加強新形勢下產科質量管理工作

加強新形勢下產科質量要求

與產科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)高危妊娠高危妊娠評分是將妊娠中各項危險因素在產前檢查時用記分的方法進行比較和定量。所評出的分數(shù)越高，表示潛在的危險性越大。其意義是通過評分可以對妊娠進行分級監(jiān)護，對絕大部分無高危因素者可以讓其接受一般常規(guī)的檢查和監(jiān)護，對評分篩選出分數(shù)高、潛在危險大的少數(shù)孕婦，則給予重點監(jiān)護，并及時采取干預措施，防止危險發(fā)生，最后達到減少孕產婦和圍生兒死亡的目的。高危妊娠評分標準高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種：孕婦年齡小于18歲或大于35歲；過去有習慣性流產、早產、死胎、死產與畸形等異常生育史；孕期有前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎位不正、過期妊娠、胎兒發(fā)育異常、妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等異常情況；孕婦合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結核、重度貧血等妊娠合并癥；孕期曾服用對胎兒有影響的藥物，接觸過有害物質或放射線及病毒感染等不利因素。關于高齡妊娠在醫(yī)學看來，女性生育能力最強的年齡在20~29歲之間，30歲以后生育力開始逐步下滑，35歲以后迅速下降，所以不建議女性在35歲之后妊娠，年齡超過35歲懷孕就可以稱為“高齡妊娠”。高齡妊娠研究表明，與適齡妊娠的女性相比，高齡妊娠發(fā)生各種疾病的比率增加了2-4倍。我國的計劃生育政策1979年，獨生子女政策開始實施2015年，一對夫妻可生育兩個孩子近2-3年再生育需求呈井噴現(xiàn)象36年獨生子女政策過后再生育的高齡孕產婦明顯增多過高的剖宮產率引發(fā)相關問題增多新形勢新挑戰(zhàn)新政策全國：符合全面兩孩政策的對象有9000萬左右，60%在35歲以上，50%在40歲以上江西：符合全面兩孩政策、有生育意愿的對象有100萬左右，50%在35歲以上高齡妊娠對產婦的10大危害

1、復發(fā)性流產卵細胞質量與年齡密切相關，高齡妊娠孕婦由于卵巢儲備功能下降，卵泡質量下降，會導致子宮對胚胎的容受性下降，胚胎與子宮內膜不能同步發(fā)育，導致復發(fā)性流產。

2、妊娠期高血壓疾病隨著年齡的增長，高齡孕婦血管內皮損害進行性加重，當血管內皮細胞受損時，血管內皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產生增加，引起外周血管痙攣，子宮、胎盤缺血，誘發(fā)妊娠期高血壓疾病。病情嚴重可導致胎盤底蛻膜螺旋小動脈痙攣，遠端毛細血管缺血，易引起胎盤早剝，嚴重危及母兒生命。最近報道的中科院理化技術研究所某高齡妊娠女博士就是死于主動脈夾層和先兆子癇，這才是血淋淋的教訓！

高齡妊娠對產婦的10大危害3、難產、剖宮產席卷而來高齡產婦的產道和骨盆關節(jié)松弛度差，不易擴張，子宮收縮力和陰道伸張力較差，分娩時間延長，容易造成難產，中轉剖宮產率或直接剖宮產率相應增高。

4、前置胎盤高齡孕產婦多有人流史，可損傷子宮內膜，導致宮腔炎癥，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段，形成前置胎盤。嚴重的植入性前置胎盤導致子宮破裂、產后大出血。

高齡妊娠對產婦的10大危害5、妊娠期糖尿病隨著年齡增長胰島素受體及其胰島素親和力下降，導致孕婦妊娠期糖尿病。另外，高齡妊娠孕婦大多容易“發(fā)?！?，肥胖過度刺激β細胞致高胰島素血癥使靶細胞胰島素受體下調，機體產生胰島素抵抗，使葡萄糖清除減慢，造成血糖升高，誘發(fā)妊娠期糖尿病。

6、胎膜早破隨年齡增加，孕婦自身缺乏微量元素鋅、銅使胎膜張力下降，宮頸組織彈性減弱，陰道自凈功能降低易合并生殖道感染，子宮壓力過大等均可導致胎膜早破。高齡妊娠對產婦的10大危害7、早產高齡經產婦大多合并妊娠期糖尿病或血糖高于適齡孕婦，由于孕婦高血糖，胎兒高血糖引起胎兒多尿及羊水中糖濃度增高，可使其滲透壓增高，水分潴留于羊水中導致羊水過多，過多的羊水可使子宮過度膨脹，導致早產。

