身體健康狀況調(diào)查表完整

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身體健康狀況調(diào)查表身體健康狀況調(diào)查表(優(yōu)質(zhì)文檔，可直接使用，可編輯，歡迎下載）(一)個人基本情況調(diào)查1．性別:□男□女2．年齡:□20歲以下□21—30歲□31-40歲□41—50歲□51—60歲(二）既往慢性病患病情況調(diào)查1．您是否患有下列“三高”病癥？【多選】□高血壓□糖尿病□血脂異常□同時患□2項以上□否2．您是否曾被診斷為下列心臟類疾?。俊豕谛牟　跄X卒中（中風(fēng)）□心律失?！躏L(fēng)濕性心臟病□同時患2項以上□否3．您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾??？【多選】□頸椎病□慢性骨關(guān)節(jié)病□骨質(zhì)疏松□慢性胃炎□胃潰瘍□病毒性肝炎□白內(nèi)障□青光眼□外周血管病□甲狀腺疾病□慢性腎臟疾病□肺結(jié)核□哮喘□痔瘡□前列腺增生□惡性腫瘤□無4．過敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？□支氣管哮喘□眼部過敏癥□藥物過敏□過敏性皮炎□慢性支氣管炎□食物過敏□過敏性鼻炎□以上疾病均沒患過B您對什么食物過敏嗎？□沒有□有C您有對什么藥物過敏嗎？□沒有□有D您知道自己對什么其他物質(zhì)過敏嗎？□沒有□有E您一年中什么時間過敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季節(jié)轉(zhuǎn)換時□無F您的家族中過敏性疾病史嗎？□沒有□有（三）健康相關(guān)行為8．關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？□經(jīng)常吸□偶爾吸□從不吸(回答此項直接跳到第9題）B您一天可以吸多少煙？□每天半包□每天一包□每天兩包以上□不一定C您的吸煙原因？【多選】□工作應(yīng)酬□周圍人都吸煙,習(xí)慣成自然□吸煙有益健康D未來幾年您的吸煙情況會怎樣?□增加吸煙頻次和數(shù)量□維持現(xiàn)狀□視身體狀況而定□適當(dāng)控制，減少吸煙頻次□打算戒煙9．關(guān)于飲酒A您飲酒嗎？□飲酒□偶爾□滴酒不沾(回答此項直接跳到第10題）B您通常的飲酒頻次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的飲酒原因?【多選】□工作應(yīng)酬多，不得不喝□朋友聚會多，聯(lián)絡(luò)感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未來幾年您的飲酒情況會怎樣？□增加飲酒頻次和飲用量□維持現(xiàn)狀□視身體狀況而定□適當(dāng)控制，減少飲酒量□打算戒酒10．關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點就寢？□9點之前□10點左右□11點左右□12點后B睡眠狀況：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多選】□工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班□習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)□上網(wǎng)聊天或打游戲□家庭生活習(xí)慣□天生“夜貓子”，晚上有精神□從不熬夜D您是否服用過安眠類藥物？□從未服用過□累計服用過3次以下安眠類藥物□累計服用過3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用□每日服用E每日睡眠時間共有：□少于6小時□6—8小時□8-10小時□超過10小時11．關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食鹽習(xí)慣？□喜清淡□口味適中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的習(xí)慣？