神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病-FFL

神經(jīng)病學(xué)第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病概述第一節(jié)運動神經(jīng)元病第二節(jié)阿爾茨海默病第三節(jié)額顳葉癡呆第四節(jié)路易體癡呆第五節(jié)癡呆的鑒別診斷第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病疾病選擇性的損害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元可能變成多個系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也稱為多系統(tǒng)變性第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

概述

MotorNeuronDisease

第一節(jié)運動神經(jīng)元病

運動神經(jīng)元病（MND）是一系列以上、下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累第一節(jié)運動神經(jīng)元病

概述

流行病學(xué)男性多于女性，1.2~2.5∶1

多中年發(fā)病，病程多為2~6年年發(fā)病率為1.5~2.7/10萬患病率約為2.7/10萬~7.4/10萬第一節(jié)運動神經(jīng)元病

概述

迄今未明，目前的認(rèn)識是：遺傳背景氧化損害

興奮性毒性

線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)功能目前有多種假說：遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等第一節(jié)運動神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T細(xì)胞數(shù)目和功能異常，免疫復(fù)合物形成抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性2.金屬元素MND患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量增高第一節(jié)運動神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

3.遺傳因素

4.營養(yǎng)障礙

患者血漿中維生素B1及單磷酸維生素B1減少銅（鋅）超氧化物歧化酶基因TARDNA結(jié)合蛋白基因突變第一節(jié)運動神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

5.神經(jīng)遞質(zhì)

興奮性氨基酸（主要是谷氨酸和天門冬氨酸）的神經(jīng)細(xì)胞毒性作用總之，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能為各種原因引起神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，特別是自由基和興奮性氨基酸的增加，損傷神經(jīng)細(xì)胞而致病第一節(jié)運動神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

肉眼：脊髓萎縮變細(xì)光鏡：脊髓前角細(xì)胞、大腦皮質(zhì)運動區(qū)錐體細(xì)胞變性脫失；腦干運動神經(jīng)核變性泛素化包涵體：存在于患者的神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其主要成分為TDP-43，是ALS的特征性病理改變第一節(jié)運動神經(jīng)元病

病理脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少錐體束自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性肌肉呈現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮晚期，體內(nèi)其它組織如心肌、胃腸道平滑肌亦可出現(xiàn)變性改變第一節(jié)運動神經(jīng)元病

病理通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)為肌無力與肌萎縮、錐體束征的不同組合

1、進(jìn)行性脊肌萎縮(PMA)2、進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)3、原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)4、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)第一節(jié)運動神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀：手指活動笨拙、無力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形肌無力和萎縮漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉舌肌1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）最多見的類型第一節(jié)運動神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

肌束顫動雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn)雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性無客觀的感覺障礙，但常有主觀的感覺癥狀括約肌功能正常晚期可發(fā)生延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹眼外肌一般不受影響第一節(jié)運動神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見肌束顫動，腱反射減弱，病理反射陰性感覺和括約肌功能一般無障礙2.進(jìn)行性脊肌萎縮第一節(jié)運動神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽喉肌萎縮，咽反射消失舌肌明顯萎縮，并有肌纖維顫動可有假性球麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)3.進(jìn)行性延髓麻痹第一節(jié)運動神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展，逐漸累及雙上肢四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，一般無肌萎縮和肌束顫動，感覺無障礙，括約肌功能不受累可出現(xiàn)假性球麻痹表現(xiàn)4.原發(fā)性側(cè)索硬化第一節(jié)運動神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

有很大診斷價值，呈典型的神經(jīng)源性損害1.肌電圖靜息狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波小力收縮時運動單位時限増寬、波幅增大、多相波增加大力收縮時募集相減少，呈單純相運動神經(jīng)傳導(dǎo)：可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動作電位波幅減低，較少出現(xiàn)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：多無異常第一節(jié)運動神經(jīng)元病

輔助檢查2.腦脊液檢查腰穿壓力正常或偏低，腦脊液檢查正?；虻鞍子休p度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液檢查血清肌酸磷酸激酶活性正?；蜉p度增高細(xì)胞免疫和體液免疫均可能出現(xiàn)異常第一節(jié)運動神經(jīng)元病

輔助檢查4.CT和MRI檢查脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯）5.肌肉活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮的病理改變

第一節(jié)運動神經(jīng)元病

輔助檢查

中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程臨床主要表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元損害所致肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，無感覺障礙肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無異常2000年修訂ElEscorial肌萎縮側(cè)索硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)運動神經(jīng)元病