8、宮縮乏力性產后出血高齡產婦多存在焦慮、緊張情緒，難產體力消耗大，孕產次數(shù)多子宮肌纖維損傷，結締組織增多，影響子宮收縮和縮復功能，引起子宮收縮乏力性產后出血。

高齡妊娠對產婦的10大危害9、產褥感染

高齡產婦常伴有產程延長、手術產、胎膜早破、產前產后出血、機體抵抗力下降等，故產褥感染發(fā)病率增加。妊娠期高血壓疾病時血液處于高凝狀態(tài)，血管內皮損傷，靜脈內血流緩滯，可引起血栓性靜脈炎。

10、妊娠期甲狀腺疾病

隨著年齡增長，可影響甲狀腺激素狀態(tài)和脫碘酶的表達和活性，增加甲亢、甲減的發(fā)病風險，進一步導致孕婦流產、先兆子癇、胎死宮內等相關不良圍產期結局。高齡妊娠對胎兒-新生兒“10宗罪”

1、胎兒宮內生長受限

高齡初產婦多合并妊娠期高血壓疾病有關，由于妊娠期高血壓患者胎盤灌注不良致使胎兒宮內發(fā)育生長受限。

2、胎兒宮內窘迫

胎兒窘迫是指在孕婦、胎兒或胎盤等各種高危因素引起的胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的癥候群，高齡產婦由于本身的疾病，如慢性高血壓合并妊娠、糖尿病合并妊娠等血管性疾病使孕婦的子宮血管病變，以及高齡孕婦心功能下降使全身血氧含量降低，導致胎兒長期低氧環(huán)境發(fā)生急性或慢性的胎兒窘迫，甚至胎死宮內。高齡妊娠對胎兒-新生兒“10宗罪”

3、早產兒和正常育齡婦女早產兒相比，高齡產婦由于胚胎質量或胎盤功能下降以及子宮內環(huán)境改變，早產兒各器官發(fā)育更加不成熟，呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、腦室內出血、視網(wǎng)膜病變、腦癱等發(fā)病率增高。

4、新生兒染色體疾病女性卵細胞紡錘絲功能隨年齡的增長而下降，21號染色體在生殖細胞減數(shù)分裂過程中不分離，多1條21號染色體配子，導致21-三體綜合征新生兒出生，可表現(xiàn)為智力低下，圓形平臉、頸背平坦、肌張力低下、單側或雙側通貫手，先天性心臟病及其他畸形等。18-三體綜合征、13-三體綜合征也常發(fā)生于高齡妊娠產婦，出現(xiàn)相應的新生兒畸形。這些畸形并非在產檢時都能100%篩查出來。高齡妊娠對胎兒-新生兒“10宗罪”

5、巨大兒多發(fā)生于妊娠期糖尿病高齡產婦。主要是由于產婦葡萄糖通過胎盤轉運，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處于高血糖狀態(tài)，刺激胎兒胰腺胰島B細胞增生，產生大量胰島素，活化氨基酸轉移系統(tǒng)，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，造成胎兒體重過度增長而形成巨大胎兒。

6、新生兒產傷高齡產婦軟產道可塑性差，在分娩時易造成新生兒產傷，如臂叢神經損傷、鎖骨骨折等。高齡妊娠對胎兒-新生兒“10宗罪”7、新生兒低血糖糖尿病孕婦分娩后母血供應突然中斷，而新生兒仍繼續(xù)分泌胰島素從而發(fā)生低血糖。當新生兒血糖<2.2mmol/L時，可引起昏迷和死亡。

8、新生兒呼吸窘迫綜合征高血糖、高胰島素可拮抗糖皮質激素的作用，妨礙肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質的合成和誘導釋放作用，導致胎兒肺成熟推遲，尤其是易發(fā)生早產兒呼吸窘迫綜合征。高齡妊娠對胎兒-新生兒“10宗罪”9、子代精神障礙&認知神經障礙高齡孕婦妊娠可能通過多基因遺傳、病毒感染、自身免疫、圍生期并發(fā)癥及孕婦精神等因素增加子代自閉癥的發(fā)生風險。女性生殖細胞點突變、等位基因突變及染色體斷裂等都可能與子代精神分裂癥有關。

