2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證型研究

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證型研究

在肝臟疾病中，非酒精肝臟疾病（即非酒精肝疾?。┑某Ｒ?jiàn)疾病。15%的患者從簡(jiǎn)單肝臟改為肝腎硬化和肝硬化，3%的患者可能進(jìn)展到肝功能障礙。隨著肥胖和2型糖尿病發(fā)病率的增加,2型糖尿病并發(fā)脂肪肝也明顯增加,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)脂肪肝與胰島素抵抗(insulinvesistance,IR)有密切關(guān)系,成為肝病學(xué)家及內(nèi)分泌學(xué)家的研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)觀察180例2型糖尿病患者與脂肪肝有關(guān)臨床指標(biāo),探討2型糖尿病并發(fā)非酒精性脂肪肝的相關(guān)因素及中醫(yī)證素特征。數(shù)據(jù)和方法1肝臟超聲檢查組研究對(duì)象為符合1999年WHO專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),2006年在本院住院的2型糖尿病患者180例,年齡44~74歲,平均(55.0±18.9)歲;病程1個(gè)月~22年,平均(16.24±8.58)年。全部患者無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量每周<40g,除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。所有患者入院后均做肝臟超聲檢查,按2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)制定的脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脂肪肝的診斷:(1)肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲,回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟,少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲;(2)遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減,光點(diǎn)稀疏;(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;(4)肝臟輕度或中度腫大,肝前緣變鈍。據(jù)超聲結(jié)果分為兩組,脂肪肝組109例,年齡44~70歲,平均(57±13)歲和無(wú)脂肪肝組71例,年齡48~74歲,平均(61±13)歲。2血糖及血糖測(cè)定所有患者均測(cè)量身高、體重,并計(jì)算體重指數(shù)[BMI,體重(kg)/身高2(m2)]?？崭?2h后于晨起抽取靜脈血,檢測(cè)空腹血糖(FBG)、C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)及血脂[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)],并對(duì)胰島β細(xì)胞功能做出粗略評(píng)價(jià),用C肽代替胰島素。餐后2h取靜脈血檢測(cè)餐后2h血糖(PBG)、餐后2hC肽。血糖測(cè)定采用己糖激酶法,試劑盒由中國(guó)中生北控生物有限公司提供,批號(hào):080181;C肽測(cè)定采用放射免疫法,試劑盒由德國(guó)羅氏公司提供,批號(hào):179796-02;HbAlc測(cè)定采用高壓液相法測(cè)定,儀器:美國(guó)Bio-RADD-10。3行中醫(yī)辨證根據(jù)證素理論,對(duì)脂肪肝組及無(wú)脂肪肝組進(jìn)行中醫(yī)辨證,即肺燥證、胃熱證、肺氣虛證、脾氣虛證、腎陰虛證、陰陽(yáng)兩虛證、痰濕證、血瘀證。對(duì)兩組所占證素,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。4組間的比較采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行分析。對(duì)于正態(tài)分布的變量使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間的比較,非正態(tài)分布的變量經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再采用t檢驗(yàn)。中醫(yī)證素采用四格表χ2檢驗(yàn)。結(jié)果1體重及bmi均大小兩組年齡、身高比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);脂肪肝組體重及BMI均大于無(wú)脂肪肝組(P<0.01)。說(shuō)明2型糖尿病并發(fā)脂肪肝患者體型多偏于肥胖。