診斷1、頸椎病

肌萎縮常局限于上肢，多見手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛常伴上肢或肩部疼痛客觀檢查常有感覺障礙可有括約肌障礙無延髓麻痹表現(xiàn)第一節(jié)運動神經(jīng)元病

鑒別診斷2、脊髓空洞癥

節(jié)段性感覺分離現(xiàn)象MRI檢查可鑒別脊髓或延髓空洞癥、腦干或頸髓腫瘤以及頸椎病第一節(jié)運動神經(jīng)元病

鑒別診斷3、多灶性運動神經(jīng)病非對稱性肢體無力、萎縮、肌束顫動感覺受累很輕腱反射可以保留節(jié)段性運動神經(jīng)傳導(dǎo)：多灶性運動傳導(dǎo)阻滯血清抗GM1抗體滴度升高靜脈注射免疫球蛋白有效第一節(jié)運動神經(jīng)元病

鑒別診斷4.頸段脊髓腫瘤一般無肌束顫動常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺障礙腰穿可發(fā)現(xiàn)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高椎管造影、CT或MRI：椎管內(nèi)占位病變第一節(jié)運動神經(jīng)元病

鑒別診斷5.上肢周圍神經(jīng)損傷多為一側(cè)性上肢的肌無力和肌萎縮有感覺障礙6.良性肌束顫動可出現(xiàn)粗大的肌束顫動無肌無力和肌萎縮肌電圖檢查正常第一節(jié)運動神經(jīng)元病

鑒別診斷當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植利魯唑（riluzole）具有抑制谷氨酸釋放的作用，能延緩病程、延長延髓麻痹患者的生存期第一節(jié)運動神經(jīng)元病

治療

可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改善對癥治療包括針對吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療第一節(jié)運動神經(jīng)元病

治療

Alzheimer’sDisease,AD

第二節(jié)阿爾茨海默病

發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的50~70％.目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一個極為重要的癡呆前階段臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)視空間能力損害抽象思維和計算力損害人格和行為的改變等第二節(jié)阿爾茨海默病概述

65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國家約為4%~8%，我國約為3%~7%，隨著年齡的增長，AD患病率逐漸上升發(fā)病危險因素女性高于男性低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素第二節(jié)阿爾茨海默病流行病學(xué)

分類：

家族性AD（FAD）

家族性AD為常染色體顯性遺傳散發(fā)性AD（SAD）

第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

位于21號染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突變位于14號染色體的早老素1（presenilin1,PS1）基因突變位于1號染色體的早老素2（presenilin2,PS2）基因突變家族性AD的病因第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

載脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群散發(fā)性AD的病因：第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）瀑布假說Aβ的過度生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件2、Tau蛋白假說過度磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

3、神經(jīng)血管假說

腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害4、其他細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙氧化應(yīng)激炎性機(jī)制線粒體功能障礙第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

腦的體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮

大體病理第二節(jié)阿爾茨海默病病理圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側(cè)海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄，側(cè)腦室相應(yīng)擴(kuò)大組織病理學(xué)改變1.神經(jīng)炎性斑（neuriticplaques,NP）2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillarytangles，NFTs）3.神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生第二節(jié)阿爾茨海默病病理圖9-2阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)

NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)NPNFT第二節(jié)阿爾茨海默病病理AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：1.認(rèn)知功能減退2.非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀其病程演變大致可以分為癡呆前階段癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

癡呆前階段輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）輕度認(rèn)知功能障礙期（mildcognitiveimpairment,MCI）第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑1.輕度主要表現(xiàn)是記憶障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

2.中度記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識和社會接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語重復(fù)、計算力下降明顯的視空間障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

行為和精神異常人格改變局灶性腦部癥狀癲癇、強(qiáng)直－少動綜合征第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

癡呆階段2.中度3.重度前述各項癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無常、言語及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高1.實驗室檢查

2.腦電圖

早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查CT檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低3.影像學(xué)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查正常AD圖9-4MRI檢查第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-5雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低

PET檢查（AD)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查4.神經(jīng)心理學(xué)檢認(rèn)知評估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力記憶功能言語功能應(yīng)用能力注意力知覺（視、聽、感知）執(zhí)行功能第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查臨床上常用的工具：①

大體評定量表簡易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認(rèn)知功能評價量表（ADAS-cog）長谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查②

