醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案（5篇）

第27頁共27頁醫(yī)療質(zhì)量改?進(jìn)方案醫(yī)?療質(zhì)量管理?是醫(yī)院管理?的核心內(nèi)容?和永恒的主?題，是須不?斷完善、持?續(xù)改進(jìn)的過?程。醫(yī)院必?須建立全醫(yī)?療治療管理?體系，切實(shí)?落實(shí)規(guī)章制?度0，嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)操?作規(guī)范、常?規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，?加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)量?和終末醫(yī)療?質(zhì)量管理，?并建立和完?善可追溯制?度、監(jiān)督評?價(jià)和持續(xù)改?進(jìn)機(jī)制，提?高醫(yī)療服務(wù)?能力，為病?人提供優(yōu)質(zhì)?、安全的醫(yī)?療服務(wù)，提?高醫(yī)院核心?競爭力。?(一)健全?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理體系?，醫(yī)院質(zhì)量?管理職能部?門(醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、?醫(yī)院感染控?制委員會(huì)、?病案信息統(tǒng)?計(jì)室等相關(guān)?職能科室)?應(yīng)參照__?__部《醫(yī)?院管理評價(jià)?指南》制定?我院新的醫(yī)?療質(zhì)量管理?、考核和評?價(jià)體系，督?促、指導(dǎo)、?檢查、考核?、評價(jià)、各?項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量?管理工作落?實(shí)；和臨床?科室(包括?醫(yī)技科室和?病房)要成?立以科室主?任和護(hù)士長?為核心的醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組，配合?科主任負(fù)責(zé)?制，落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作；醫(yī)院?設(shè)有醫(yī)療學(xué)?術(shù)委員會(huì)、?醫(yī)院質(zhì)量管?理委員會(huì)、?藥事管理委?員會(huì)、輸血?管理委員會(huì)?，以進(jìn)一步?加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?；醫(yī)院將建?立醫(yī)院質(zhì)量?管理體系的?各級(jí)責(zé)任制?和責(zé)任追究?制。(二?)實(shí)施全程?醫(yī)療質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進(jìn)1、認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度；相關(guān)?部門切實(shí)落?實(shí)和督查首?診負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)師?查房制度、?疑難病例討?論制度、會(huì)?診制度、危?重病人搶救?制度、病例?書寫基本規(guī)?范與管理制?度、交接班?制度、臨床?用血審核等?醫(yī)療制度，?在全程醫(yī)療?質(zhì)量管理制?度、交接班?制度、臨床?用血審核等?醫(yī)療制度，?在全程醫(yī)療?質(zhì)量管理中?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全隱患?并進(jìn)行動(dòng)態(tài)?監(jiān)控。2?、特別警惕?“三個(gè)重點(diǎn)?”的醫(yī)療安?全防范，重?點(diǎn)醫(yī)療床所?如急診室、?監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)?科病房、新?生兒病房、?治療觀察室?等，醫(yī)院將?采取督導(dǎo)檢?查、落實(shí)制?度等多種方?式保障重點(diǎn)?場所、重點(diǎn)?環(huán)節(jié)和重點(diǎn)?病人群醫(yī)療?質(zhì)量安全。?(三)切?實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療?技術(shù)規(guī)范管?理1、完?善醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入、應(yīng)用?、監(jiān)督、評?價(jià)制度，并?完善醫(yī)療技?術(shù)以外處置?預(yù)案和醫(yī)療?技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)?警機(jī)制，定?期檢查、督?導(dǎo)及落實(shí)。?堅(jiān)決杜絕未?經(jīng)批準(zhǔn)、或?安全性和有?效性未經(jīng)臨?床實(shí)踐證明?的醫(yī)療技術(shù)?在我院應(yīng)用?。2、相?關(guān)部門嚴(yán)格?審核與新開?展的醫(yī)療技?術(shù)或項(xiàng)目相?適應(yīng)的技術(shù)?力量、設(shè)備?與設(shè)施，實(shí)?施確保病人?安全的方案?，并建立相?應(yīng)的管理制?度，對新開?展的醫(yī)療技?術(shù)的安全、?質(zhì)量、療效?費(fèi)用等情況?進(jìn)行全程追?蹤管理和評?價(jià)。3、?新開展的醫(yī)?療技術(shù)，必?須符合倫理?道德規(guī)范，?充分尊重病?人的知情權(quán)?和選擇權(quán)，?特別注意病?人的安全保?護(hù)。醫(yī)療?質(zhì)量改進(jìn)方?案（二）?醫(yī)院崗位責(zé)?任制的落實(shí)?，師保證各?項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)?正常運(yùn)行的?基石?？剖?是醫(yī)院的細(xì)?胞，是醫(yī)療?管理的出發(fā)?點(diǎn)和落腳點(diǎn)?，醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量的提高?、醫(yī)療安全?的防范、醫(yī)?療任務(wù)的完?成、科學(xué)建?設(shè)和發(fā)展、?人才培養(yǎng)和?管理都有賴?于科室管理?的到位，有?賴于崗位責(zé)?任制的落實(shí)?。全院醫(yī)務(wù)?人員要清理?思路，明確?責(zé)任，認(rèn)真?工作，完成?任務(wù)。(?一)醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部必?須每季度總?結(jié)、分析、?匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全工作，醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)每季?度要專題研?究醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?工作。(?二)進(jìn)一步?加強(qiáng)科室主?任負(fù)責(zé)制的?落實(shí)和督導(dǎo)?，將科室各?項(xiàng)管理指標(biāo)?與科主任的?月、年度考?核掛鉤。?(三)進(jìn)一?步加強(qiáng)臨床?科室(包括?醫(yī)技科室)?、職能科室?的各級(jí)人員?崗位責(zé)任制?的落實(shí)和督?導(dǎo)，健全崗?位責(zé)任追究?制。(四?)健全并落?實(shí)醫(yī)院規(guī)章?制度和人員?崗位責(zé)任制?度，特別是?醫(yī)療質(zhì)量、?疑難病例討?論制度、會(huì)?診制度、病?例書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、技?術(shù)準(zhǔn)入制度?等。實(shí)施方?案三：學(xué)習(xí)?業(yè)務(wù)、提高?水平、強(qiáng)化?“三基”訓(xùn)?練醫(yī)學(xué)是?一門嚴(yán)肅的?科學(xué)，臨床?工作需要義?務(wù)人員具備?廣博的知識(shí)?，嫻熟的技?