2異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義脂肪肝組與無(wú)脂肪肝組TC、FBG、HbA1c、TC及LDL-C比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);空腹C肽、餐后2hC肽、TG及HDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)。提示在2型糖尿病并發(fā)脂肪肝患者中存在明顯的高胰島素血癥,IR和TG及HDL-C代謝紊亂。3兩組患者的藥證情況2型糖尿病患者并發(fā)脂肪肝組與無(wú)脂肪肝組患者肺燥證、胃熱證、肺氣虛證、脾氣虛證、腎陰虛證、陰陽(yáng)兩虛證、血瘀證差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但兩組患者脾氣虛證所占比例均較高,超過(guò)40%。脂肪肝組痰濕證者多于無(wú)脂肪肝組(P<0.05)。血糖及血脂代謝紊亂隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,NAFLD患病率顯著升高,已成為危害人類健康的三大肝病之一,并與2型糖尿病、代謝綜合征及相關(guān)心腦血管事件密切相關(guān)。糖尿病與肝病通常相繼發(fā)生或合并存在,10%~75%的NAFLD患者有2型糖尿病,而2型糖尿病患者有21%~78%伴有脂肪肝,無(wú)論其BMI如何,其患NAFLD的可能性及病情嚴(yán)重程度都明顯增加,二者之間關(guān)系已成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。NAFLD與糖尿病患者血糖有關(guān)嗎?本研究顯示糖尿病合并脂肪肝患者與無(wú)脂肪肝患者的血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FBG、HbA1c組間比較P>0.05)。提示血糖升高不是糖尿病患者并發(fā)脂肪肝的因素,這與王天佑等的研究結(jié)果一致。從本研究結(jié)果可以看出,糖尿病患者合并與無(wú)合并脂肪肝兩組體重、BMI、TG、HDL-C以及空腹、餐后2hC肽水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于許多患者已經(jīng)應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療,所以我們采用C肽水平來(lái)反映患者胰島素分泌情況。結(jié)果提示肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂及高胰島素血癥為糖尿病患者NAFLD發(fā)病的重要因素,與Saadeh等研究結(jié)果符合。IR引起高胰島素血癥,Kotronen等臨床研究均發(fā)現(xiàn)IR為脂肪肝發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,Day等認(rèn)為IR不僅通過(guò)增加脂質(zhì)分解及游離脂肪酸(freefattyacid,FFA)運(yùn)至肝臟的增加導(dǎo)致脂肪變性的發(fā)生,還通過(guò)二次打擊增加肝臟的氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化水平促進(jìn)脂肪肝疾病進(jìn)展。一般認(rèn)為,IR患者外周脂肪動(dòng)員增強(qiáng),肝臟攝取FFA增加,肝細(xì)胞內(nèi)脂氧化酶CYP2E1和CYP4A表達(dá)增高、FFA氧化或利用減少,從而酯化形成TG增多,以及肝細(xì)胞脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)出肝臟能力受損,肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積。此外,IR還可導(dǎo)致活性氧形成增加和線粒體功能不全;IR相關(guān)激素如瘦素、雌激素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等增高,以及TNF-α等表達(dá)增加,可進(jìn)一步介導(dǎo)代謝和免疫功能紊亂,促進(jìn)脂肪化的肝臟發(fā)生炎癥、壞死和纖維化等。朱文鋒等提出“證素”這一概念,“證素”,為辨證基本要素的簡(jiǎn)稱。臨床患者往往兼具多種類型癥狀,每一個(gè)患者不可能只占一種證型,因?yàn)樽C型分類有側(cè)重正氣,有側(cè)重邪氣,完全可以同時(shí)存在(即使著眼于一個(gè)方面,也完全可以相兼)。因此覺(jué)得中醫(yī)資料分析應(yīng)以證素為依據(jù)才接近于客觀。從2型糖尿病患者并發(fā)或無(wú)脂肪肝患者中醫(yī)主要證素及所占比例比較(表3)可看出,按照糖尿病進(jìn)行證素分析,發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并脂肪肝與無(wú)脂肪肝的各證素中,脾氣虛證所占比例最多,達(dá)40%以上,痰濕相對(duì)其他證素來(lái)說(shuō)是合并脂肪肝糖尿病患者的關(guān)鍵證素?？梢钥闯鲋靖纹洳∥恢饕诟?病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾為主,標(biāo)實(shí)主要與痰濕有關(guān),而痰濕在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用。由于NAFLD與2型糖尿病