jié)甘遂1錢(qián)匕：辛苦寒，瀉水逐飲長(zhǎng)于瀉胸膛積水大黃半斤、芒硝半升：瀉熱散結(jié)葶藶子、杏仁：瀉肺行水通利肺氣

白蜜：甘緩小劑，以攻為和治法：瀉熱逐水，破結(jié)緩下方藥：大陷胸丸瀉熱逐水峻劑取下為效，不下更服天津羅某某，素有茶癖，每口把壺長(zhǎng)飲，習(xí)以為常。身體碩胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受風(fēng)寒后，自服青寧丸與救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，項(xiàng)背拘急，俯仰為難。經(jīng)人介紹，乃請(qǐng)余診。其脈弦而有力，舌苔白厚而膩。劉渡舟醫(yī)案辨為伏飲踞于胸膈，而風(fēng)寒之邪又化熱入里，熱與水結(jié)于上。乃大陷胸丸證。為疏：大黃6克，芒硝6克，葶藶子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1劑，大便瀉下兩次，而胸中頓爽快。又服1劑，瀉下4次此病告愈，而飲茶之嗜亦淡。3．小陷胸湯證[原文138條]小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。[提要]小結(jié)胸病的證治[講析]小結(jié)胸病脈證正在心下：不在胸中，正在心下按之則痛：證情較輕，不按則不痛脈浮滑：浮為陽(yáng)邪，滑為有痰，熱與痰結(jié)

治療→小陷胸湯主之：清熱、滌痰、開(kāi)結(jié)小陷胸湯黃連：苦寒，清泄心下之熱結(jié)半夏：辛溫，化痰滌飲，消痞散結(jié)瓜蔞實(shí)：甘寒滑潤(rùn)，助黃連清熱瀉火助半夏化痰開(kāi)結(jié)潤(rùn)便導(dǎo)下劉某，男，67歲。于1982年元月14日住某市醫(yī)院觀(guān)察室。適余與其親屬相識(shí)，言其住院5日，病情內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)機(jī)，飲食幾廢，欲求中藥治療，余遂前往探望。見(jiàn)患者急性病容，呈半臥位，問(wèn)診及檢驗(yàn)診斷為急性膽囊炎。因多日注射青、鏈霉素，兩側(cè)臀部已疼痛不堪，故換用紅霉素合糖鹽水靜滴。醫(yī)生并主張手術(shù)治療，只是患者顧慮，且行觀(guān)察。按之心下偏右側(cè)有饅頭大一硬物，痛不可近，胸脘痞悶，口苦欲嘔，大便6日未行。舌苔黃厚而膩，脈浮而滑。辨為小結(jié)胸病，遂疏方：黃連(后下)6g，半夏10g，栝樓實(shí)30g，大黃(后下)6g，柴胡12g，川楝子10g，3劑，水煎服。越5日，其親屬趨車(chē)40里來(lái)余家，患者亦隨之下車(chē)，見(jiàn)狀實(shí)有意外之感。問(wèn)其故，言藥中肯肇，服第1劑藥即瀉下黃涎許多，胸脘結(jié)消痛止，3劑服完，已食增神爽。惟心下重按有算盤(pán)珠大一塊酸沉，故特來(lái)復(fù)診，以求除根。效不更方，再服5劑。1月后見(jiàn)其家屬，喜言節(jié)日愉快，全賴(lài)中醫(yī)中藥之功。（三）寒實(shí)結(jié)胸證[原文141條]寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。

[提要]寒實(shí)結(jié)胸的證治[講析]證型病機(jī)證候表現(xiàn)治法方劑大結(jié)胸證水熱互結(jié)于心下、胸膈、脘腹等部位胸膈、脘腹等部位劇烈疼痛拒按為主證，病重勢(shì)急瀉熱逐水峻下破結(jié)大陷胸湯水熱互結(jié)于、胸膈，部位偏高胸膈心下硬滿(mǎn)疼痛，身熱，頭汗出，頸項(xiàng)強(qiáng)，短氣。瀉熱逐水破結(jié)緩下大陷胸丸小結(jié)胸證痰熱互結(jié)于心下正在心下，按之則痛，脈浮滑心下痞硬，胸悶喘滿(mǎn)，咳吐黃痰，苔黃膩清熱滌痰開(kāi)結(jié)小陷胸湯寒實(shí)結(jié)胸證寒痰水飲結(jié)聚胸脘胸中或心下硬滿(mǎn)疼痛，或胸部悶痛，喘息咳唾不發(fā)熱，口不渴，大便秘結(jié)，苔白滑，脈沉弦。溫寒逐水滌痰破結(jié)三物小白散結(jié)胸證（四）結(jié)胸證預(yù)后[原文132條]

結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。[原文133條]

結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。[講析]附：臟結(jié)證

[原文129條]

何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。[原文130條]

藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。[原文167條]

病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。七、痞證概念：無(wú)形邪氣內(nèi)陷心下，氣機(jī)痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔軟（濡），不硬不痛為特征的一類(lèi)病證。

“痞”的含義【唐韻】符鄙切【韻會(huì)】部鄙切，音否?！菊f(shuō)文】痛也?！拘煸弧坑植〗Y(jié)也?！驹鲰崱繗飧舨煌ā！居衿扛箖?nèi)結(jié)病?！緩V韻】腹內(nèi)結(jié)痛?！菊滞ā糠綍?shū)，不痛者為痞滿(mǎn)，痛者為結(jié)胷。胷痹，有因下而結(jié)者，從虛及陽(yáng)氣下陷治之。有不因下而痞者，從上虛及痰飲食郁濕熱治之。【廣韻】方美切【集韻】補(bǔ)美切，音鄙。義同。【集韻】俯九切，音缶。病也。【廣韻】芳杯切，音肧。弱也?！炯崱筷蚊肚?，音桮。弦病。痞證主證：病人自覺(jué)心下窒塞（不通）感（心下痞）按之柔軟，不硬不痛（按之自濡）成因：表寒證誤下，損傷正氣，病邪由表入里，邪氣化熱或部分化熱而成?；蚺c飲食及情志有關(guān)。病機(jī)：氣機(jī)痞塞（但氣痞耳）分類(lèi)：熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞——常見(jiàn)水痞、痰氣痞——痞證類(lèi)證七、痞證

(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)(二)熱痞證(三)寒熱錯(cuò)雜痞證(四)痰氣痞證(五)水痞證(六)痞證誤下后下利的辨治(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)[原文151條]脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

[提要]論述痞證的成因與證候特點(diǎn)

[講析]脈浮而緊復(fù)下之緊反入里按之柔軟不硬不痛作痞氣機(jī)痞塞（但氣痞耳）按之自濡：

(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)邪氣心下通“軟”。柔順羔裘如濡：《詩(shī)·鄭風(fēng)·羔裘》(二)熱痞證

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證1．大黃黃連瀉心湯證154條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。164條：傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。[提要]154條：熱痞的證候特征與治法。

164條：熱痞兼表證的治法。[講析]熱痞大黃黃連瀉心湯證證候心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮心煩，口渴，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)病機(jī)胃熱氣滯

治法瀉熱消痞

方藥大黃黃連（黃芩）煎法以麻沸湯浸泡少頃，去滓溫服（取其輕揚(yáng)之氣，薄其重濁之味，使利于清心下熱結(jié)而消痞，而不在于瀉下燥結(jié)以蕩實(shí)。）

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證[原文]155條：心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。[提要]熱痞兼陽(yáng)虛的證治[講析]

熱痞大黃黃連