術(shù)及豐富的?經(jīng)驗(yàn).醫(yī)院?將繼續(xù)抓好?包括進(jìn)修生?、____?在內(nèi)的全體?醫(yī)護(hù)人員“?三基”培訓(xùn)?，嚴(yán)格執(zhí)行?“三嚴(yán)”標(biāo)?準(zhǔn)，部斷提?高醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)素質(zhì)?。(一)?進(jìn)一步開展?基礎(chǔ)知識(shí)、?基本理論、?基本技能的?“三基”培?訓(xùn)，特別強(qiáng)?調(diào)臨床基本?技能的培訓(xùn)?，要落實(shí)到?每位醫(yī)護(hù)工?作者；醫(yī)院?將舉辦四期?“三基”培?訓(xùn)講座，全?院醫(yī)護(hù)人員?全部參加培?訓(xùn)。(二?)各科室要?結(jié)合科室實(shí)?際情況，對?每位醫(yī)務(wù)工?作者進(jìn)行“?三基”臨床?技能培訓(xùn)，?并____?全體人員每?月一次業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)。(?三)相關(guān)科?室要定期督?導(dǎo)和檢查各?臨床、醫(yī)技?科室“三基?”訓(xùn)練的落?實(shí)情況。?(四)醫(yī)院?將結(jié)合突發(fā)?公共事件處?理，制定突?發(fā)公共事件?處理預(yù)案。?(五)相?關(guān)科室要督?促落實(shí)全體?進(jìn)修醫(yī)師、?進(jìn)修護(hù)士，?____的?“三基”訓(xùn)?練。(六?)醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部要定?期舉辦醫(yī)療?新理論、新?知識(shí)、新技?術(shù)的講座(?每季度醫(yī)一?次)醫(yī)療?質(zhì)量改進(jìn)方?案（三）?依法辦院，?依法行醫(yī)師?珍重病人生?命、維護(hù)病?____益?的保障，也?是醫(yī)院維護(hù)?自身權(quán)益、?確保醫(yī)療安?全的需要。?醫(yī)院將繼續(xù)?加強(qiáng)全院義?務(wù)人員法律?法規(guī)教育，?學(xué)習(xí)《__?__執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》、《?____護(hù)?士管理法》?、《___?_傳染病防?治法》、《?中華人民共?和____?嬰保健法》?、《___?_獻(xiàn)血法》?、《醫(yī)院管?理評價(jià)指南?》、醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》、《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)臨床用?血管理辦法?》、《消毒?管理辦法》?、《處方管?理辦法》、?《藥品管理?法》、《放?射性同位素?與射線裝置?保護(hù)條例》?等法律法規(guī)?，認(rèn)真貫徹?執(zhí)行國家有?關(guān)醫(yī)院和醫(yī)?院人員執(zhí)業(yè)?、傳染病防?治、醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入、處?方管理、放?射防護(hù)、消?毒隔離、合?理用藥等法?律法規(guī)，使?依法行醫(yī)成?為我院每位?義務(wù)人員的?自覺行為。?(一)每?年醫(yī)院將舉?辦二期衛(wèi)生?法律法規(guī)講?座。(二?)各科室要?____科?內(nèi)義務(wù)人員?每月學(xué)習(xí)一?次衛(wèi)生法律?法規(guī)只是。?(三)義?務(wù)科、護(hù)理?部要督促檢?查《___?_執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》《__?__護(hù)士管?理法》的執(zhí)?業(yè)規(guī)范落實(shí)?。(四)?相關(guān)科室要?督促《__?__傳染病?防治法》、?《中華人民?共和___?_嬰保健法?》、《醫(yī)院?管理評價(jià)指?南》、《醫(yī)?院事故處理?條例》、《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨?床用血管理?辦法》、《?消毒管理辦?法》、《放?射性同位素?與射線裝置?保護(hù)條例》?等問衛(wèi)生法?律法規(guī)的落?實(shí)。(五?)義務(wù)科等?相關(guān)科室依?據(jù)衛(wèi)生法律?法規(guī)把好醫(yī)?療新技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。醫(yī)?療質(zhì)量改進(jìn)?方案（四）?1。實(shí)行?患者病情評?估制度，遵?循臨床診療?規(guī)范制定診?療計(jì)劃，并?進(jìn)行定期評?估，根據(jù)患?者病情變化?和評估結(jié)果?調(diào)整診療方?案?？己?方法及改進(jìn)?措施。全面?推行《患者?病情評估及?告知制度》?。普通患者?診療方案由?主管醫(yī)師確?定，疑難危?重患者方案?需經(jīng)中級(jí)職?稱以上人員?確定。診療?方案隨病情?變化和評估?結(jié)果及時(shí)調(diào)?整，檢查治?療計(jì)劃及方?案調(diào)整、分?析在病歷中?須有記錄。?2。加強(qiáng)?運(yùn)行病歷的?監(jiān)控與管理?，落實(shí)核心?醫(yī)療制度和?規(guī)范要求，?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障治?療及時(shí)、安?全、有效。?考核方法?及改進(jìn)措施?。明確各級(jí)?醫(yī)師病歷書?寫職責(zé)，嚴(yán)?格遵守《病?歷書寫規(guī)范?》，病歷體?現(xiàn)診斷正確?、檢查合理?、治療及時(shí)?、恰當(dāng)，知?情同意書完?備。由科主?任負(fù)責(zé)對本?科室落實(shí)、?執(zhí)行醫(yī)療核?心制度情況?進(jìn)行檢查監(jiān)?督?？浦魅?____質(zhì)?控組相關(guān)人?員，及時(shí)檢?查、評價(jià)、?監(jiān)督，保障?運(yùn)行病歷質(zhì)?量及醫(yī)療質(zhì)?量，發(fā)現(xiàn)問?題及時(shí)整改?、處理。?3。落實(shí)三?級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)?制?？己?方法及改進(jìn)?措施。嚴(yán)格?執(zhí)行《三級(jí)?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?度》，在科?室的整個(gè)醫(yī)?療活動(dòng)中，?必須履行科?主任領(lǐng)導(dǎo)下?的三級(jí)負(fù)責(zé)?制，逐級(jí)負(fù)?責(zé)，逐級(jí)請?示。明確各?級(jí)醫(yī)師查房?要求，確定?各級(jí)醫(yī)師查?房規(guī)范、時(shí)?間、頻次、?內(nèi)容。內(nèi)科?病案質(zhì)控組?定期、不定?期對運(yùn)行病?歷進(jìn)行檢查?、評價(jià)，及?時(shí)反饋到主?管醫(yī)師，及?時(shí)整改。?4：規(guī)范治?療，合理用?藥，嚴(yán)格執(zhí)?行《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?及其他藥物?治療指導(dǎo)原?則、指南。?考核方法及?改進(jìn)措施：?按照《抗菌?藥物臨床應(yīng)?用指導(dǎo)原則?》及《抗菌?藥物分級(jí)管?理實(shí)施細(xì)則?》，規(guī)范內(nèi)?科抗菌藥物?的應(yīng)用，由?內(nèi)科藥事管?理小組制定?相應(yīng)的檢查?落實(shí)方案，?有整改要求?，有落實(shí)及?改進(jìn)的措施?及記錄。?5：有危重?病人搶救流?程，規(guī)范三?級(jí)醫(yī)師報(bào)告?與職責(zé)，提?高搶救成功?率；嚴(yán)格遵?守并發(fā)癥和?醫(yī)院感染事?件報(bào)告制度?，不瞞報(bào)和?漏報(bào)?？己?方法及改進(jìn)?措施：制定?內(nèi)科相關(guān)專?業(yè)的危重病?種搶救流程?，加強(qiáng)急危?重病人搶救?理論、技能?及操作規(guī)程?的的培訓(xùn)，?急危重癥搶?救成功率須?≥____?%。規(guī)范三?