分級量表

臨床癡呆評定量表（CDR）總體衰退量表（GDS）③精神行為評定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問卷（NPI）④

用于鑒別的量表Hachinski缺血量表第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查AD患者畫圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹不能完成，無形狀和結(jié)構(gòu)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查5.基因檢查有明確家族史的患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基因檢測，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆1）核心臨床標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；③有明確的認(rèn)知損害病史；④表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個或1個以上其他認(rèn)知域損害），或者非遺忘綜合征（語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認(rèn)知域損害）2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測驗得到的信息為基礎(chǔ)的評估中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知下降的證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)可能的AD癡呆1）非典型過程符合很可能的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降的客觀證據(jù)不足有以下任一情況時，即可診斷第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)可能的AD癡呆2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)有以下任一情況時，即可診斷第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合MCI的臨床表現(xiàn)：由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能改變一個或多個認(rèn)知領(lǐng)域受損的客觀證據(jù)，尤其是記憶受損日常生活力保持獨立性未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷

2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)病機(jī)制符合的AD病理生理過程排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認(rèn)知功能有縱向隨訪發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能持續(xù)下降的證據(jù)有與AD遺傳因素相關(guān)的病第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1.生活護(hù)理2.非藥物治療3.改善認(rèn)知功能的藥物

1）改善認(rèn)知功能①膽堿能制劑②NMDA受體拮抗劑③腦代謝賦活劑

2）控制精神癥狀4.支持治療第二節(jié)阿爾茨海默病治療

AD病程約為5~10年，少數(shù)病人可存活10年或更長的時間，多死于肺部感染、泌尿系感染第二節(jié)阿爾茨海默病預(yù)后

第三節(jié)額顳葉癡呆

FrontotemporalDementia,FTD額顳葉癡呆(frontotemporaldementia,FTD)是一組與額顳葉變性有關(guān)的非阿爾茨海默病癡呆綜合征以明顯的人格、行為改變和認(rèn)知障礙為特征可合并帕金森綜合征和運動神經(jīng)元病FTD在所有癡呆患者中占6％，在70歲以下的癡呆患者中占8~17％第三節(jié)額顳葉癡呆

概述

FTD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能機(jī)制有額葉及顳葉皮層5-羥色胺(5-HT)能遞質(zhì)減少腦組織及腦脊液中多巴胺釋放下降毒蕈堿樣乙酰膽堿受體的數(shù)量明顯減少

多數(shù)患者具有明顯的家族史，Tau基因突變導(dǎo)致過度磷酸化，影響微管形成，促使微管崩解，并在神經(jīng)元內(nèi)形成不溶性沉積物，引起神經(jīng)元損害第三節(jié)額顳葉癡呆

病因及發(fā)病機(jī)制

主要病理特征

大體病理腦萎縮，主要累及額葉和/或前顳葉雙側(cè)常不對稱性，多數(shù)患者左半球受累嚴(yán)重杏仁核萎縮較海馬明顯灰質(zhì)和白質(zhì)均可受累側(cè)腦室呈輕中度擴(kuò)大第三節(jié)額顳葉癡呆

病理圖9-7額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）圖9-8額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）星形膠質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性增生伴海綿狀改變萎縮皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)目明顯減少部分神經(jīng)元呈膨脹變性，即為Pick細(xì)胞，細(xì)胞漿內(nèi)含嗜銀Pick小體。含有Pick小體的患者可以診斷為Pick病，約占FTD的1/4部分FTD患者中可見泛素陽性包涵體

組織病理第三節(jié)額顳葉癡呆

病理根據(jù)病理表現(xiàn)，額顳葉癡呆可分以下類型①3RTau蛋白?。篜ick?、?RTau蛋白病：皮層基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹和嗜銀顆粒沉著病③3R和4RTau蛋白?。荷窠?jīng)纖維纏結(jié)占優(yōu)勢的癡呆④缺乏組織病理特色的癡呆⑤MND包涵體型癡呆第三節(jié)額顳葉癡呆

病理發(fā)病年齡：30~90歲，65歲以后發(fā)病罕見起病隱襲，進(jìn)展緩慢女性多于男性約半數(shù)患者有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳社會行為學(xué)改變是額顳葉癡呆早期的主要癥狀：

固執(zhí)、易激惹或者情感淡漠、抑郁，行為異常、舉止不當(dāng)、對外界漠然以及沖動行為第三節(jié)額顳葉癡呆

臨床表現(xiàn)