10、子代惡性腫瘤發(fā)病率增高諸多流行病學研究表明，孕婦年齡與子代淋巴瘤、白血病、乳腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生呈正相關性。這可能仍舊與高齡產婦卵子質量下降，出現(xiàn)的生殖細胞突變有關。高齡生育問題生育能力下降---輔助生育技術應用增加—導致多胎妊娠增加----必須關注雙胎妊娠的管理出生缺陷發(fā)生率高---產前診斷病例增加妊娠合并癥及并發(fā)癥增高---糖尿病、高血壓防治------妊娠期糖尿病防治疤痕子宮再次妊娠胎盤種植異?！爸锰ケP、胎盤植入兇險性剖宮產多學科協(xié)作必要性疤痕子宮陰道試產的管理雙胎妊娠的管理一、孕早期-妊娠反應更重更長，多為自限性。

·妊娠時劇吐發(fā)生率增高，嚴重者需住院

-靜脈補充電解質、氨基酸、脂肪乳等-異位妊娠的診治

·自然受孕發(fā)生率1%，而輔助生殖中2.4-9%-治療：保守治療或手術雙胎的管理孕早期-卵巢過度刺激癥（OHSS）·病因：輔助生殖促排卵＋內源或外源性HCG·臨床表現(xiàn)：肝功能損害、電解質紊亂、急腹癥或腹水、低血容量及休克等?！ぶ委煟阂员Ｊ貫橹鳎纳蒲h(huán)、護肝、糾正電解質紊亂、支持治療及預防感染等?！ゎA后：病情危重需終止妊娠胎盤形成不良、流產率升高妊高癥、早產、低出生體重的發(fā)生率升高雙胎的管理孕早期-胎兒宮內監(jiān)護：超聲

·絨毛膜性的判斷

-非常重要，對日后相關疾?。═TTS、SLUGR等）的診斷、處理及預后有關

-6-9周根據(jù)孕囊數(shù)目，10-14周羊膜與胎盤交界的形態(tài)。

·NT的測量

-染色體異常篩查的重要手段

-其他篩查手段在多胎不太適合，不推薦單獨做：外周血胎兒DNA監(jiān)測中期血清生化篩查

雙胎的管理二、孕中晚期—妊娠期監(jiān)護，按高危妊娠管理

·雙絨雙胎：

-產檢：中期每月1次，晚期增加次數(shù)，提早做監(jiān)護

-B超：每月1次監(jiān)測胎兒宮內情況

-預防并發(fā)癥：妊高癥、GDM、FGR等

-營養(yǎng)指導、糾正貧血、補充維生素及微量元素等

·單絨雙胎：除了同樣需要以上內容外

-醫(yī)患溝通：充分告知存在發(fā)生不可預測的胎兒死亡風險

-有條件的醫(yī)療機構，最好每2周1次B超，胎兒生長指標、羊水分布、臍血流、大腦中動脈血流和靜脈導管血流等

-盡早發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（SLUGR）和雙胎之一畸形等，進行針對性治療雙胎的管理早產的防治