級(jí)醫(yī)師報(bào)告?制度和相應(yīng)?職責(zé)，規(guī)范?不良事件報(bào)?告制度和信?息反饋制度?。按手術(shù)?診療管理有?創(chuàng)診療操作??？己朔?法及改進(jìn)措?施：對我科?室所開展有?創(chuàng)診療操作?，要在設(shè)施?、消毒、制?度、流程等?方面管理上?符合手術(shù)管?理水平，建?立定期自查?、考核、評?價(jià)機(jī)制。建?立健全醫(yī)療?技術(shù)、有創(chuàng)?診療操作和?人員資質(zhì)的?資格準(zhǔn)入、?分級(jí)管理、?監(jiān)督評價(jià)和?檔案管理制?度。7：開?展重點(diǎn)病種?質(zhì)量監(jiān)控管?理。考核?方法及改進(jìn)?措施。分別?制定內(nèi)科亞?專業(yè)常見病?、多發(fā)病及?并發(fā)癥少的?單發(fā)病病種?質(zhì)量控制計(jì)?劃，實(shí)行一?定時(shí)段內(nèi)所?有病例質(zhì)量?考核。結(jié)合?臨床診療實(shí)?際，應(yīng)用相?應(yīng)臨床診療?路徑、指南?、單病種質(zhì)?量控制標(biāo)準(zhǔn)?，規(guī)范醫(yī)療?工作。要求?質(zhì)量控制病?種診斷與鑒?別診斷明確?，治療方案?恰當(dāng)，檢查?處理適宜，?用藥合理安?全，急重癥?處理及時(shí)、?有效。社區(qū)?獲得性肺炎?、急性冠脈?綜合征、支?氣管哮喘急?性發(fā)作應(yīng)當(dāng)?首先列為單?病種質(zhì)控目?錄。內(nèi)科?質(zhì)控小組_?___-0?1-16?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)方案?為了強(qiáng)化?醫(yī)療衛(wèi)生工?作的質(zhì)量意?識(shí)和服務(wù)意?識(shí)，堅(jiān)持以?病人為中心?，提高服務(wù)?質(zhì)量，規(guī)范?醫(yī)療行為，?增加社會(huì)信?任度，減輕?病人經(jīng)濟(jì)負(fù)?擔(dān)和就醫(yī)安?全感，根據(jù)?《____?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?》、《__?__護(hù)士管?理辦法》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?管理?xiàng)l例》?以及衛(wèi)生廳?有關(guān)文件精?神，特制定?我院醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?方案。一?、醫(yī)療質(zhì)量?管理目標(biāo)及?對象(一?)管理目標(biāo)?：醫(yī)院科?室醫(yī)療質(zhì)量?____管?理、診療技?術(shù)規(guī)范、醫(yī)?院感染、合?理用藥、急?診急救、臨?床用血質(zhì)量?和安全、護(hù)?理質(zhì)量、單?病種質(zhì)量管?理。逐步推?行全面質(zhì)量?管理，建立?任務(wù)明確的?職責(zé)權(quán)限并?相互制約，?協(xié)調(diào)與促進(jìn)?質(zhì)量保證體?系，使醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)量?管理工作達(dá)?到法制化、?標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)?施規(guī)范化，?努力提高工?作質(zhì)量及效?率。通過科?學(xué)的質(zhì)量管?理，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)、管?理水平不斷?發(fā)展。(?二)管理對?象：1、?臨床科室：?大內(nèi)科、?外護(hù)科2?、醫(yī)技科室?：功能科?、放射科、?檢驗(yàn)科、病?理科。二?、醫(yī)療質(zhì)量?工作計(jì)劃?(一)健全?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理網(wǎng)絡(luò)?：為了達(dá)?到醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理的?全員參與、?全部門控制?、全過程控?制，建立完?善的醫(yī)療質(zhì)?量管理體系?。1、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)2?、病案管理?委員會(huì)3?、醫(yī)療質(zhì)量?督導(dǎo)組4?、科室質(zhì)控?小組(二?)加強(qiáng)全員?質(zhì)量意識(shí)?1、所有新?進(jìn)院人員(?新調(diào)入和新?分配人員)?進(jìn)行崗前培?訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)?內(nèi)容應(yīng)包含?有關(guān)醫(yī)療質(zhì)?量管理的內(nèi)?容。2、?各科質(zhì)控醫(yī)?師學(xué)習(xí)有關(guān)?醫(yī)療質(zhì)量管?理指標(biāo)、方?法，以加強(qiáng)?各科的醫(yī)療?質(zhì)量管理力?量。3、?制訂各項(xiàng)規(guī)?章制度的落?實(shí)等方面的?獎(jiǎng)懲細(xì)則，?使全體職工?了解醫(yī)院管?理，參與醫(yī)?院管理。相?關(guān)職能科室?以此為依據(jù)?對各科室進(jìn)?行獎(jiǎng)懲。?(三)醫(yī)療?質(zhì)量管理流?程1、個(gè)?人目標(biāo)質(zhì)量?管理。職工?根據(jù)國家相?關(guān)的法律法?規(guī)、醫(yī)院的?各項(xiàng)規(guī)章制?度和員工手?冊的要求進(jìn)?行自我管理?。2、基?層質(zhì)量管理?。由科室主?任、護(hù)士長?和科秘書等?組成質(zhì)控組?，負(fù)責(zé)本科?的質(zhì)量管理?。3、中?層質(zhì)量管理?。由相應(yīng)的?職能科室分?工合作進(jìn)行?。其中護(hù)理?部負(fù)責(zé)護(hù)理?系列的質(zhì)量?管理；院感?科負(fù)責(zé)有關(guān)?院內(nèi)感染和?合理使用抗?生素方面的?管理；門診?部負(fù)責(zé)門診?各診室的醫(yī)?療質(zhì)量的具?體管理；藥?劑科負(fù)責(zé)處?方質(zhì)量及協(xié)?同院感科進(jìn)?行抗生素管?理；醫(yī)務(wù)處?負(fù)責(zé)全院各?臨床科室的?環(huán)節(jié)質(zhì)量管?理及終末質(zhì)?量管理。?4、高層質(zhì)?量管理。由?醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對?醫(yī)院的醫(yī)療?質(zhì)量管理進(jìn)?行決策，提?高醫(yī)院的基?礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)?。三、監(jiān)?測指標(biāo)及主?要措施(?一)臨床科?室：1、?要求各臨床?科室成立以?科主任、護(hù)?士長等組成?的醫(yī)療質(zhì)量?管理小組，?根據(jù)醫(yī)院的?質(zhì)量管理?計(jì)劃、方案?、醫(yī)療指標(biāo)?制訂本科室?的質(zhì)量管理?計(jì)劃方案及?完成計(jì)劃的?措施，每月?對本科室的?病歷質(zhì)量、?醫(yī)療工作質(zhì)?量、醫(yī)療指?標(biāo)完成情況?，質(zhì)量教育?情況進(jìn)行自?查、自評，?每季進(jìn)行一?次小結(jié)，找?出存在問題?，提出改進(jìn)?措施。建立?本?？圃\療?技術(shù)常規(guī)和?特殊治療操?作規(guī)范。嚴(yán)?格執(zhí)行各種?醫(yī)療工作規(guī)?章制度，要?求各科年青?醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)?量“三基”?考核合格率?在____?%，年終有?質(zhì)量管理總?結(jié)。2、?全院臨床科?室總醫(yī)療指?標(biāo)。根據(jù)各?科前三年實(shí)?際完成的指?標(biāo)數(shù)為依據(jù)?，制定各科?各項(xiàng)醫(yī)療指?標(biāo)。在抓好?服務(wù)質(zhì)量與?醫(yī)療質(zhì)量的?同時(shí)，有效?的縮短平均?住院日，院?