大連2·7YG20輪船員落水

大連“2·7”“YG20”輪船員落水事故調(diào)查報(bào)告事故簡(jiǎn)況及調(diào)查情況（一）事故簡(jiǎn)況。2022年2月7日1730時(shí)許，YK有限公司所屬的營(yíng)口籍拖船“YG20”輪，在莊河港碼頭停泊期間（船位：39°35.9'N/122°57.8'E），船員楊L意外落水，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故未造成海洋環(huán)境污染，無(wú)其他財(cái)產(chǎn)損失。事故等級(jí)為一般等級(jí)事故。（二）事故調(diào)查情況。事故發(fā)生后，大連海事局依據(jù)《中華人民共和國(guó)海上交通安全法》《中華人民共和國(guó)海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)組織成立事故調(diào)查組，對(duì)事故開展調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查、取證，并對(duì)取得證據(jù)的綜合分析，查明了事故事實(shí)和原因，認(rèn)定了事故責(zé)任。二、事故調(diào)查取證情況（一）船舶資料。1.“YG20”輪船名：YG20船籍港：營(yíng)口船舶種類：拖船船體材質(zhì)：鋼質(zhì)總長(zhǎng)：34.50米船寬：10.00米型深：4.70米功率：2500千瓦總噸：370凈噸：111甲板層數(shù)：1甲板材料：鋼質(zhì)滿載水線長(zhǎng)32.50米滿載吃水：3.750米航區(qū)：沿海航區(qū)建成日期：2007年4月2日造船地點(diǎn)：江蘇造船廠：江蘇鎮(zhèn)江船廠有限責(zé)任公司。船舶所有人：YK有限公司。船舶經(jīng)營(yíng)人：YK輪駁公司。船舶管理人：SY有限公司。2.“YG23”輪船名：YG23船籍港：營(yíng)口船舶種類：拖船船體材質(zhì)：鋼質(zhì)總長(zhǎng)：36.15米船寬：10.00米型深：4.70米功率：2500千瓦總噸：370凈噸：111甲板層數(shù)：1甲板材料：鋼質(zhì)滿載水線長(zhǎng)32.50米滿載吃水：3.750米航區(qū)：沿海航區(qū)建成日期：2007年4月2日造船地點(diǎn)：江蘇造船廠：江蘇鎮(zhèn)江船廠有限責(zé)任公司。船舶所有人：YK有限公司。船舶經(jīng)營(yíng)人：YK輪駁公司。船舶管理人：SY有限公司。（二）登記/檢驗(yàn)情況?！癥G20”輪國(guó)籍登記機(jī)構(gòu)為中華人民共和國(guó)營(yíng)口海事局，船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為中國(guó)船級(jí)社大連分社。事故航次，該輪法定證書齊全有效。（三）船舶安全檢查情況。2021年7月6日，營(yíng)口海事局對(duì)“YG20”輪進(jìn)行了最近一次安全檢查，共查出3項(xiàng)缺陷，均與本次事故原因無(wú)關(guān)。（四）人員情況調(diào)查。該輪持有中華人民共和國(guó)營(yíng)口海事局簽發(fā)的《中華人民共和國(guó)船舶最低安全配員證書》，證書有效期為2019年9月12日至2022年3月18日。證書有效。該輪在港內(nèi)航行時(shí)，需要配備二副1人，值班水手2人，二管輪、三管輪（或輪機(jī)員）各一人，值班機(jī)工1人，1名兼職GMDSS通用操作員。經(jīng)核實(shí)事故航次，該輪實(shí)際配員6名，均為中國(guó)籍，該輪船員配備符合其《中華人民共和國(guó)船舶最低安全配員證書》要求。該輪《國(guó)內(nèi)航行海船安全與環(huán)保設(shè)備記錄》中規(guī)定，該輪最大船員人數(shù)10人，該輪人員配備滿足救生設(shè)備配備要求。船長(zhǎng)：魯Y，男，52歲，1969年9月29日出生，持有營(yíng)口海事局簽發(fā)的本港海船船長(zhǎng)證書，證書有效。2021年9月起擔(dān)任該輪船長(zhǎng)，事發(fā)時(shí)在本輪餐廳休息。輪機(jī)員：楊L，男，33歲，持有營(yíng)口海事局簽發(fā)的本港海船值班輪機(jī)員證書，證書有效。楊L在此次事故中落水溺亡。駕駛員劉JL、二管輪翟DW、機(jī)工徐JL、水手馬N事發(fā)時(shí)也在YG20輪餐廳休息。（五）管理因素調(diào)查。1.船舶所有人、經(jīng)營(yíng)人、管理人概況該輪所有人為YK有限公司。船舶經(jīng)營(yíng)人為YK輪駁公司，承租人為SY有限公司。2021年9月10日，承租人SY有限公司與YK輪駁公司簽訂了《拖輪使用協(xié)議》，作業(yè)使用期限為2021年9月10日至2022年9月9日。2.