川崎病心臟病變的診治

川崎病心臟病變的診治及隨訪建議湖北省婦幼保健院兒童腎臟風(fēng)濕免疫科鄭榮浩

川崎病的心臟損害

心肌炎：

組織學(xué)證實，川崎病早期心肌有彌漫性炎性浸潤。發(fā)生率約為50%～75%,多在病程1～2周發(fā)生,心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音低鈍、心動過速、奔馬律。心電圖檢查有P-R間期延長、Q-T間期延長、T波及ST段改變、X線攝片見心臟擴大、心源性酶濃度罕有升高心包炎：發(fā)生率從3%～31%不等。M超聲心動圖檢查，可見少量心包積液，且多為血性滲出液，含有許多中性白細(xì)胞，免疫復(fù)合物水平較血清為高但尚未見發(fā)生慢性或縮窄性心包炎的報告心瓣膜病變：

亞急性期，約10%的患兒可發(fā)現(xiàn)二尖瓣返流，可因瓣膜的炎性浸潤或乳頭肌功能不全引起主動脈返流發(fā)生較晚，約為5%，與冠狀動脈損害有關(guān)，可能為心內(nèi)膜炎或主動脈炎癥的伸延。

心律失常，如竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害冠狀動脈病變：

川崎病急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟，通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低，但關(guān)于川崎病冠狀動脈病變的診斷、治療及長期管理仍是一個亟待解決的問題為規(guī)范川崎病冠狀動脈病變的臨床診斷和處理流程（中華兒科雜志，2012年10月第50卷第10期）冠狀動脈病變發(fā)生的時間：冠脈擴張在發(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數(shù)于3～6月內(nèi)消退。發(fā)病第6天即可測得冠脈瘤，第2～3周檢出率最高，第4周后很少出現(xiàn)新的病變，但也可遲至急性期后數(shù)月，甚至數(shù)年才發(fā)生。KD并發(fā)冠脈損害的高危評分指標(biāo)：

a.血鈉≤133mmol／L(2分)；

b.AST≥100IU／L(2分)；

c.血中性粒細(xì)胞分類≥80％(2分)；

d.IVIG開始治療時間在病程4d內(nèi)(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；

f.血小板計數(shù)≤300×10／L(1分)；

g.年齡≤1歲(1分)。總積分為11，如果綜合評估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-2612臨床表現(xiàn)評分

012

年齡<1歲－＋－

性別－男－

發(fā)熱日數(shù)(天)<1314～15>16

血沉（mm/h）<6060～100>101

血沉增快日數(shù)－－>30

血紅蛋白<1009/L－＋－

白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）<2626～30>30

心律不齊－－＋

心臟增大（心：胸>50%）－＋－

心電圖異常－－＋

評分≥6分提示發(fā)生冠狀動脈瘤的危險增加。

改良Asai氏法評價川崎病小兒發(fā)生

冠狀動脈瘤的危險

川崎病冠狀動脈病變的定義、程度和轉(zhuǎn)歸定義：是指冠狀動脈炎癥性改變，可導(dǎo)致其解剖形態(tài)異常，包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄和閉塞等。冠狀動脈擴張性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）<5歲冠狀動脈主干直徑>3mm，5歲及5歲以上>4mm或（2）冠狀動脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴大（≥1.5倍）或（3）冠狀動脈內(nèi)徑Z值≥2.0

