第十四章 醫(yī)院環(huán)境微生物

醫(yī)院環(huán)境微生物WestChinaSchoolofpublichealth,SichuanUniversityHaojiangZuoPage1主要內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)院環(huán)境生境特征（掌握）第二節(jié)醫(yī)院環(huán)境微生物的特點、來源、種類、分布及衛(wèi)生意義（熟悉）第三節(jié)醫(yī)院環(huán)境微生物的檢驗及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（熟悉）第四節(jié)醫(yī)院環(huán)境微生物污染的預(yù)防與控制技術(shù)（了解）第五節(jié)醫(yī)院環(huán)境微生物的研究前景（了解）Page2醫(yī)院感染事件回顧19世紀(jì)，產(chǎn)褥熱——塞麥爾維斯——母親救星1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，

26人感染，10名死亡；1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡Page3Semmelweis醫(yī)院感染事件回顧1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B

型病毒感染，15名死亡；1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。Page4醫(yī)院感染事件回顧2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染2005年，某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。2008年，西安某醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，

9名新生兒感染，8名死亡。Page5醫(yī)院感染事件回顧2009年，天津某婦幼保健院，發(fā)生6名新生兒院內(nèi)感染，其中造成5例死亡2009年，山西省兩家職工醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝事件，47名患者在這兩家醫(yī)院透析過程中，有20名患者丙肝抗體陽性

Page6醫(yī)院感染：醫(yī)院感染P268（hospitalinfection/hospitalacquiredinfection/nosocomialinfection）：又稱院內(nèi)感染/醫(yī)院獲得性感染，指（住院）患者以及醫(yī)院工作人員在醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院感染是難免的，關(guān)鍵是：早防范；早發(fā)現(xiàn)；早控制Page7☆☆☆醫(yī)院感染流行醫(yī)院感染暴發(fā)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)產(chǎn)褥熱一、醫(yī)院環(huán)境的生境特征

Page8一、醫(yī)院環(huán)境的生境特征

醫(yī)院感染☆☆☆醫(yī)院是病人高度聚集的場所醫(yī)院病人對病原微生物的抵抗力普遍降低侵入性診療手段在醫(yī)院中應(yīng)用普遍抗菌藥物和消毒滅菌措施應(yīng)用普遍醫(yī)院內(nèi)病原種類多、密度大、構(gòu)成復(fù)雜Page9第二節(jié)醫(yī)院環(huán)境微生物的特點、來源、種類、分布及衛(wèi)生意義Page10多數(shù)為正常菌群或條件致病菌（抗菌藥物濫用、侵襲性診療）多數(shù)病原菌呈交叉耐藥或多重耐藥（耐藥基因突變、質(zhì)粒轉(zhuǎn)移）病原體對外界抵抗力強（對消毒劑的選擇壓力）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌和真菌感染上升（非發(fā)酵菌革蘭陰性菌分離率、真菌感染危險因素）也是醫(yī)院感染微生物的特點。2.1醫(yī)院環(huán)境微生物的特點☆☆☆Page11Page12名詞解釋&英翻中：交叉耐藥P270多重耐藥P270天然耐藥性P270獲得耐藥性P271非發(fā)酵革蘭陰性菌P271☆☆MRSAP271VREP271ESBLsP271PDRP271XDRP271CNSP273Page13交叉耐藥P270（crossresistance）：對統(tǒng)一作用機制藥物的不同種類耐藥，如對環(huán)丙沙星、氧氟沙星等同時耐藥。多重耐藥P270（multi-drugresistance，MDR）：對不同作用機制藥物同時耐藥，如對青霉素、氧氟沙星、紅霉素等同時耐藥。天然耐藥性P270：抗生素絕大多數(shù)是由微生物合成，生產(chǎn)用微生物菌種具有抵抗自身合成這種化合物抑制和殺滅作用的天然耐藥性。獲得耐藥性P271：正常敏感菌株染色體變異或通過基因（如質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子）轉(zhuǎn)移而獲得的耐藥非發(fā)酵革蘭陰性菌：在厭氧條件下不能利用糖的革蘭陰性無芽孢桿菌，需氧或兼性厭氧，生化特征相似，在分類學(xué)上分別屬于不同種屬的細(xì)菌，多為條件致病菌，主要包括：假單胞菌屬、不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、黃桿菌屬、莫拉菌屬等。生物被膜：物體表面聚集生長的細(xì)菌群落和細(xì)胞外基質(zhì)，常見于植入性醫(yī)療器械表面。生物被膜相關(guān)感染治療困難，易慢性化和反復(fù)發(fā)作。名詞解釋2Page14MRSA