·宮頸長度：18-24周經陰道B超，預測值＜25mm·臥床和住院觀察:沒有證據(jù)可表明可改善早產結局

·宮頸環(huán)扎:與分娩孕周并無明顯相關，但有早產史或多產者可能有效

·孕激素制劑：不能改善結局

·促肺成熟：與單胎使用相同

·宮縮抑制劑：可短時間延長孕周，以爭取促肺成熟及宮內轉運雙胎的管理三、分娩期-分娩方式

·目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產優(yōu)于陰道分娩

·個體化：應根據(jù)孕周、絨毛膜性、胎方位、胎兒宮內情況、孕產史、宮頸條件、有無并發(fā)癥及醫(yī)院條件而定。

·單羊膜囊,問題較多，多建議行剖宮產

·雙絨毛膜：主要看第一胎兒的胎方位，如為頭先露，在充分知情同意后可考慮陰道試產；做好第二胎兒的助產或剖宮產準備。雙胎的管理-分娩時機（有爭議，推薦）

·雙絨雙胎：可持續(xù)至38周，無并發(fā)癥者

·單絨雙囊：可期待至37周，需在嚴密監(jiān)測下

·單絨單囊：分娩為32-34周，可根據(jù)情況適當延遲

·復雜性雙胎：個體化，要根據(jù)母胎情況制定

-如TTTS、slUGR及雙胎貧血-多血序列征等雙胎的管理-分娩中

·陰道分娩應在二級或三級醫(yī)院

·有經驗的產科醫(yī)師及助產士處理產程

·雙胎監(jiān)護儀及床旁B超設備評估胎兒狀況

·分娩時兒科醫(yī)師在場處理新生兒

·合理處理第二個胎兒的分娩

·預防嚴重產后出血等措施胎盤種植異常的管理一、胎盤種植異常的分類1.按種植部位分類：·子宮下段，前置胎盤或低置胎盤·子宮體部·子宮角部2.按種植深度分類·胎盤粘連，侵入子宮淺肌層·胎盤植入，侵入子宮深肌層·穿透性胎盤植入，穿透子宮壁達漿膜層、甚至侵入比鄰器官二、胎盤種植異常的高危因素1.疤痕子宮，如剖宮產史、肌瘤剝除史，此次孕囊位于上次手術切口處。2.多次流產史，≥3次流產史3.宮腔粘連史4.宮腔手術史，如粘膜下肌瘤電切割術、縱膈切除術、子宮內膜切除術等5.子宮畸形妊娠期糖尿病的防治前置胎盤發(fā)生率

-有剖宮產史者為2.54%-無剖宮產史者為0.44%胎盤植入發(fā)生率

-剖宮產史并前置胎盤者為38.2%-剖宮產史無前置胎盤者為4.5%胎盤種植異常的管理三、胎盤植入診斷：根據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查綜合.輔助檢查是主要的診斷手段-超聲：敏感性為83%·胎盤部位正常結構紊亂

·彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流

·胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失

·子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富-MRI：敏感性為82%·子宮凸向膀胱，胎盤內信號強度不均勻

·T2加權像存在胎盤內條索影，胎盤血供異常。

·為超聲的補充，可用于后壁胎盤、肥胖、多胎或超聲提示穿透等。胎盤種植異常的管理四、胎盤植入的孕期管理1.仔細詢問病史，力爭得到上次手術的相關病例資料，了解術中術后情況。2.定期產檢，每3-4周進行1次超聲檢查，以評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。3.應使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平，提高抗出血能力。4.評估風險及本單位的處置能力，如條件有限，應保證患者安全的前提下及時轉院。胎盤種植異常的管理五、兇險型剖宮產的圍術期管理1.分娩時機（仍有爭議）：·視孕周及出血等情況而定·推薦妊娠34-36周分娩2.分娩方式：擇期剖宮產或加子宮切除術3.組建多學科合作的團隊：產科、麻醉科、新生兒科、輸血科、泌外科等。4.充分的術前準備及醫(yī)患溝通胎盤種植異常的管理產后出血的防治：-血管阻斷

·子宮動脈栓塞術，腹主動脈球囊阻斷術等

·盆腔血管結扎

-子宮動脈上行支結扎

-子宮卵巢動脈吻合支結扎

-髂骨動脈結扎胎盤種植異常的管理子宮壓迫性縫合

·B-lynch縫合術

·Hayman縫合術

·Cho方塊式縫合

·子宮下段壓迫縫合-宮腔填塞

·宮腔紗布填塞

·宮腔水囊填塞胎盤種植異常的管理子宮切除的指征：

-產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差

-保守治療過程中出現(xiàn)嚴重出血及感染

-子宮破裂修補困難

-其他因素需行子宮切除雙側輸尿管支架：

-當術前評估為穿透性胎盤植入，可疑植入膀胱或宮旁時，于術前在膀胱鏡下輸尿管置管，可降低輸尿管損傷。胎盤種植異常的管理大量輸血策略

-紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板的比例為1：1：1-凝血功能障礙時恰當使用凝血因子，如纖維蛋白元、凝血酶原復合物或重組活化凝血因子Ⅶ等。綜合管理：