擴張的冠狀動脈內(nèi)有血栓形成或內(nèi)膜增厚，可產(chǎn)生狹窄甚至閉塞。根據(jù)病變程度分3型病變類型分型標(biāo)準(zhǔn)小型冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張冠狀動脈擴張內(nèi)徑≤4mm或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內(nèi)徑小于正常1.5倍中型冠狀動脈瘤冠狀動脈內(nèi)徑＞4mm且≤8mm或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內(nèi)徑為大于正常值1.5-4倍巨大冠狀動脈瘤冠狀動脈內(nèi)徑＞8mm或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內(nèi)徑大于正常4倍根據(jù)超聲心動圖和選擇性冠狀動脈造影或其他檢查方法，川崎病冠狀動脈擴張性病變的程度分3型：小型冠狀動脈瘤也稱為冠狀動脈擴張川崎病冠狀動脈病變臨床分級級別分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級任何時期冠狀動脈均無擴張Ⅱ級急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程30d內(nèi)恢復(fù)正常Ⅲ級出現(xiàn)冠狀動脈單個小至中型冠狀動脈瘤Ⅳ級出現(xiàn)巨大冠狀動脈瘤，或1支冠狀動脈內(nèi)多個動脈瘤，但無狹窄Ⅴ級ⅤaⅤb冠狀動脈顯影有狹窄或閉塞

不伴有心肌缺血伴有心肌缺血根據(jù)冠狀動脈病變是否發(fā)生解剖形態(tài)異常及其嚴(yán)重程度，對川崎病冠狀動脈病變分級。川崎病冠狀動脈病變的轉(zhuǎn)歸冠狀動脈瘤縮小或消退：急性期形成的冠狀動脈瘤，尤其是小和中型冠狀動脈瘤，許多在恢復(fù)期及以后有縮小趨勢，可在1-2年內(nèi)消退。冠狀動脈瘤閉塞：中型或巨大冠狀動脈瘤發(fā)生不久即可出現(xiàn)血栓性閉塞，2/3患兒僅通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，臨床無癥狀，但部分患兒可發(fā)生猝死閉塞后再通：閉塞后新血管再生所致，90%發(fā)生在右冠狀動脈，這部分患兒可無臨床癥狀，但往往在冠狀動脈造影中可發(fā)現(xiàn)存在豐富的側(cè)枝血管。局部狹窄：冠狀動脈瘤入口和出口處內(nèi)膜增厚或疤痕形成所致，多見于左冠狀動脈尤其是左前降支的近端。冠狀動脈瘤并發(fā)心肌梗死：

川崎病并發(fā)心肌梗死者約占1%～2%，多于病1年（尤其病程1～11月內(nèi)）發(fā)生。

臨床表現(xiàn)有以下特點：多在休息或睡眠中突然發(fā)生（占63%）；多表現(xiàn)為休克、強烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐等癥狀，嬰幼兒訴胸痛者少（可能與年齡有關(guān)），亦可表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭及心律失常；

無癥狀者占較大比例（占37%）。心肌梗死的診斷主要依靠心電圖檢查，可出現(xiàn)特征性改變。冠狀動脈瘤并心肌梗死高危因素：①冠脈瘤最大內(nèi)徑＞8mm；②瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀；③急性期發(fā)熱＞21d；④急性期單獨使用糖皮質(zhì)激素；⑤發(fā)病年齡＞2歲。冠狀動脈瘤并發(fā)冠狀動脈狹窄：

狹窄病變多發(fā)生于病后4～7周，狹窄一般位于冠狀動脈瘤的流入口或流出口，經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或10幾年緩慢進行。冠狀動脈狹窄表現(xiàn)為阻塞、節(jié)段性狹窄及限局性狹窄。