P271：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MethicillinresistanceStaphylococcusaureus）_MecA：PBSs→PBS2aVRE：耐萬古霉素腸球菌（VancomycinresistantEnterococcus）ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrumbeta-Lactamases）CNS：

凝固酶陰性葡萄球菌Coagulase-negativestaphylococci/ChinaNationalStandards/centralnervoussystem/CellNatureScience英翻中

獲得性感染

外環(huán)境感染內(nèi)源性感染外源性感染（交叉感染）2.2醫(yī)院感染的來源

醫(yī)院病人

醫(yī)護人員

醫(yī)院環(huán)境

醫(yī)院診療用品危險因素？☆☆Page15Page16醫(yī)院環(huán)境微生物傳播途徑呼吸道、消化道、血液、體液等途徑傳播；經(jīng)胎盤、產(chǎn)道、哺乳等途徑傳播。

病毒醫(yī)院環(huán)境微生物的種類

立克次體

真菌

細(xì)菌

寄生蟲包括所有類型的微生物，以細(xì)菌為主。Page17醫(yī)院環(huán)境微生物的種類（變遷）Page18空氣醫(yī)院環(huán)境微生物的分布病人及醫(yī)護人員——手醫(yī)療用品周圍環(huán)境水和食品Page19醫(yī)院環(huán)境微生物的衛(wèi)生意義控制和消滅醫(yī)院環(huán)境中的病原微生物，做好對微生物的檢測工作，對于預(yù)防和控制院內(nèi)感染，保障人類健康有重要意義。

醫(yī)院感染

環(huán)境污染Page20Page21思考：如何預(yù)防醫(yī)院環(huán)境微生物引起的醫(yī)院感染？P280☆☆醫(yī)院環(huán)境微生物的控制

——消毒措施

環(huán)境及物品的消毒處理——

預(yù)防醫(yī)院感染

醫(yī)院污水消毒處理——

預(yù)防環(huán)境污染Page22醫(yī)院感染案例-1Page23西安交大醫(yī)院-醫(yī)院感染調(diào)查結(jié)果醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染Page24西安交大醫(yī)院-醫(yī)院感染處理事后，西安交通大學(xué)對醫(yī)院有關(guān)責(zé)任人作出處理：撤銷西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務(wù)；免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)；陜西省衛(wèi)生廳已將該事件通報全??；新生嬰兒家長得到18萬元賠償金并退還治療費用你覺得新生兒科醫(yī)生（醫(yī)院）在發(fā)現(xiàn)院感流行趨勢時，該怎么處理？Page25流行病學(xué)調(diào)查步驟成立調(diào)查小組：調(diào)查小組由分管院長、感染控制人員、醫(yī)院流行病學(xué)專家、感染發(fā)生部門科主任及護士長、微生物學(xué)專業(yè)人員、藥物學(xué)專業(yè)人員、后勤保障部主管等。分析調(diào)查資料：對醫(yī)院感染暴發(fā)病例進行查看，了解病史、核查實驗室檢查結(jié)果，開展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查。進行核實會診，確認(rèn)是否為真正的醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的存在。調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時間及醫(yī)院感染傳播方式，列出潛在的危險因素。制定防控措施：根據(jù)調(diào)查情況，制定臨時控制措施。如隔離感染源或可疑感染源或保護性隔離其他患者等。必要時可采用停止手術(shù)或關(guān)閉病房等措施。調(diào)查報告：根據(jù)感染暴發(fā)或流行的調(diào)查和控制情況，實時調(diào)整相應(yīng)控制措施并及時完成調(diào)查報告。調(diào)查小組向醫(yī)院感染管理委員會遞交書面報告。Page26通過現(xiàn)場抽樣調(diào)查和檢測方法，對西安市21所醫(yī)院新生兒室和新生兒用品進行了調(diào)查和監(jiān)測：依據(jù)：2002年版《消毒技術(shù)規(guī)》Page27西安市醫(yī)療機構(gòu)新生兒診療環(huán)境衛(wèi)生消毒質(zhì)量調(diào)查

（2008-2009）——西安市疾控，李駿等

病房采樣點：Page28結(jié)果判定Page29新生兒室環(huán)境物品和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)按照GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2，不得檢出致病菌，判定合格；母嬰同室、嬰兒洗澡間等環(huán)境細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2，不得檢出致病菌，判定合格；新生兒暖箱濕化水、游泳水參照國家《公共場所管理條例》要求洗浴水必需符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病菌，判定合格。西安市醫(yī)療機構(gòu)新生兒室衛(wèi)生消毒質(zhì)量調(diào)查結(jié)果Page30醫(yī)護人員手上檢出致病菌暖箱濕化水和游泳池水檢出金黃色葡萄球菌手易被細(xì)菌污染如：在新生兒護理工作中，很多類型的接觸方式與醫(yī)護人員手部高水平的細(xì)菌污染相關(guān)，如吸痰、換尿布和直接皮膚接觸。培養(yǎng)皿顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。Page31肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！Page32這些實例你會覺得很熟悉實例1急診科的某醫(yī)生一邊看病人，一邊接電話Page33