□喜清淡少油食物□食油量適中□喜油量偏大的食物□食油量較大D您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4次及以上）□油炸□紅燒□腌制□甜食□動物內(nèi)臟□都基本不吃殘疾人調(diào)查表指標(biāo)項邏輯關(guān)系基礎(chǔ)信息部分殘疾人調(diào)查表中較多部分涉及到根據(jù)年齡的控制。本次專項調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)時間是2021年1月1日零點，年齡等于2021年減去出生年份再減去1(例如：出生日期是1988年8月26日，年齡=2021-1988—1=26歲）?！綬2。殘疾證號】：無殘疾證填寫身份證號碼（疑似殘疾兒童填寫身份證號碼）?！綬4?；橐鰻顩r】:20周歲及以上填寫?！綬5.監(jiān)護(hù)人姓名】：智力、精神和17周歲及以下殘疾人填寫，多重殘疾中包含智力或精神殘疾的，也必填此項?！綬6。本人或監(jiān)護(hù)人聯(lián)系】：“固話”和“”任選一個必填.【R7.是否在敬（養(yǎng)）老院、福利院、榮軍院居住】：選“是”僅填寫“教育"、“社會保障”、“康復(fù)"三個部分的調(diào)查信息，其他不需要填寫?！綬3.戶口性質(zhì)】：選“農(nóng)業(yè)”時，【R10】、【R11】、【R12】、【R19】項填寫，選“非農(nóng)業(yè)”時，【R8】、【R9】、【R18】填寫。經(jīng)濟及住房狀況【R10。農(nóng)業(yè)戶口家庭人均收入狀況】：“其他”直接跳轉(zhuǎn)【R12】項?！綬11.是否屬于國家建檔立卡貧困戶】：選擇“是"，則【R10】項一定是選擇的第“1"項,但是如果第【R10】選擇了第“1”個選項,【R11】就不一定是選擇“是”.教育:【R13。是否識字】：15周歲及以上填寫。選“否"時【R14.受教育程度】中只能選1-3其中一個,4—6不允許選擇.【R14.受教育程度】：15周歲及以上填寫?！綬15。就讀學(xué)?！浚浩胀ń逃龣C構(gòu)—學(xué)前（1-10歲填寫)、小學(xué)(5—18歲填寫)、初中(11—24歲填寫)、高中（14-27歲填寫)；特殊教育機構(gòu)—學(xué)前(1-10歲填寫)、小學(xué)（5—18歲填寫）、初中（11-24歲填寫)、高中(14—27歲填寫)【R16.教育需求】：6-14周歲未入學(xué)殘疾兒童填寫。如果【R15.就讀學(xué)?！亢汀綬14。受教育程度】同時勾選,那么兩者選擇項必須相對應(yīng)?！綬15.就讀學(xué)?！扛鶕?jù)被調(diào)查人的當(dāng)前就讀學(xué)校類型，在“普通教育機構(gòu)”和“特殊教育機構(gòu)”兩類中選填一項。【R13.是否識字】、【R14受教育程度】、【R15。就讀學(xué)?！科渲腥我馓顚懸粋€，【R16.教育需求】不填。就業(yè)扶貧：【R17.是否就業(yè)】:選“否”直接跳轉(zhuǎn)【R20】?！綬18.非農(nóng)業(yè)戶口殘疾人就業(yè)形式】：本項填寫完以后直接跳轉(zhuǎn)到【R22】?！綬19。農(nóng)業(yè)戶口殘疾人就業(yè)形式】：本項填寫完以后直接跳轉(zhuǎn)到【R22】?！綬20。未就業(yè)主要生活來源】：“1。退休金（養(yǎng)老金)”要求45周歲及以下填寫時給予提示性警告,但允許入庫?！綬21。未就業(yè)主要原因】:選“在校學(xué)習(xí)”跳轉(zhuǎn)到【R26】，而且【R15】必填?！綬22.目前就業(yè)扶貧需求】：1—6項可多選?！?。無需求”與前6項互斥，選“7”則不允許選1-6項。選1—6項則不允許選“7”?！綬22。目前就業(yè)扶貧需求】：如果【R17】選擇“1、是”，則【R22】的“5。零就業(yè)家庭就業(yè)幫扶"選項不可選。如果【R17】選擇“2、否"，【R22】選擇“5。零就業(yè)家庭就業(yè)幫扶”，那么【R21】必須選擇“3"。反過來【R21】選擇“3”，則【R22】不一定必須選擇“5”.社會保障:【R23.是否參加職工社會保險】:16周歲及以上填寫，1-3項可多選.“4.未參加"與前3項互斥，選“4"則不允許選1-3項。