船舶安全管理情況根據(jù)雙方協(xié)議，在承租期間，由SY有限公司進(jìn)行船舶的營(yíng)運(yùn)管理。根據(jù)雙方簽訂的《安全協(xié)議》，SY有限公司負(fù)責(zé)船舶租賃期間船員日常安全監(jiān)督管理，并承擔(dān)全部安全管理責(zé)任。2021年9月至2022年1月，SY有限公司對(duì)船舶進(jìn)行了6次安全培訓(xùn)，均提到了注意人身安全等事項(xiàng)。2022年1月27日的培訓(xùn)中提及，春節(jié)期間注意安全，禁止上下船。根據(jù)YK有限公司輪駁公司《甲板操作規(guī)程和須知》中的《人員上下船舶安全須知》之1.2.4規(guī)定：嚴(yán)禁船員因非工作原因“串船”，若因工作原因需跨船時(shí)，必須通過(guò)專用通道行走，系牢安全帶，且雙方船舶安排專人看護(hù)。經(jīng)查，楊L在獨(dú)自返回本船跨船過(guò)程中，未系安全帶，未安排專人看護(hù)，違反了本規(guī)定。（六）環(huán)境因素。1.天氣海況根據(jù)大連市專業(yè)氣象臺(tái)2022年2月7日下午15：30發(fā)布的莊河港區(qū)氣象預(yù)報(bào)：7日下午到夜間，晴間多云，西北風(fēng)5到6級(jí)，中浪。最低氣溫-10℃，最高氣溫3℃。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)船員筆錄，確認(rèn)事發(fā)時(shí)，西北風(fēng)5級(jí)，氣溫0℃。港區(qū)內(nèi)微浪。2.事發(fā)時(shí)周圍通航情況事發(fā)位置為莊河碼頭，附近無(wú)船舶經(jīng)過(guò)和其他船舶靠泊作業(yè)。（七）其他情況調(diào)查。1.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況2022年2月8日0930時(shí)，海事調(diào)查人員會(huì)同“YG20”輪相關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，具體情況如下：“YG20”輪與“YG23”輪并靠在莊河港碼頭，船位：39°35.9'N/122°57.8'E?！癥G20”輪直接靠泊在碼頭，“YG23”輪并靠在其外側(cè)，船頭方向一致，都是正北方向。兩船船舷相距1.5米，防撞碰墊之間間距0.5米，防撞碰墊上沿至水面凈空高度約1.2米。兩船前部的生活區(qū)門附近船舷未發(fā)現(xiàn)人為損毀，防撞碰墊未發(fā)現(xiàn)磕碰痕跡及抓痕。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及判斷，事發(fā)時(shí)楊L是到“YG23”輪探討業(yè)務(wù)，準(zhǔn)備返回本輪吃晚餐，無(wú)飲酒，著工作服、工作鞋，手中無(wú)手機(jī)等其他物品（事發(fā)時(shí)其本人手機(jī)在房間內(nèi)充電），返還本輪時(shí)，獨(dú)自返回，兩船均無(wú)人看護(hù)。2.公安機(jī)關(guān)調(diào)查情況事故發(fā)生后，“YG20”輪向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)案，大連市公安局沿海安全保衛(wèi)局打拉腰沿海派出所出警對(duì)本次船員落水死亡原因進(jìn)行了調(diào)查。根據(jù)《報(bào)警情況登記表》，本次出警結(jié)果為“救助服務(wù)”，排除了“報(bào)立刑事案件”。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定情況莊河市中心醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書）》，死亡原因?yàn)槟缢劳觯劳鰰r(shí)間為2022年2月7日。四、事故經(jīng)過(guò)根據(jù)“YG20”輪與“YG23”輪當(dāng)事船員陳述，結(jié)合事故調(diào)查取證情況，分析事故經(jīng)過(guò)如下：2022年1月28日1200時(shí)，YK有限公司所屬的營(yíng)口籍拖船“YG20”輪與“YG23”輪并靠在莊河港碼頭，船頭朝向正北，船位：39°35.9'N/122°57.8'E。2022年2月7日1630時(shí)，“YG20”輪輪機(jī)員楊L到“YG23”輪船員汪Y處探討修船業(yè)務(wù)問(wèn)題。1730時(shí)，楊L獨(dú)自從“YG23”輪右前生活區(qū)門離開。當(dāng)時(shí)兩船處于并靠狀態(tài)，楊L穿著工作服、工作鞋，未攜帶手機(jī)等物品。1733時(shí)，“YG23”輪值班機(jī)工唐洪緒到甲板巡視時(shí)，聽見(jiàn)在兩船之間水中有撲騰聲音，發(fā)現(xiàn)水中有一人頭朝船尾側(cè)，趴在水中掙扎，手腳并用上下打水。