總出院病人?平均住院日?為≤___?_天，病床?周轉(zhuǎn)次數(shù)為?____天?/年，治愈?好轉(zhuǎn)率為≥?____%?，院總藥占?比控制在_?___%以?內(nèi)，其余指?標(biāo)繼續(xù)達(dá)到?三甲醫(yī)院標(biāo)?準(zhǔn)，病床使?用率≥__?__%(重?點(diǎn)?？啤輄?___%)?；手術(shù)前后?診斷符合率?≥____?%，臨床診?斷符合率≥?____%?；甲級(jí)病案?率≥___?_%，無丙?級(jí)病歷，危?重病人搶救?成功率≥_?___%；?院內(nèi)感染率?≤____?%，出入院?診斷符合率?≥____?%，無菌手?術(shù)切口感染?率≤___?_%；住院?產(chǎn)婦死亡率?≤____?%。3、?住院病歷質(zhì)?量由科室、?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理督導(dǎo)?組、醫(yī)院病?案管理委員?會(huì)三級(jí)質(zhì)量?監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)?行管理，嚴(yán)?格按照__?__部、衛(wèi)?生廳《病歷?書寫基本規(guī)?范》進(jìn)行書?寫，嚴(yán)格執(zhí)?行三級(jí)查房?制度，提高?病歷質(zhì)量，?出院病歷由?質(zhì)控醫(yī)師、?科主任進(jìn)行?初評，在達(dá)?到甲級(jí)病歷?標(biāo)準(zhǔn)后送病?案室，再由?病案科質(zhì)控?醫(yī)師定期抽?查進(jìn)行終末?評分、評比?，對病歷存?在的問題及?時(shí)反饋到各?科室，要求?各科的甲級(jí)?病案率≥_?___%，?無丙級(jí)病歷?。醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量督導(dǎo)小?組、病案委?員會(huì)也定期?抽查部分病?歷，對存在?問題提出改?進(jìn)意見。凡?出現(xiàn)乙級(jí)病?歷____?份扣責(zé)任人?(責(zé)任人由?科室質(zhì)控小?組認(rèn)定)_?___元，?丙級(jí)病歷_?___份扣?____元?，丟失病歷?____份?扣____?元，并在月?度考核中扣?相應(yīng)的質(zhì)控?分。4、?門診處方由?藥劑科及門?診部進(jìn)行二?級(jí)質(zhì)量管理?，首先在發(fā)?藥窗口進(jìn)行?把關(guān)，對不?合格的門診?處方指出其?錯(cuò)誤之處并?退回修改，?同時(shí)進(jìn)行登?記，定期反?饋到醫(yī)務(wù)處?；門診部每?周對門診處?方檢查一次?；藥劑科每?月抽查部分?處方，對其?進(jìn)行分析，?將存在的問?題公布于《?藥訊》中，?問題處方要?公示、點(diǎn)評?，以提醒臨?床醫(yī)師注意?；醫(yī)務(wù)處每?月進(jìn)行檢查?評分，將處?方存在的問?題反饋給個(gè)?人并與科室?質(zhì)控分掛鉤?。5、門?診病歷由門?診部進(jìn)行管?理，每周由?門診部對門?診病歷進(jìn)行?監(jiān)督、檢查?，門診部每?月對所查門?診病歷進(jìn)行?質(zhì)控評分，?反饋給醫(yī)務(wù)?處進(jìn)行獎(jiǎng)懲?。6、鼓?勵(lì)各科開展?新技術(shù)，新?科研項(xiàng)目，?年終由專家?委員會(huì)對各?科室開展的?新技術(shù)、新?科研項(xiàng)目進(jìn)?行評比，評?出一、?二、三等獎(jiǎng)?，給予獎(jiǎng)勵(lì)?。同時(shí)建立?新技術(shù)、新?項(xiàng)目開展的?準(zhǔn)入、審批?制度，按制?度要求做為?質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，?使我院的醫(yī)?療工作有序?進(jìn)行。(?二)醫(yī)技科?室：各醫(yī)?技科室根據(jù)?醫(yī)院的質(zhì)量?管理計(jì)劃方?案，制定本?科室的質(zhì)量?管理計(jì)劃、?方案及完成?計(jì)劃的措施?，制定本科?室的工作制?度。每月對?本科的質(zhì)量?進(jìn)行檢查、?自評，每季?進(jìn)行一次小?結(jié)，找出存?在問題，提?出改進(jìn)措施?，醫(yī)技人員?“三基”考?核合格率要?求____?%，年終有?質(zhì)量管理總?結(jié)。有合理?的專科技術(shù)?操作規(guī)程，?大型設(shè)備檢?查陽性率達(dá)?標(biāo)，有大型?檢查、特殊?治療的應(yīng)用?及操作規(guī)范?。1、檢?驗(yàn)科：(?1)細(xì)菌培?養(yǎng)，藥敏試?驗(yàn)參加全國?質(zhì)控，有質(zhì)?控措施和記?錄，細(xì)菌室?間質(zhì)評全_?___定正?確率≥__?__%。?(2)臨床?化學(xué)室間質(zhì)?評回報(bào)全年?平均及格(?vis＜1?20)，有?室間質(zhì)控成?績通報(bào)及質(zhì)?控圖。(?3)血液學(xué)?室的質(zhì)評全?年平均及格?(改良偏離?指數(shù)di≤?2)。(?4)免疫室?間質(zhì)評全年?平均及格。?(5)臨?床輸血履行?審批手續(xù)，?資料(用血?申請單等)?妥善保管；?交叉配血方?法正確，血?型交叉配血?符合率__?__%，有?交叉配血登?記本；有輸?血安全措施?，建立輸血?反應(yīng)及輸血?感染疾病?的登記報(bào)告?和調(diào)查處理?制度；有輸?血前檢查和?核對制度，?有原始材料?。(6)?三甲醫(yī)院要?求的必備項(xiàng)?目計(jì)劃達(dá)標(biāo)?，有試驗(yàn)室?質(zhì)量保證措?施，有檢查?登記本。?3、功能科?：(1)?資料分類編?號(hào)保存，有?嚴(yán)格的管理?制度。(?2)心電圖?診斷與臨床?診斷符合率?≥____?%。(3?)b超診斷?與臨床診斷?符合率≥_?___%。?(4)診?斷報(bào)告書寫?規(guī)范、項(xiàng)目?完整、診斷?明確、數(shù)據(jù)?準(zhǔn)確、字跡?清晰無錯(cuò)字?。(5)?全面開展三?甲醫(yī)院必備?項(xiàng)目。4?、放射科：?(1)大?型____?光機(jī)檢查陽?性率≥__?__%。?(2)ct?檢查陽性率?≥____?%，并有記?錄。(3?)借出__?__片按期?回收，回收?率____?%。(4?)診斷報(bào)告?書寫規(guī)范、?項(xiàng)目完整、?診斷明確、?數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、?字跡清晰無?錯(cuò)字。(?5)放射科?技術(shù)必備項(xiàng)?目計(jì)劃達(dá)標(biāo)?。4、病?理科：(?1)病理切?片分類編號(hào)?保存，有嚴(yán)?格的管理制?度。(2?)快速病理?切片按規(guī)范?要求及時(shí)限?進(jìn)行。(?3)常規(guī)病?理診斷報(bào)告?書寫規(guī)范、?項(xiàng)目完整、?診斷明確、?數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、?字跡清晰無?錯(cuò)字。(?4)全面開?展三甲醫(yī)院?必備項(xiàng)目。?四、綜合?考評及獎(jiǎng)懲?根據(jù)每月?的綜合質(zhì)量?考核結(jié)果，?每次將醫(yī)療?質(zhì)量信息及?時(shí)反饋到各?個(gè)科室，并?互動(dòng)追蹤，?不斷提高醫(yī)?療質(zhì)量水準(zhǔn)?。以醫(yī)院績?效考核方案?為依據(jù)，對?職工進(jìn)行經(jīng)?濟(jì)、行政獎(jiǎng)?勵(lì)和處罰。?醫(yī)療質(zhì)量?管理我科?對婦科醫(yī)療?質(zhì)量的持續(xù)?改進(jìn)采用了?系統(tǒng)、綜合?的方式，貫?徹pdca?的管理理念?。p(pl?an)即計(jì)?劃，包括方?針和目標(biāo)的?確定以及活?動(dòng)計(jì)劃的制?定；d(d?o)即執(zhí)行?，就是具體?運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)?計(jì)劃中的內(nèi)?容；c(c?heck)?即檢查，就?是要總結(jié)執(zhí)?行計(jì)劃的結(jié)?果，明確效?果，找出問?題；a(a?ction?)即處理。?對檢查的結(jié)?果進(jìn)行處理?，認(rèn)可或否?定，總結(jié)經(jīng)?驗(yàn)教訓(xùn)。?