選1—3項則不允許選“4”。當(dāng)選擇“4.未參加"，且【R18】非農(nóng)業(yè)戶口殘疾人就業(yè)形式選擇了“1.集中就業(yè)”或者“2。按比例”就業(yè)時，給予提示性警告，“集中就業(yè)和按比例就業(yè)原則上說是參加了職工社會保險的”?！綬23.是否參加職工社會保險】中選擇了“養(yǎng)老保險”，則【R24】、【R25】默認(rèn)選中為“否”，且不允許修改為“是"?！綬23】中的“醫(yī)療保險”，則【R26】、【R27】默認(rèn)選中為“否"，且不允許修改為“是”?！綬24。是否參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險】：16周歲及以上填寫。選“否”直接跳轉(zhuǎn)【R26】?！綬26.是否參加醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)居民/新農(nóng)合)】：選“否"直接跳轉(zhuǎn)到【R28】?！綬25.是否享受居民養(yǎng)老繳費補貼】：60歲以上全選“否"?！綬27.是否享受醫(yī)療保險繳費補貼】：選“是"【R28】中的“醫(yī)療救助"必選中?！綬28.一年來社會救助及福利補貼情況】：1-7項可多選?！?.無”與前7項互斥，選“8”則不允許選1—7項。選1—7項則不允許選“8”?！綬28。一年來社會救助及福利補貼情況】:選“1。最低生活保障”，【R8】必須選擇“1。低于低保標(biāo)準(zhǔn)"。反過來,若【R8】選擇了“1.低于低保標(biāo)準(zhǔn)”，【R28】不一定必填“1。最低生活保障”?！就叙B(yǎng)服務(wù)】：16-59周歲智力、精神、和重度肢體殘疾人填寫?！綬29.是否享受托養(yǎng)服務(wù)】：選“是”直接跳轉(zhuǎn)【R31】?？祻?fù)：【R31.一年來是否得到過以下康復(fù)服務(wù)】：1-3項可多選?！?。否”與前3項互斥，選“4”則不允許選1-3項。選1—3項則不允許選“4”?！綬32。目前你有哪些康復(fù)需求】：1-3項可多選?！?。無需求”與前3項互斥，選“4"則不允許選1-3項。選1-3項則不允許選“4”.無障礙：【R34。目前你家有哪些無障礙改造需求】:1-8項可多選。其中第5項只能是聽力殘疾的人選擇,多重殘疾中包含聽力殘疾的，也可選此項；第6、7項只能是視力殘疾的人選擇,多重殘疾中包含視力殘疾的，也可選。另外，“9.無需求”與前8項互斥，選“9"則不允許選1-8項。選1—8項則不允許選“9"。文化體育：【R35.一年來是否經(jīng)常參加村(社區(qū))組織的文化體育活動】：選“是”直接跳轉(zhuǎn)補充問題B1?！綬36.不能經(jīng)常參加村(社區(qū))組織的文化體育活動的原因】：可多選.一戶多殘：屬于一戶多殘的各殘疾人成員，在填寫各自的調(diào)查表時，此處殘疾人信息是相互補充的，不允許出現(xiàn)本戶殘疾成員以外的殘疾人（例如：甲的調(diào)查表填寫了乙、丙兩人；那么填寫乙的調(diào)查表時，此處只能填寫甲、丙兩人；同樣,填寫丙的調(diào)查表時，此處只允許填寫甲、乙兩人）。且本處填寫的殘疾人，全部都必須在調(diào)查底冊中列出，如果底冊中不存在，則不允許錄入.身體健康調(diào)查表單位:崗位：姓名：性別：年齡：民族婚姻狀況未婚已婚離異喪偶再婚配偶健康狀況良好欠佳臥床已故過敏史過敏藥物名稱：有害物接觸史無有接觸時間年粉塵其他有害物質(zhì):疫區(qū)生活史無有生活時間年何種疫區(qū)生活行為飲食習(xí)慣肉葷素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷飲酒情況不飲偶飲常飲吸煙情況不吸偶吸常吸支/日已戒年睡眠情況較好常失眠多睡有睡眠呼吸暫停每日運動很少運動經(jīng)常運動基本每日運動家族疾病史以前曾患疾病現(xiàn)患主要疾病目前主要異?，F(xiàn)服藥情況（長期服用）請?zhí)罹唧w藥名：現(xiàn)有不適癥狀近一年內(nèi)出現(xiàn)的明顯不適癥狀打“√"心情煩燥情緒低落體重下降嚴(yán)重失眠易忘事經(jīng)常頭痛頭暈皮膚瘙癢

視力下降耳鳴經(jīng)常鼻出血鼻涕帶血聲音嘶啞氣