川崎病并發(fā)冠狀動脈狹窄多導(dǎo)致無癥狀性心肌缺血。

冠脈循環(huán)功能損害：

近來有研究結(jié)果表明，川崎病患者的冠脈流量儲備下降。冠狀動脈血流儲備(coronaryFlowreserve,CFR)是指冠脈擴張的最大血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下血流量的比值，反映冠脈循環(huán)最大供血潛能力。川崎病CFR降低的有關(guān)因素：急性期基礎(chǔ)狀態(tài)血流增加。急性期阻力血管擴張，血小板增加、聚集導(dǎo)致心肌微灌注下降，為保證心肌供血，冠脈血流儲備被提前動用。后期冠脈結(jié)構(gòu)損害，血管最大擴張能力降低。在川崎病后期，冠脈內(nèi)膜增厚，管腔回縮變小，冠脈管壁的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致CFR下降。冠脈內(nèi)上皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)功能異常，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管的舒張功能損害。KD休克綜合征Kanegaye等認(rèn)為臨床癥狀符合KD同時血壓低于標(biāo)準(zhǔn)20%或出現(xiàn)低灌注臨床癥狀即為KDSS。文獻回顧發(fā)現(xiàn)KDSS以女性多見、血小板降低、高C-反應(yīng)蛋白及低白蛋白血癥為其特點；KDSS的患者往往出現(xiàn)IVIG耐受，往往需加用激素或其他免疫抑制劑，同時有較高的CAL發(fā)生率。KDSS的臨床表現(xiàn)與中毒性休克難以鑒別，故反復(fù)多次的超聲心動圖探查冠狀動脈病變是鑒別診斷的關(guān)鍵。KD與心肌纖維化遠(yuǎn)期隨訪罹患KD后11年的患兒，心肌活檢提示纖維化病變。對有KD病史的青春期兒童細(xì)胞外膠原合成標(biāo)志物如膠原前體蛋白Ⅲ(PⅢNP)檢測發(fā)現(xiàn)，無論KD是否合并心血管病變，其血液PⅢNP的濃度均高于無KD病史組，且PⅢNP的血濃度與心血管病變的程度呈正相關(guān)。然而由于心肌活檢在兒科臨床中無法推廣應(yīng)用，而血液膠原合成標(biāo)志物的檢測受內(nèi)分泌的影響，因此目前對KD合并MF的研究較少涉及。KD與心功能不全對全身動脈僵硬度檢測發(fā)現(xiàn)，無論KD急性期是否合并心血管病變，遠(yuǎn)期檢測其動脈僵硬度較正常對照增加，且與血管內(nèi)皮功能異常生化標(biāo)記物如ACE和vonWillebrand因子有相關(guān)性，提示其是KD遠(yuǎn)期左心功能不全的另一病理基礎(chǔ)KD與成年后缺血性心臟病的發(fā)生、心功能不全、心率失常乃至心肌病目前認(rèn)為有密切的關(guān)系川崎病冠脈病變及其引起的心肌損傷的相關(guān)檢查1.血生化檢測：心肌梗死的相關(guān)血生化指標(biāo)：肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T/I，肌紅蛋白及心肌脂肪酸結(jié)合蛋白2.心電圖：常規(guī)心動圖運動平板試驗及24h動態(tài)心動圖與缺血或梗死部位相對應(yīng)的ST-T改變及異常Q波運動平板試驗需4歲以上兒童才能完成，有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血如患兒有胸部疼痛、不適或心悸等，可選擇24小時動態(tài)心動圖。3.胸部X線檢查：可見到心肌缺血或瓣膜病變而導(dǎo)致的心影擴大。如胸片上見到冠狀動脈瘤的鈣化影，提示已經(jīng)形成巨大冠狀動脈瘤或冠狀動脈狹窄，需做多層螺旋CT或磁共振或冠狀動脈造影4.超聲心動圖：（1）常規(guī)超聲心動圖：可觀察到冠狀動脈瘤、瘤內(nèi)血栓形成，評估心肌及瓣膜損害、心功能狀態(tài)并觀察動態(tài)變化。三維超聲對右冠狀動脈和回旋支的診斷意義較大，并觀察冠狀動脈瘤的腔內(nèi)血栓。組織多普勒評估心肌損傷，包括節(jié)段運動異常。（2）負(fù)荷超聲心動圖：運動負(fù)荷、藥物負(fù)荷LAD:左前降支LCX:左回旋支RCA:右冠心臟血管示意圖1左冠主支2右冠3左前降支4左回旋支正常心臟超聲:顯示左冠狀動脈和主動脈Pediatrics

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