我科計(jì)劃對?所以手術(shù)病?人進(jìn)行規(guī)范?化檢查，進(jìn)?行總結(jié)、評?估，保證手?術(shù)質(zhì)量，提?高病人安全?性，盡可能?減少手術(shù)并?發(fā)癥的發(fā)生?，使切開感?染率在__?__％以下?，感染率在?____％?以下，再盡?可能避免非?計(jì)劃二次手?術(shù)。為此，?我科專門成?立婦科醫(yī)療?治療管理小?組，他們是?醫(yī)療質(zhì)量管?理的執(zhí)行者?，更是醫(yī)療?質(zhì)量管理的?檢查者。定?期____?各級(jí)人員學(xué)?習(xí)醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)及技?術(shù)操作規(guī)范?，督促各項(xiàng)?治療管理制?度的落實(shí)。?經(jīng)常對本科?室的醫(yī)療治?療進(jìn)行督導(dǎo)?檢查、分析?，及時(shí)糾正?不規(guī)范行為?，對各種醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?總結(jié)、評價(jià)?和分析反饋?，并提出整?改措施，使?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)，形?成了一個(gè)p?dca循環(huán)?。我科醫(yī)?療質(zhì)量存在?問題如下：?1.圍手?術(shù)期管理師?我們的薄弱?環(huán)節(jié)，存在?問題如下。?術(shù)前雖有較?完善的檢查?，但對異常?檢查結(jié)果未?引起足夠的?重視。如術(shù)?前血色素在?75g以下?時(shí)仍安排手?術(shù)，增加了?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，?即使手術(shù)中?出血不多，?也容易導(dǎo)致?術(shù)后恢復(fù)緩?慢，易繼發(fā)?感染等。一?旦手術(shù)中出?血較多，即?須輸血，增?加了感染血?液傳播疾病?的風(fēng)險(xiǎn)，也?易致患者陷?入危險(xiǎn)狀況?中。2.?術(shù)前知情談?話仍是薄弱?環(huán)節(jié)，患者?有知情選擇?權(quán)，我們往?往是憑借醫(yī)?師的經(jīng)驗(yàn)及?意愿為患者?制定了自認(rèn)?為最合理的?手術(shù)方案，?而忽視了患?者的知情選?擇權(quán)，術(shù)前?談話流于形?式，不管患?者理解與否?，完成談話?、簽字即認(rèn)?為完成了知?情談話，這?為醫(yī)療糾紛?的發(fā)生埋下?了隱患。?3.手術(shù)中?管理，手術(shù)?中出現(xiàn)困難?時(shí)，有個(gè)別?醫(yī)師會(huì)有怕?失面子而不?及時(shí)呼叫上?級(jí)醫(yī)師進(jìn)行?會(huì)診；合并?普外科疾病?或出現(xiàn)外科?并發(fā)癥時(shí)希?望掩蓋問題?，不及時(shí)請?專科醫(yī)師會(huì)?診。對存?在問題進(jìn)行?討論后認(rèn)為?，圍手術(shù)期?安全是提高?本科醫(yī)療質(zhì)?量的關(guān)鍵，?本科室極大?部分患者需?進(jìn)行手術(shù)治?療，把好了?圍手術(shù)期管?理關(guān)，也意?味著科室的?管理上了一?個(gè)新臺(tái)階。?整改方案如?下：1.?重視術(shù)前檢?查，對異常?的輔助檢查?結(jié)果必須匯?報(bào)上級(jí)醫(yī)師?，術(shù)前主刀?醫(yī)師必須進(jìn)?行查房并親?自進(jìn)行婦科?檢查、仔細(xì)?復(fù)核檢查結(jié)?果，如血色?素在75g?以下的非急?性失血患者?，不能安排?手術(shù)，合并?高血壓、糖?尿病等內(nèi)科?疾病時(shí)，必?須請相關(guān)科?室會(huì)診，治?療至安全范?圍方可安排?手術(shù)，非急?診手術(shù)，盡?可能在門診?治療貧血、?高血壓、糖?尿病等疾病?，待病情改?善后再次入?院，以提高?床位使用率?，減少發(fā)生?醫(yī)院感染的?可能。2?.術(shù)前知情?談話必須對?患者的情況?有全面的了?解，告知患?者可選擇的?手術(shù)方案、?治療原則及?各種方案的?利弊以供患?者選擇，對?患者不夠明?智的選擇尚?需及時(shí)進(jìn)行?引導(dǎo)，如卵?巢的去留問?題，因有些?患者擔(dān)心保?留的卵巢會(huì)?發(fā)生病變而?要求一并去?除，對于該?類患者，一?定要告知卵?巢去除后可?能出現(xiàn)的一?系列心血管?、內(nèi)分泌、?骨質(zhì)丟失等?問題，以便?使患者做出?合理的選擇?，對于子宮?的去留，只?要是良性病?變，即使患?者年齡較大?，患者要求?保留也要尊?重其選擇。?術(shù)前談話要?肯花時(shí)間，?認(rèn)真講解，?直至患者理?解、簽字，?并在簽字時(shí)?要求其寫上?選擇的手術(shù)?方式。3?.手術(shù)中管?理，手術(shù)出?現(xiàn)困難時(shí)，?必須及時(shí)請?上級(jí)醫(yī)師會(huì)?診，以提高?手術(shù)安全性?，且每個(gè)醫(yī)?師必須有安?全意識(shí)，一?旦出現(xiàn)嚴(yán)重?并發(fā)癥，后?果會(huì)更嚴(yán)重?，要丟面子?，每個(gè)醫(yī)師?的行為必須?與醫(yī)療安全?緊密聯(lián)系在?一起，患者?的安全永遠(yuǎn)?是第一位的?。合并有外?科疾病或出?現(xiàn)外科并?發(fā)癥時(shí)，及?時(shí)匯報(bào)科主?任，并及時(shí)?請外科醫(yī)師?會(huì)診解決。?總結(jié)：?1.經(jīng)過一?年的整改，?目前科室的?圍手術(shù)期管?理有明顯的?改觀，手術(shù)?前準(zhǔn)備較為?充分，不再?有安排手術(shù)?后因術(shù)前準(zhǔn)?備不充分而?停止手術(shù)的?情況。2?.能認(rèn)真進(jìn)?行術(shù)前談話?，術(shù)前主刀?醫(yī)師親自進(jìn)?行婦科檢查?并進(jìn)行術(shù)前?查房，在患?者知情選擇?的情況下確?定手術(shù)方案?，經(jīng)過知情?選擇、談話?、簽字確認(rèn)?手術(shù)方式，?使患者對自?己的疾病、?子宮附件的?去留、術(shù)后?可能出現(xiàn)的?并發(fā)癥及防?范措施有了?全面的了解?，即使術(shù)后?出現(xiàn)有些并?發(fā)癥，也能?正確對待，?積極配合治?療，減少了?醫(yī)療糾紛的?發(fā)生。尚?存在的問題?：1.急?診手術(shù)的管?理仍有待進(jìn)?一步加強(qiáng)，?對于生命體?征不穩(wěn)定的?患者，更要?緊繃安全醫(yī)?療這根弦，?在日常檢查?及病歷歸檔?前檢查中，?發(fā)現(xiàn)有少部?分急診手術(shù)?病歷急診手?術(shù)前無胸片?或心電圖檢?查，經(jīng)進(jìn)一?步核實(shí)，部?分是術(shù)前已?行檢查，未?將檢查單放?入病歷中，?個(gè)別是術(shù)前?未行檢查，?術(shù)后也未發(fā)?現(xiàn)，以至檢?查缺失。對?于檢查未歸?入者，存在?對術(shù)前檢查?不夠重視的?情況，對于?未檢查即手?術(shù)，存在安?全隱患，必?須加以改進(jìn)?，將作為下?一階段的安?全目標(biāo)進(jìn)行?改進(jìn)。另外?，急診手術(shù)?時(shí)的急診報(bào)?告有些也未?進(jìn)行記錄、?分析，術(shù)后?的重要報(bào)告?也有漏記，?須引起重視?。盡管我們?的急診手術(shù)?大多為異位?妊娠行腹腔?鏡手術(shù)，手?術(shù)時(shí)間短，?創(chuàng)傷小，但?急診手術(shù)往?往存在血流?動(dòng)力學(xué)的異?常，必須高?度重視術(shù)前?檢查。2?.手術(shù)部位?標(biāo)識(shí)仍有漏?標(biāo)，雖然婦?科腹部手術(shù)?無論左側(cè)或?右側(cè)病變，?腹腔鏡手術(shù)?及開腹手術(shù)?切口均是同?一部位，但?對于較小的?病灶也易發(fā)?生錯(cuò)誤，必?須按規(guī)定進(jìn)?行標(biāo)識(shí)。?總之，改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量是?一個(gè)系統(tǒng)工?程，它與醫(yī)?院的管理、?科室的定期?學(xué)習(xí)、科主?任的及時(shí)反?饋、主治醫(yī)?師的自查督?促、認(rèn)真糾?核密不可分?。婦科正是?