-維持循環(huán)，適當偏低血壓有利于止血，但要注意維持重要臟器供血

-手術時間長出血多，術中定期復查各項實驗室指標

-及時糾正酸堿平衡及電解質紊亂

-注意保暖、防治低體溫妊娠期糖尿病的防治分類：

-妊娠期糖尿病---GDM-糖尿?。ê喜⑷焉铮?--PGDM建議所有以下糖代謝異常的婦女，在計劃妊娠前進行咨詢：

-糖尿病

-糖耐受量受損

-空腹血糖受損孕前沒有檢查糖代謝問題的孕婦，初次產檢詢問病史，根據(jù)高危因素做檢查，盡早診斷及干預妊娠期糖尿病的防治PDGM高危因素：

-肥胖

-一級親屬患2型糖尿病

-GDM史（30%-50%的可能）

-巨大兒分娩史

-多囊卵巢綜合癥

-妊娠早期空腹尿糖反復陽性妊娠期糖尿病的防治孕前咨詢—是否血糖控制理想力求HbAlc＜6.5%,用胰島素者可＜7%

-妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產及畸形風險

-已經使用藥物的PGDM改口服降糖藥為胰島素控制血糖，有些藥物相對安全，但未通過SFDA的注冊：格列本脲：極少通過胎盤，可妊中、晚期使用，效果與胰島素類似。二甲雙胍：可通過胎盤，在PCOS中對早孕維持很，重要，研究顯示早孕無致畸，中晚期安全性有待證實。妊娠期糖尿病的防治是否存在并發(fā)癥1.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：孕前應進行眼科檢查及評價，增值性DR，采取激光治療。2.糖尿病腎?。―N）：

-腎功能正常者，保持血糖控制理想，腎功能影響較小。

-腎功能不全者（血清肌酐＞265umol/L）不建議妊娠妊娠期糖尿病的防治3.神經病變和心血管疾?。?/p>

-神經病變（胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓）會增加妊娠期間糖尿病管理的難度。

-心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風險。

-合并慢性高血壓者：妊娠期血壓控制目標為110-129/65-79mmHg

建議拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物降壓。妊娠期糖尿病的防治孕前糖尿病的診斷標準：FPG≥7.0mmolL(126mg/dl)OGTT2h血糖≥11.1mmolL隨機血糖≥11.1mmolL＋高血糖癥狀HbA1c≥6.5%(標化法，不推薦常規(guī)用)妊娠期糖尿病的防治妊娠期糖尿病治療的五駕馬車：運動治療營養(yǎng)治療糖尿病宣傳教育自我檢測藥物治療妊娠期糖尿病的防治醫(yī)學營養(yǎng)治療每日攝入總能量根據(jù)不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定：1.孕早期不低于1500kcal/d,晚期不低于1800kcal/d：碳水化合物50-60%蛋白質15-20%脂肪25-30%注意補充膳食纖維及維生素及礦物質妊娠期糖尿病的防治2.少量多餐、定時定量進餐：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中間加餐各5-10%妊娠期糖尿病的防治孕期能量推薦及體重增長妊娠期糖尿病的防治胰島素應用的指針孕前有糖尿病，將口服降糖藥改成胰島素妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖顯著增高者GDM確診后飲食治療3-5天，孕婦空腹血糖≥5.6mmol/L或2h血糖≥6.7mmol/L，尤其是控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮體、增加熱量有血糖超標者。GDM診斷治療較晚，如孕32周，已出現(xiàn)大于胎齡兒者妊娠期糖尿病的防治GDM分娩處理分娩時機：無并發(fā)癥的A1級GMD可觀察到預產期終止，用胰島素的A2級GDM38-39周終止，有高血壓、羊水過多、胎盤功能不全者可促胎肺成熟在38周以前終止。不是剖宮產指針，有其他產科指針或胎兒大、血糖控制不好者，可放寬剖宮產指針。新形勢新挑戰(zhàn)王培安：要解決生得起、生得出、生得好的問題關于加強新形勢下產科質量管理工作的通知贛衛(wèi)婦幼字〔2015〕25號各設區(qū)市、省直管試點縣衛(wèi)生計生委，省直有關醫(yī)療單位：全面實施一對夫妻可以生育兩個孩子政策后，我省累積生育需求將集中釋放，高齡、高危孕產婦和高危新生兒等會有所增加，婦幼健康服務工作將面臨新形勢，尤其產科質量管理、母嬰安全工作面臨新挑戰(zhàn)。為適應新形勢新要求，進一步加強各級醫(yī)療保健機構產科質量管理工作，保障母嬰安全，確保全面兩孩政策順利實施，現(xiàn)提出以下要求：一、健全婦幼健康服務三級網(wǎng)絡

各地要嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生計生委、省編辦《關于優(yōu)化整合婦幼保健和計劃生育技術服務資源的實施意見》（贛衛(wèi)人字〔2015〕3號），以資源整合為契機，充分發(fā)揮婦幼保健技術優(yōu)勢和計劃生育服務網(wǎng)絡優(yōu)勢，實現(xiàn)市縣合、鄉(xiāng)增強、村共享，健全縣、鄉(xiāng)、村婦幼健康服務三級網(wǎng)絡