位置在兩輪生活區(qū)前側(cè)門對(duì)應(yīng)位置后邊（位置見(jiàn)圖）。唐HX立即大喊有人落水，然后到船頭取來(lái)扶梯，YG23輪船員唐XY踩著扶梯抓住其工作服衣服將落水者拖起后，發(fā)現(xiàn)該落水人員是YG20輪輪機(jī)員楊L，和其他船員合力將其拉至“YG23”輪甲板進(jìn)行控水搶救。藍(lán)色標(biāo)志處為當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)楊L的位置1735時(shí)，初步控水結(jié)束后，將其轉(zhuǎn)移至“YG23”輪餐廳，此時(shí)楊L尚有意識(shí)，還能用雙手掐自己的小腿，呼吸微弱，臉色灰白，無(wú)語(yǔ)言能力。船員將其濕衣服換下，YG23輪輪機(jī)長(zhǎng)用大衣為其保暖。繼續(xù)控水，控出許多水和白色沫子，發(fā)現(xiàn)其呼吸更加微弱，對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。1736時(shí)YG23輪船長(zhǎng)張B撥打120求救電話和110報(bào)警電話。1805時(shí)，120急救車趕到船邊，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。1810時(shí)，醫(yī)護(hù)人員將其抬上救護(hù)車送往醫(yī)院。1831時(shí)，船員接到通知，楊L已經(jīng)死亡。五、應(yīng)急處置和救助情況2022年2月7日1733時(shí)，“YG23”輪值班機(jī)工唐HX到甲板巡視時(shí)，聽見(jiàn)在兩船之間水中有撲騰聲音，發(fā)現(xiàn)落水輪機(jī)員楊L。立即大喊有人落水，然后到船頭取來(lái)扶梯，YG23輪船員唐XY踩著扶梯抓住其工作服衣服將其拖起后，和其他船員合力將其拉至“YG23”輪甲板進(jìn)行控水搶救。同時(shí)撥打120急救電話。1805時(shí)，120急救人員到達(dá)，現(xiàn)場(chǎng)搶救5分鐘后將其抬上救護(hù)車?yán)t(yī)院。六、事故損失情況本次事故造成“YG20”輪船員楊L溺水死亡，未造成海洋環(huán)境污染，無(wú)其他財(cái)產(chǎn)損失。七、重要事故因素確認(rèn)（一）事發(fā)時(shí)“YG20”輪與“YG23”輪并靠在莊河港碼頭，船頭朝向正北，船位：39°35.9'N/122°57.8'E。兩船船舷相距1.5米，防撞碰墊之間間距0.5米，防撞碰墊上沿至水面高度約1.2米。（二）事發(fā)時(shí)間為2022年2月7日1730時(shí)，楊L獨(dú)自從“YG23”輪返回“YG20”輪，穿著工作服、工作鞋，未穿著救生衣未攜帶物品，獨(dú)自返回，當(dāng)時(shí)甲板附近無(wú)其他人員。（三）排除刑事案件及飲酒后落水的可能，醫(yī)院出具證明表明為“溺水死亡”。八、事故原因分析根據(jù)“YG20”輪、“YG23”輪當(dāng)事船員陳述、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況、公安機(jī)關(guān)調(diào)查情況以及《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》《司法鑒定意見(jiàn)書》等證據(jù)材料，經(jīng)分析，本次事故的可能原因?yàn)椋骸癥G20”輪靠泊休息期間（非生產(chǎn)作業(yè)期間），該輪船員楊L獨(dú)自從并靠的“YG23”輪探討業(yè)務(wù)，返回本輪過(guò)程中，失足意外落水，最終導(dǎo)致溺水死亡。九、責(zé)任認(rèn)定本次事故是由于“YG20”輪船員楊L違反《人員上下船舶安全須知》規(guī)定，從“YG23”輪返回“YG20”輪時(shí)意外失足落水，導(dǎo)致溺水死亡。船員楊L在本次事故中負(fù)全部責(zé)任。十、安全管理建議為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)船舶安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，更好地保障海上人命安全，提出如下安全管理建議：建議YK輪駁公司：（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持生命至上、安全第一，嚴(yán)格執(zhí)行水上交通安全和預(yù)防在船人員傷亡的各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)提升本質(zhì)安全。（二）做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。對(duì)所管船舶船員開