90％的額顳葉癡呆患者部分或完全缺乏自知力

2/3的患者有中至重度的淡漠和言語異常1/2以上有中至重度的活動過多、失抑制、社會意識喪失、持續(xù)動作或不講個人衛(wèi)生部分患者可出現(xiàn)特征性的Kluver-Bucy綜合征：表現(xiàn)為遲鈍、淡漠口部過度活動，任何東西都放入口中試探易饑、過度飲食、肥胖等食性改變性行為增加等第三節(jié)額顳葉癡呆

臨床表現(xiàn)

隨著病情進(jìn)展，患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙：

記憶障礙較輕，空間定向保存較好行為、判斷和語言能力明顯障礙可出現(xiàn)妄想及感知覺障礙可出現(xiàn)錐體系或錐體外系損害第三節(jié)額顳葉癡呆

臨床表現(xiàn)

CT或者M(jìn)RI有特征性的額葉和（或）前顳葉萎縮，雙側(cè)多不對稱性，腦回變窄、腦溝增寬，側(cè)腦室額角擴(kuò)大，額葉皮層和前顳極皮層變薄SPECT多表現(xiàn)為不對稱性額、顳葉血流減少PET多顯示不對稱性額、顳葉代謝減低

影像學(xué)檢查第三節(jié)額顳葉癡呆

輔助檢查記憶、注意相關(guān)測驗，額顳葉癡呆患者的表現(xiàn)較AD好，記憶缺損的模式屬于“額葉型”遺忘執(zhí)行功能的相關(guān)測驗則相反，額顳葉癡呆患者的表現(xiàn)較差非認(rèn)知行為，如自知力缺乏、人際交往失范、反社會行為或淡漠、意志缺失等，比認(rèn)知測驗更能區(qū)分二者神經(jīng)心理學(xué)檢查第三節(jié)額顳葉癡呆

輔助檢查1.行為或認(rèn)知損害的進(jìn)展表現(xiàn)為：①人格的早期和進(jìn)行性改變，以調(diào)整行為困難為特征，經(jīng)常導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)；②語言的早期和進(jìn)行性改變，以語言表達(dá)困難或嚴(yán)重命名障礙和找詞困難為特征McKhann等2001年提出的FTD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)額顳葉癡呆

診斷2.上述行為或認(rèn)知損害導(dǎo)致顯著的社會或職業(yè)功能缺損，與病前功能水平比較有明顯下降3.病程以隱匿起病、持續(xù)加重為特征4.上述行為或認(rèn)知損害并不是由于其它神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管意外）、軀體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低）或藥物依賴所致5.排除譫妄期間發(fā)生的損害6.損害不能用精神疾?。ㄈ缫钟舭Y）解釋第三節(jié)額顳葉癡呆

診斷本病目前無有效治療方法，主要以對癥治療為主乙酰膽堿酯酶抑制劑通常無效對于易激惹、好動、有攻擊行為的患者可以給予鎮(zhèn)靜劑如出現(xiàn)Kluver-Bucy綜合征，應(yīng)注意控制飲食晚期主要防止呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等第三節(jié)額顳葉癡呆

治療

較差，病程5~12年多死于肺部及泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥第三節(jié)額顳葉癡呆

預(yù)后

DementiawithLewyBodies,DLB第四節(jié)路易體癡呆

是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床主要表現(xiàn)為波動性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺為突出代表的精神癥狀發(fā)病率僅次于Alzheimer病第四節(jié)路易體癡呆概述

老年人中DLB的患病率為3.6%~7.1%男性較女性略多發(fā)病年齡在60~80歲之間第四節(jié)路易體癡呆概述

病因和危險因素尚未明確。本病多為散發(fā)，發(fā)病機(jī)制不明確，可能發(fā)病機(jī)制有以下兩種假設(shè)：1.α-突觸核蛋白基因突變

2.Pakin基因突變

第四節(jié)路易體癡呆病因及發(fā)病機(jī)制

Lewy體是神經(jīng)元內(nèi)圓形嗜酸性（HE染色）的包涵體，分布于大腦皮層，并深入邊緣系統(tǒng)（海馬和杏仁核等）、黑質(zhì)或腦干其它核團(tuán)細(xì)胞免疫發(fā)現(xiàn)lewy體內(nèi)含有泛素蛋白，α-突觸核蛋白Lewy體并不為路易體癡呆所特有，帕金森病等神經(jīng)退行性疾病均可出現(xiàn)第四節(jié)路易體癡呆病理