大部分確實是用白大褂的背部擦干的?。?！白大褂是首選甩手運動第二重復(fù)毛巾是擺樣子

實例2干手的方式Page34其中一個原因就是“忙！”其實，洗手的依從性護士比醫(yī)生要好得多。實例3不能做到接診一位患者一洗手的原因Page35一感染辦工作人員到手術(shù)室做現(xiàn)況調(diào)查，親眼目睹了個別外科醫(yī)生洗手的全過程，用一個字形容就是“快”。實例4個別外科醫(yī)生洗手速度Page36手套是無菌的，所以摘除手套后不用洗手！

事實上，如果醫(yī)護人員能仔細(xì)清洗雙手，理論上沒有絕對必要用手套因大部分的醫(yī)護人員洗手都不是執(zhí)行得很徹底，為預(yù)防手部的致病菌散播而帶手套。

雖然手套有提供屏障之效，但并不能保證絕對沒有穿透性。手套在隔絕細(xì)菌與病毒上的功能有限手套帶給護理人員一種安全感的假象：

戴手套時間過長，手套內(nèi)的雙手溫濕，更有利于細(xì)菌的滋長，且致病菌可能會經(jīng)由手套縫隙或在脫手套時污染雙手實例5

用帶手套來取代洗手Page37一個真實的故事：一位醫(yī)生的手連續(xù)三次微生物檢測均為“細(xì)菌無法計數(shù)”。究其原因，他自己說：我每天只洗兩次手，中午吃飯前一次，下午下班前一次。

實例6

看看這位醫(yī)生Page38有些事實我們不得不承認(rèn):1.下班后都會洗手.2.采血時都會戴手套,但不會換3.打電話時,都會戴手套或用手套套住手機4.喝水、上衛(wèi)生間前都會洗手5.脫手套后基本不洗手6.總是叫自己的孩子在醫(yī)院別到處亂摸,卻從不在乎自己的在醫(yī)院到處亂摸保護病人,保護自己,保護親人你做到了嗎？Page39

控制醫(yī)院感染

最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟方法

洗手40醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

——2009年3月底正式頒布

手衛(wèi)生(handhygiene):是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。Page411洗手(handwashing)：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。0用水打濕雙手1取適量產(chǎn)品涂抹雙手所有皮膚2掌心對掌心揉搓3手指交叉，掌心對手背揉搓4手指交叉，掌心對掌心揉搓5手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指使用肥皂和水洗手方法Page42使用肥皂和水洗手方法6拇指在掌中揉搓7指尖在掌心中揉搓8用水沖洗9用一次性毛巾/紙巾徹底擦干10用毛巾關(guān)水龍頭…你的手是安全的Page432衛(wèi)生手消毒(antiseptichandrubbing)：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。1取適量產(chǎn)品于于掌心中，并涂抹雙手至所有皮膚2掌心對掌心揉搓使用快速手消毒劑的手衛(wèi)生方法3手指交叉，掌心對手背揉搓4手指交叉，掌心對掌心揉搓5手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指

6拇指在掌中揉搓7指尖在掌心中揉搓…一旦干燥，你的手是安全的Page443外科手消毒(surgicalhandantisepsis)：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。Page45（二）手衛(wèi)生的管理與基本要求手消毒效果應(yīng)達到如下相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2監(jiān)測方法：按照GB15982的要求進行Page46Page47Page48醫(yī)院感染案例-2案例22008年12月～2009年1月間，在山西兩醫(yī)院進行血液透析的47名患者中有20名患者丙肝抗體陽性透析常見感染部位：呼吸道＞導(dǎo)管＞泌尿道＞胃腸道＞其他常見病原菌：G-（奈瑟）＞G+（鏈球）＞真菌（白念）＞病毒（CMV）缺失有關(guān)規(guī)章制度。兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程，血液透析室的管理十分混亂。重復(fù)使用一次性血液透析器。兩所醫(yī)院均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫(yī)院不僅重復(fù)使用一次性血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫(yī)院違反了《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區(qū)處理血液透析器，并使用工業(yè)用過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隱患。Page49醫(yī)院感染案例-2第三節(jié)醫(yī)院環(huán)境微生物檢驗及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)Page50根據(jù)①物品性質(zhì)②污染后的危害程度③污染微生物的種類和數(shù)量選擇消毒方法和消毒劑量。

消毒方法的選擇原則

消毒效果的評價及監(jiān)測

環(huán)境及物品的消毒處理Page51醫(yī)