通過定期業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)、督?促各項(xiàng)質(zhì)量?管理制度落?實(shí)、及時(shí)反?饋整改等方?法持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量，?使我科的醫(yī)?療質(zhì)量長期?保持了較高?水平。病?歷是對患者?疾病的發(fā)生?、發(fā)展、轉(zhuǎn)?歸、檢查、?診斷、治療?過程的記錄?，它是臨床?實(shí)踐工作的?總結(jié)，又是?探索疾病規(guī)?律的依據(jù)，?還是處理醫(yī)?療糾紛的法?律證據(jù)。病?歷包括住院?病歷和門診?病歷兩大部?分，所以病?歷書寫既是?病房住院醫(yī)?師的主要職?責(zé)，也是所?有臨床醫(yī)師?的工作重點(diǎn)?。眾所周?知，病歷書?寫的基本功?培養(yǎng)始于住?院醫(yī)師培養(yǎng)?階段，所以?提高住院病?歷書寫基本?功是住院醫(yī)?師規(guī)范化培?訓(xùn)的重要內(nèi)?容，可以從?源頭提高病?歷質(zhì)量。我?科自___?_年代創(chuàng)建?以來，秉承?協(xié)和優(yōu)良傳?統(tǒng)，在歷任?主任的關(guān)心?下，非常重?視住院醫(yī)師?培訓(xùn)，通過?定期的業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)、舉辦?病歷書寫方?法講座、運(yùn)?行病歷抽查?和優(yōu)秀病歷?表彰等方法?綜合控制病?歷質(zhì)量。?我科對住院?病歷的質(zhì)控?采用了系統(tǒng)?、綜合的方?式，貫徹p?dca的管?理理念。p?(plan?)即計(jì)劃，?包括方針和?目標(biāo)的確定?以及活動(dòng)計(jì)?劃的制定；?d(do)?即執(zhí)行，就?是具體運(yùn)作?，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃?中的內(nèi)容；?c(che?ck)即檢?查，就是要?總結(jié)執(zhí)行計(jì)?劃的結(jié)果，?明確效果，?找出問題；?a(act?ion)即?處理。對檢?查的結(jié)果進(jìn)?行處理，認(rèn)?可或否定，?總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教?訓(xùn)。我科?病房病歷由?住院醫(yī)師書?寫，他們是?住院病歷質(zhì)?量的執(zhí)行者?；主治醫(yī)師?負(fù)病房病歷?質(zhì)量的總體?責(zé)任，是住?院病歷質(zhì)量?的計(jì)劃者；?總住院醫(yī)師?抽查運(yùn)行病?歷質(zhì)量，是?住院病歷質(zhì)?量的檢查者?。檢查內(nèi)容?在每周科主?任、主治醫(yī)?師會(huì)議上由?科主任總結(jié)?，并在每月?總結(jié)后全科?宣講，反饋?給主治醫(yī)師?，科室還舉?辦相應(yīng)的病?歷書寫方法?講座、定期?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，?督促主治醫(yī)?師修改，形?成了一個(gè)p?dca循環(huán)?。運(yùn)行病?歷檢查是指?對在院病歷?進(jìn)行的質(zhì)量?控制和檢查?，對運(yùn)行病?歷進(jìn)行抽查?，變終末監(jiān)?控為事前、?事中監(jiān)控，?能提高病歷?質(zhì)量，保障?醫(yī)療安全，?提高醫(yī)師的?病歷書寫和?臨床思維能?力，所以，?每周的病歷?抽查是我科?病歷質(zhì)控的?關(guān)鍵環(huán)節(jié)。?我科共有病?床____?張，每周由?總住院醫(yī)師?隨機(jī)抽檢_?___%的?運(yùn)行病歷。?總住院醫(yī)師?查病歷后，?會(huì)根據(jù)病歷?的不同錯(cuò)誤?情況進(jìn)行總?結(jié)并定期?在全科宣講?。我科是國?家重點(diǎn)學(xué)科?、全國重要?的內(nèi)分泌學(xué)?術(shù)和研究機(jī)?構(gòu)，外院內(nèi)?分泌科常見?的糖尿病和?甲狀腺疾病?在我科住院?病人中僅占?____%?左右。結(jié)合?這一特點(diǎn)，?我科為住院?醫(yī)師和進(jìn)修?醫(yī)師提供了?系統(tǒng)的內(nèi)分?泌代謝病課?程，內(nèi)容涵?蓋各類內(nèi)分?泌疾病診療?常規(guī)、各種?疾病臨床及?基礎(chǔ)研究進(jìn)?展等，并長?期堅(jiān)持每周?三的文獻(xiàn)匯?報(bào)、每周五?的全科查房?等制度，而?且相關(guān)?？?教授和病房?主治醫(yī)師也?對住院醫(yī)師?的工作給予?盡心指導(dǎo)，?使住院醫(yī)師?在專業(yè)技能?方面取得進(jìn)?步，以減少?病歷錯(cuò)誤。?我科還承擔(dān)?為全國內(nèi)分?泌代謝領(lǐng)域?培養(yǎng)高端人?才的重任，?每年都有大?量的?？婆?養(yǎng)醫(yī)師、輪?轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨?床研究生和?進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)?任住院醫(yī)師?的工作。因?為進(jìn)修醫(yī)師?、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師?水平參差不?齊，且進(jìn)入?一個(gè)新的環(huán)?境需要一定?適應(yīng)過程，?所以，我科?在進(jìn)修醫(yī)師?進(jìn)病房擔(dān)負(fù)?住院醫(yī)師責(zé)?任之前，準(zhǔn)?備了___?_個(gè)月的實(shí)?習(xí)期，以期?讓進(jìn)修醫(yī)師?及早適應(yīng)我?科的病歷管?理，并逐步?提高。雖然?我科的門診?量很大而且?一直保持逐?年增長的趨?勢，但我科?也從未放松?對門診病歷?質(zhì)量的要求?，由科主任?和門診組長?實(shí)施定期抽?查，并于全?科大會(huì)時(shí)適?時(shí)講評。?在指出病歷?缺陷的同時(shí)?，我科還開?展各種各樣?的優(yōu)秀病歷?表彰、病歷?書寫講座等?活動(dòng)進(jìn)行病?歷書寫教育?。病歷，不?僅是患者疾?病的記錄，?還是科學(xué)研?究的依據(jù)和?法律證據(jù)。?所以，優(yōu)秀?的病歷應(yīng)該?像好的研究?一樣，有求?精的設(shè)計(jì)、?嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度?和科學(xué)的精?神。我科有?良好的科研?傳統(tǒng)，劉士?豪教授開啟?的內(nèi)分泌科?研之路正在?薪火相傳。?在紀(jì)念劉士?豪教授百年?誕辰時(shí)，科?室展出了劉?教授當(dāng)年管?理過的第一?例胰島素瘤?病歷，其流?暢的書寫、?嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦L圖?、認(rèn)真的分?析和詳盡的?文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，?都使后輩們?獲益匪淺。?科室還__?__了多次?參觀醫(yī)院優(yōu)?秀病歷展覽?，讓大家充?分領(lǐng)略了劉?士豪、張孝?騫、林巧稚?、史軼蘩等?醫(yī)學(xué)大家的?病歷風(fēng)采，?使大家對優(yōu)?秀病歷有了?更加直觀的?認(rèn)識(shí)。目前?，我科的優(yōu)?秀病歷呈現(xiàn)?以下特點(diǎn)；?1、采用?多種表述方?式對病史的?詳盡記錄，?不僅采用文?字記錄患者?患病過程，?而且采用示?意圖、表格?的方式進(jìn)行?表述，使內(nèi)?容更加直觀?、清晰。?2、輔助檢?查和臨床實(shí)?驗(yàn)、臨床有?意義檢查均?需結(jié)合病人?分析，有助?于更深入地?分析患者病?情。3、?遇到臨床問?題，積極進(jìn)?行文獻(xiàn)檢索?并尋找相關(guān)?循證醫(yī)學(xué)依?據(jù)，并一一?列舉記錄在?病歷上，為?今后的科學(xué)?研究提供依?據(jù)。總之?，科室病歷?質(zhì)量控制是?一個(gè)系統(tǒng)工?程，它與醫(yī)?院的病歷傳?統(tǒng)、醫(yī)院職?能部門的工?作，科室的?定期學(xué)習(xí)、?科主任的及?時(shí)反饋、專?科教授的悉?心指導(dǎo)、主?治醫(yī)師的自?查督促、總?