路易體癡呆還有以下非特異性變化這些變化在帕金森病和Alzheimer病也可見到，但分布和嚴(yán)重程度不一，因此可以鑒別老年斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)局部神經(jīng)元丟失微空泡變突觸消失神經(jīng)遞質(zhì)枯竭等第四節(jié)路易體癡呆病理路易體癡呆的臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為：波動性認(rèn)知障礙帕金森癥候群視幻覺3個核心癥狀1.認(rèn)知功能損害

表現(xiàn)為執(zhí)行功能（executivefunction）和視空間功能障礙（visuospatialimpairment）突出，而近記憶功能早期受損較輕第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

2.波動性認(rèn)知障礙（fluctuatingcognition）

3.視幻覺(visualhallucination)

50％~80％患者在疾病早期就有視幻覺，其內(nèi)容生動，另也可出現(xiàn)聽、嗅幻覺突發(fā)而又短暫的認(rèn)知障礙，之后又戲劇般地恢復(fù)。此期間患者認(rèn)知功能、定向能力、語言能力、視空間能力、注意力和判斷能力都有下降第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

4.帕金森癥候群（parkinsonism）表現(xiàn)運動遲緩、肌張力增高和靜止性震顫，與經(jīng)典的帕金森相比，靜止性震顫常常不太明顯。其他癥狀有睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂和性格改變等5.快速動眼期睡眠行為障礙

（rapideyemovementsleepbehaviordisorder）

被認(rèn)為是路易體癡呆最早出現(xiàn)的癥狀。患者在快速動眼期睡眠會出現(xiàn)肢體運動和夢囈第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

6.自主神經(jīng)功能紊亂

體位性低血壓、性功能障礙、便秘、尿潴留、多汗、少汗、暈厥、眼干口干等。自主神經(jīng)紊亂可能由于脊髓側(cè)角細(xì)胞損傷所致7.性格改變

常見的有攻擊性增強(qiáng)、抑郁等

第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

1.實驗室檢查路易體癡呆沒有特異性的實驗室檢查方法

2.影像學(xué)檢查MRI和CT

沒有典型的表現(xiàn)，可見皮層萎縮

第四節(jié)路易體癡呆輔助檢查①多巴胺能示蹤顯像(123I-FP-CIT,18F-dopa)顯示紋狀體的多巴胺能活性降低②腦血流灌注顯像（99mTc-HMPAO/99mTc-ECD/123I-IMP）血流灌注低③腦代謝顯像（18F-FDGPET）示枕葉皮層的代謝率比較低SPECT和PET

第四節(jié)路易體癡呆輔助檢查認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)視空間功能障礙

3.神經(jīng)心理學(xué)檢查

第四節(jié)路易體癡呆輔助檢查圖9-9路易體癡呆患者臨摹的小屋A.正確的小屋圖形B.路易體癡呆（DLB）患者臨摹的圖形(1)進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，以致明顯影響社會或職業(yè)功能(2)認(rèn)知功能以注意、執(zhí)行功能和視空間功能損害最明顯(3)疾病早期可以沒有記憶損害，但隨著病程發(fā)展，記憶障礙越來越明顯診斷主要依靠病史，沒有特異性的輔助檢查手段診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.很可能DLB和可能的DLB必須具備的癥狀第四節(jié)路易體癡呆診斷2.三個核心癥狀如果同時具備以下三個特點之二則診斷為很可能（probable）路易體癡呆，如只具備一個，則診斷為可能的（possible）路易體癡呆(1)認(rèn)知功能波動(2)視幻覺(3)帕金森癥狀群第四節(jié)路易體癡呆診斷3.提示性癥狀具備一個或一個以上的核心癥狀，并且具有以下癥狀之一者則診斷為很可能路易體癡呆；沒有核心癥狀，但具備以下一條以上癥狀者為可能的路易體癡呆：(1)有REM期睡眠障礙(2)對抗精神病類藥物過度敏感(3)SPECT或PET提示基底節(jié)多巴胺能活性降低第四節(jié)路易體癡呆診斷（1）反復(fù)跌倒、暈厥或短暫意識喪失（2）自主神經(jīng)功能紊亂（如直立性低血壓、尿失禁）（3）其他感官的幻覺、錯覺（4）系統(tǒng)性妄想（5）抑郁（6）CT或MRI提示顳葉結(jié)構(gòu)完好（7）SPECT/PET提示枕葉皮質(zhì)的代謝率降低（8）心肌造影提示間碘芐胍（MIBG）攝取降低（9）腦電圖提示慢波，顳葉出現(xiàn)短陣尖波4.支持證據(jù)第四節(jié)路易體癡呆診斷5.不支持DLB診斷的條件（1）腦卒中的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)（2）檢查提示其他可導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾病（3）癡呆嚴(yán)重時才出現(xiàn)帕金森綜合征的癥狀第四節(jié)路易體癡呆診斷6.對癥狀發(fā)生順序的要求對于路易體癡呆，癡呆癥狀一般早于或與帕金森癥候群同時出現(xiàn)如果帕金森癥候先出現(xiàn)，則應(yīng)參照“1年原則”（1-yearrule），即帕金森癥候出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生癡呆，可考慮路易體癡呆，而1年后出現(xiàn)的癡呆應(yīng)診斷為帕金森合并癡呆

第四節(jié)路易體癡呆診斷改善認(rèn)知目前療效比較肯定的是膽堿脂酶抑制劑，可作為首選藥物膽堿脂酶抑制劑無效時，可選用新型非典型抗精神病藥物如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平、舍吲哚選擇性5-HT受體再攝取抑制劑對改善情緒有一定作用經(jīng)典抗精神病藥物如氟哌啶醇和硫利達(dá)嗪可用于Alzheimer病，但禁忌用于路易體癡呆左旋多巴可加重視幻覺，并且對帕金森癥狀改善不明顯，故應(yīng)當(dāng)慎用

治療

第四節(jié)路易體癡呆本病預(yù)后不佳，壽命預(yù)期為5~7年，較Alzheimer病短患者最終死因常為營養(yǎng)不良、肺炎、摔傷、褥瘡等第四節(jié)路易體癡呆預(yù)后

第五節(jié)癡呆的鑒別診斷

ADVaD性別女性多見男性多見病程進(jìn)展性，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展波動性進(jìn)展自覺癥狀少常見，頭痛、眩暈、肢體麻木等認(rèn)知功能全面性癡呆，人格崩潰斑片狀損害，人格相對保留伴隨癥狀精神行為異常局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征CT/MRI腦萎縮腦梗塞或出血灶PET/SPECT顳、頂葉對稱性血流低下局限性、非對稱性血流低下表9-1阿爾茨海默?。ˋD）與血管性癡呆（VaD）的鑒別要點第五節(jié)癡呆的鑒別診斷

1.血管性癡呆

表9-2額顳葉癡呆（FTD）與阿爾茨海默病（AD）的鑒別要點FTDAD自知力喪失常見，早期即出現(xiàn)常見，疾病晚期出現(xiàn)攝食改變食欲旺盛，酷愛碳水化合物類物質(zhì)厭食、體重減輕更多見刻板行為常見罕見言語減少常見疾病晚期出現(xiàn)失抑制常見可有，但程度較輕欣快常見罕見情感淡漠常見，嚴(yán)重常見，不嚴(yán)重自我忽視/自我照料能力差常見較少，疾病晚期出現(xiàn)記憶損害疾病晚期才出現(xiàn)早期出現(xiàn)，嚴(yán)重執(zhí)行功能障礙早期出現(xiàn)，進(jìn)行性加重大部分患者晚期才出現(xiàn)視空間能力相對保留早期受累計算能力相對保留早期受累第五節(jié)癡呆的鑒別診斷

2.額顳葉癡呆

LBAD命名相對保留受累短中期回憶相對保留受累再認(rèn)功能相對保留受累言語流暢性損害嚴(yán)重可有，但程度較輕視覺感知損害嚴(yán)重可有，但程度較輕操作任務(wù)損害嚴(yán)重可有，但程度較輕運動損害嚴(yán)重晚期出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙嚴(yán)重路易體癡呆患者的生活自理能力更差第五節(jié)癡呆的鑒別診斷

3.路易體癡呆

multiplesystematrophy（MSA）第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮

一組成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)1、自主神經(jīng)功能障礙2、對左旋多巴類藥物反應(yīng)不良的帕金森綜合征3、小腦性共濟(jì)失調(diào)第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮概述

由于起病時累及這三個系統(tǒng)的先后不同，所以造成的臨床表現(xiàn)各不相同隨著疾病的發(fā)展，最終出現(xiàn)這三個系統(tǒng)全部損害的病理