住院醫(yī)師的?認(rèn)真糾核和?住院醫(yī)師的?辛勤勞動(dòng)密?不可分。內(nèi)?分泌科正是?通過定期業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)、運(yùn)?行病歷抽查?、及時(shí)反饋?整改、優(yōu)秀?病歷展示等?方法綜合控?制病歷質(zhì)量?，使我科的?病歷質(zhì)量長?期保持了較?高水平。?醫(yī)療質(zhì)量管?理及持續(xù)改?進(jìn)方案(試?行)醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?發(fā)展之本，?為進(jìn)一步強(qiáng)?化醫(yī)療服務(wù)?監(jiān)管制度建?設(shè)，不斷提?高醫(yī)療質(zhì)量?，保障醫(yī)療?安全，促進(jìn)?醫(yī)患和諧，?結(jié)合我院實(shí)?際，特修訂?完善醫(yī)療質(zhì)?量管理及持?續(xù)改進(jìn)方案?。醫(yī)療質(zhì)?量管理方案?一、指導(dǎo)?思想(一?)、實(shí)行全?面質(zhì)量管理?和全程質(zhì)量?控制。建立?從患者就醫(yī)?到離院，包?括門診醫(yī)療?、病房醫(yī)療?活動(dòng)的全程?質(zhì)量控制流?程和全程質(zhì)?量管理體系?。明確管控?內(nèi)容并將其?納入醫(yī)療管?理部門的日?常工作，實(shí)?施動(dòng)態(tài)監(jiān)控?，保證質(zhì)控?措施的落實(shí)?及持續(xù)改進(jìn)?。(二)?、以規(guī)章制?度和醫(yī)療常?規(guī)為依據(jù)，?并不斷修訂?完善。(?三)、強(qiáng)化?各種醫(yī)療技?術(shù)把關(guān)制度?，如三級(jí)醫(yī)?師負(fù)責(zé)制度?、會(huì)診制度?和病例討論?制度等，將?醫(yī)務(wù)人員個(gè)?人醫(yī)療行為?最大限度地?引導(dǎo)到正確?的診療方案?中。(四?)、質(zhì)量控?制部門有計(jì)?劃、有針對?性地進(jìn)行干?預(yù)，對多因?素影響或多?項(xiàng)診療活動(dòng)?協(xié)同作用的?質(zhì)量問題，?進(jìn)行專門調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、管理體系?(一)醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理委員?會(huì)主任委?員：院長?副主任委員?：副院長委?員：醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理委員會(huì)?的職責(zé)：?(1)、教?育各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員樹立全?心全意為患?者服務(wù)的思?想，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)量?意識(shí)，保證?醫(yī)療安全，?嚴(yán)防差錯(cuò)事?故。(2?)、審校醫(yī)?院內(nèi)醫(yī)療、?護(hù)理方面的?規(guī)章制度，?并制定各項(xiàng)?質(zhì)量評審要?求和獎(jiǎng)懲制?度。(3?)、掌握各?科室診斷、?治療、護(hù)理?等醫(yī)療質(zhì)量?情況.及時(shí)?制定措施，?不斷提高醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?。(4)?、對重大醫(yī)?療、護(hù)理質(zhì)?量問題進(jìn)行?鑒定，對醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?中存在的問?題，提出整?改要求。?(5)、對?院內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的體?制變動(dòng)，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的修?定進(jìn)行討論?，提出建議?，提交院長?辦公會(huì)審議?。(二)?質(zhì)量管理小?組1.科?室醫(yī)療質(zhì)控?小組組長?：科室主任?副組長：?科室護(hù)士長?成員：?各科室成員?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組職責(zé)?：(1)?、結(jié)合本專?業(yè)特點(diǎn)及發(fā)?展趨勢，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并____?實(shí)施，責(zé)任?落實(shí)到個(gè)人?。(2)?、定期__?__各級(jí)人?員學(xué)習(xí)醫(yī)療?、護(hù)理常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)量?意識(shí)。(?3)參加醫(yī)?療質(zhì)控辦公?室的會(huì)議，?反映問題。?收集與本科?室有關(guān)的問?題，提出整?改措施。?(三)醫(yī)務(wù)?人員自我管?理在醫(yī)療?活動(dòng)過程中?，醫(yī)務(wù)人員?的個(gè)人行為?具有較大的?獨(dú)立性，其?個(gè)人素質(zhì)、?醫(yī)療技術(shù)水?平對醫(yī)療質(zhì)?量影響較大?，是質(zhì)量不?穩(wěn)定的主要?因素，是質(zhì)?量控制的基?本點(diǎn)。在質(zhì)?控過程中，?特別要強(qiáng)調(diào)?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?度、會(huì)診制?度和病例討?論等把關(guān)制?度，確保醫(yī)?療質(zhì)量控制?的正確實(shí)施?。醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?方案一、?成立___?_機(jī)構(gòu)醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)?導(dǎo)小組組?長：院長?副組長：副?院長成員?。各職能科?室負(fù)責(zé)人及?臨床科室主?任、護(hù)士長?。二、需?要改進(jìn)的內(nèi)?容均按二?級(jí)等級(jí)醫(yī)院?的要求執(zhí)行?。(一)?醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)?責(zé)任科室：?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部；責(zé)任?人：各科室?負(fù)責(zé)人1?.重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心制?度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難危重?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重患?者搶救制度?、分級(jí)護(hù)理?制度、死亡?病例討論制?度、交接班?制度、病歷?書寫基本規(guī)?范與管理制?度、查對制?度、抗菌藥?物分級(jí)管理?制度、手術(shù)?安全核對制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部門?和重要崗位?的管理。?3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安?全教育，牢?固樹立質(zhì)量?和安全意識(shí)?，提高全員?質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識(shí)?和參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常?規(guī)。4.?加強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理?論、基本知?識(shí)、基本技?能”必須人?人達(dá)標(biāo)。?5.完善技?術(shù)準(zhǔn)入制度?，做好新技?術(shù)審核準(zhǔn)備?和申請工作?。(二)?病歷書寫?責(zé)任人：各?科科主任?1.《__?__市病歷?書寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)，_?___部《?病歷書寫基?本規(guī)范》的?講解和學(xué)習(xí)?；2.病?歷書寫中的?及時(shí)性和完?整性，字跡?的清楚性；?3.體檢?的全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上級(jí)醫(yī)?生查房的及?時(shí)性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范?性；__?__日常病?程記錄的及?時(shí)性和完整?性(包括上?級(jí)醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重?fù)尵?病人的搶救?記錄，重要?化驗(yàn)、特殊?檢查和病理?結(jié)果的記錄?和分析，會(huì)?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等)；6?.治療知情?同意記錄的?規(guī)范性(包?括住院病人?____小?時(shí)內(nèi)知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，手術(shù)?治療前知情?同意書的談?話內(nèi)容，麻?醉知情同意?談話記錄，?醫(yī)?；颊咦?費(fèi)＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等)?。7.治?療的合理性?(特別是抗?菌素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄?，手術(shù)治療?期間藥物的?使用是否合?理，處方〈?包括精神、?麻醉處方〉?的合格率等?)。8.?醫(yī)保病__?__療和審?批是否按照?醫(yī)院有關(guān)規(guī)?定執(zhí)行，轉(zhuǎn)?院手續(xù)是否?按有關(guān)規(guī)定?程序執(zhí)行。?9.歸檔?病歷是否及?時(shí)上交，項(xiàng)?目是否完整?。10.?醫(yī)技科室對?病人的檢查?時(shí)效、報(bào)告?的準(zhǔn)確性、?隨訪情況。?三、改進(jìn)?措施1.?嚴(yán)格遵守醫(yī)?療衛(wèi)生管理?的法律、法?規(guī)、規(guī)章、?診療操作規(guī)?范和常規(guī)，?加強(qiáng)對臨床?和醫(yī)技科室?的質(zhì)量管理?、檢查、評?價(jià)、監(jiān)督。?2.醫(yī)院?實(shí)施全程質(zhì)?量管理，重?視基礎(chǔ)質(zhì)量?，加強(qiáng)環(huán)節(jié)?質(zhì)量，保證?終末質(zhì)量。?樹立全員質(zhì)?量和安全意?識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量的關(guān)?鍵環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門和重?點(diǎn)崗位的管?理和監(jiān)督。?關(guān)鍵環(huán)節(jié)包?括疑難危重?搶救病人、?及重大手術(shù)?病人的管理?，嚴(yán)重藥物?不良反應(yīng)的?管理，病歷?書寫中的及?時(shí)性和完整?性的管理，?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性的管理?，醫(yī)院感染?的管理，治?療的合理性?等；重點(diǎn)部?門〈崗位〉?包括急診科?、手術(shù)室。?3.認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度，建立病?歷環(huán)節(jié)質(zhì)量?的監(jiān)控、評?價(jià)、反饋，?每周由科室?質(zhì)控小組對?科室進(jìn)行檢?查，每月由?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部進(jìn)行一?次全面的檢?查，檢查處?理情況及時(shí)?進(jìn)行通報(bào)。?4.醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?定期___?_有關(guān)人員?進(jìn)行“三基?”考試，不?定期___?_技能操作?考核。5?.各科室要?加強(qiáng)《病歷?書寫規(guī)范》?和《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》的學(xué)習(xí)和?領(lǐng)會(huì)?？浦?任為科室醫(yī)?療質(zhì)量第一?責(zé)任人，并?確定___?_至___?_名病歷質(zhì)?控員，負(fù)責(zé)?對科室病歷?作出質(zhì)量自?查、評價(jià)，?每周抽查，?每月全面檢?查評估。每?月____?號(hào)前將前一?個(gè)月自查結(jié)?果匯總上交?醫(yī)務(wù)科。?6.在調(diào)解?重大醫(yī)療投?訴、糾紛過?程中，要求?當(dāng)事科室的?科主任、護(hù)?士長或當(dāng)事?人參加。?四、檢查和?獎(jiǎng)罰1.?每月一次科?室質(zhì)控小組?對科室工作?進(jìn)行檢查。?檢查結(jié)果由?科室質(zhì)量管?理小組進(jìn)行?一次全面的?評價(jià)、分析?匯總，上報(bào)?醫(yī)務(wù)科，醫(yī)?務(wù)科對科室?改進(jìn)情況進(jìn)?行分析、總?結(jié)，提出改?進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)?一步實(shí)施檢?查質(zhì)控。?2.每月的?歸檔抽查病?歷由醫(yī)院各?科室的病歷?質(zhì)控員進(jìn)行?交叉檢查評?分。醫(yī)務(wù)科?對各科歸檔?病歷進(jìn)行定?期抽查復(fù)核?，住院__?__天以上?病歷必查。?3.每月?由院長主持?，召開質(zhì)量?控制及醫(yī)療?安全等內(nèi)容?的會(huì)議。醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理小組要?聽取基層醫(yī)?務(wù)人員對醫(yī)?療質(zhì)量檢查?的意見和建?議。4.?建立院科溝?通機(jī)制。對?工作中存在?的問題及處?罰意見，醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部要同相關(guān)?科室的科主?任、護(hù)士長?和責(zé)任人溝?通交流；重?大問題可由?業(yè)務(wù)院長或?院長直接溝?通交流。?丹東市公安?醫(yī)院__?__1.2?0醫(yī)療質(zhì)?量改進(jìn)方案?（五）醫(yī)?院感染管理?及傳染病管?理師醫(yī)院管?理的重要組?成部分，醫(yī)?院將進(jìn)一步?加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)?控、預(yù)防、?控制感染的?發(fā)生，達(dá)到?最大限度的?提升醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療水?品，防治交?叉感染，提?高醫(yī)療服務(wù)?的安全性、?及時(shí)性和有?效性。(?一)相關(guān)科?室要___?_傳染病防?治的法律、?法規(guī)、規(guī)章?和技術(shù)操作?規(guī)范的學(xué)習(xí)?，堅(jiān)決落實(shí)?醫(yī)院感染管?理和傳染病?管理的各項(xiàng)?規(guī)章制度，?有效預(yù)防和?控制傳染病?的傳播和醫(yī)?源性感染；?堅(jiān)決貫徹執(zhí)?行____?部《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)口腔診療?器械消毒技?術(shù)操作規(guī)范?》、《內(nèi)鏡?清洗消毒技?術(shù)操作規(guī)范?》及《醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)暴?露防護(hù)工作?指導(dǎo)原則(?試行)》。?(二)相?關(guān)科室要認(rèn)?真學(xué)習(xí)和掌?握《消毒管?理辦法》等?法律和文件?，認(rèn)真貫徹?和執(zhí)行《醫(yī)?院消毒衛(wèi)生?標(biāo)準(zhǔn)》，建?立健全消毒?管理___?_，規(guī)范消?毒、滅菌、?隔離與醫(yī)療?廢物管理工?作，有效預(yù)?防和控制醫(yī)?