中醫(yī)證研究的宏觀思考

中醫(yī)證研究的宏觀思考

在長期的醫(yī)療實踐中，中醫(yī)選擇了不同角度的疾病、癥狀和癥狀。在這三者中辨證是中醫(yī)診療體系的特色,即證是治療的依據(jù),據(jù)證立法是中醫(yī)學(xué)辨證論治的核心。傳統(tǒng)的辨證模式除了八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以及病因辨證、氣血津液辨證外,還有辨標(biāo)本、順逆、體質(zhì),以及方劑辨證、五行辨證等。由于辨證的過程是中醫(yī)臨床思維的體現(xiàn),因而具有整體宏觀、動態(tài)、個性化等共性特征。但是,由于時代的變遷、認(rèn)識角度的不同和疾病譜的變化,中醫(yī)的辨證不斷植入了當(dāng)代的思維特點和科技成果,形成了不同的方法體系。辯證法的性質(zhì)20世紀(jì)80年代以來,隨著中醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展和中西醫(yī)結(jié)合的深入,中醫(yī)的辨證體系不斷得以豐富和延伸,形成了不同的臨床辨證模式。1.方證辨證模式是目前臨床較常用的辨證方法。它是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,對四診所收集的臨床資料進(jìn)行綜合判斷,辨別為某種證的模式。主要依據(jù)是現(xiàn)代中醫(yī)院校教科書,在八綱、臟腑辨證的基礎(chǔ)上,結(jié)合多種辨證方法。這樣的辨證模式比較符合中醫(yī)整體觀念,也比較容易保持理、法、方、藥的一致性,是一種整體性思維方式。其不足之處就是辨證方法較多,對臨床資料的完整性要求較高,不同的辨證方法其結(jié)論不同。即所謂的“但見一癥便是,不必悉俱”,可理解為主癥辨證模式,是經(jīng)方派的常用辨證方法,是一種直覺性思維,它必須建立在豐富的實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上,要求醫(yī)生對疾病的全過程和臨床表現(xiàn)的主次要矛盾有全面的了解。單癥辨證不足之處是辨證準(zhǔn)確性容易受患者表達(dá)能力和醫(yī)生主觀臆斷的影響,犯以偏概全的錯誤。方證即湯證,是證的一種特殊形式,是某方劑所針對治療的證和證候,是用方的指征和證據(jù),通過辨析方劑主治之方證而進(jìn)行的辨證方法即方證辨證。方證辨證模式是由張仲景創(chuàng)立,主要特點是以證統(tǒng)方,以方名證,方證對應(yīng),如桂枝湯證等。這種辨證方法的優(yōu)點是:若方證相應(yīng),則效如桴鼓,但缺點是不如其它辨證方法之靈活機(jī)變。在日本,古方派代表人物如吉益東洞等都十分強(qiáng)調(diào)方證。沿用西醫(yī)診斷模式,首先辨病,然后在該病基礎(chǔ)上把證候分為主癥和次癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)由幾個主癥和若干次癥組成。這種辨證方法簡單,也使臨床科研的辨證分型有標(biāo)準(zhǔn)可依,但存在的主要問題是中西醫(yī)的思維模式不同,中醫(yī)辨證依據(jù)有明顯的不確定性,同一證在不同患者身上所表現(xiàn)的癥狀不同,而且有許多臨床表現(xiàn)本身對患者來說實際是很難分清的,如脾氣虛證和濕熱蘊脾證中,腹脹納少與脘腹痞悶納呆、大便溏薄與大便溏瀉、肢體倦怠與肢體困重之間,患者難以描述清楚,這就使得看似簡單的方法變得復(fù)雜起來。又稱微觀辨證。是在現(xiàn)代中醫(yī)證研究的基礎(chǔ)上,確定每一證與理化指標(biāo)的相關(guān)性,在診斷過程中直接套用相關(guān)的指標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行辨證。作為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合證的臨床研究探索的方向之一,這種模式看起來似乎比較客觀,也符合現(xiàn)代量化要求,但實際上違背了中醫(yī)整體觀念,大多數(shù)的證并不具有特異性指標(biāo),因此并不可取。20世紀(jì)80年代開始,國內(nèi)外專家相繼采用癥狀積分方法開展證的診斷研究,如不同疾病血瘀證的癥狀積分辨證,利用電子計算機(jī)和多因素統(tǒng)計處理,將癥狀體征和理化檢查都做定量分析,對臨床表現(xiàn)逐一評分,提出了血瘀證定量診斷標(biāo)準(zhǔn),通過得分累計,可明確診斷有否及輕重程度。這些只是量化的一種粗略形式,強(qiáng)調(diào)的是癥與證之間一對一、有或無的簡單關(guān)系,忽略了每一癥狀對不同的證具有不同的診斷價值,也忽略了同病異證、異病同證,以及證的相兼錯雜和證候的不確定性。朱文鋒教授在總結(jié)辨證思維規(guī)律、分析辨證原理的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了“證素辨證”方法,它整合、涵蓋了以往各種辨證方法的實質(zhì),將臨床上靈活、復(fù)雜、多樣,并處于變動狀態(tài)的證候用病位、病性2個要素(證素)進(jìn)行概括,再由證素組合構(gòu)成證名。病位、病性證素雖各自僅20-30余項左右,但相互組合構(gòu)成的證名則是難以數(shù)計(中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》(GB/T16751.2-1997)所列證名800條)。由于每一癥狀對證素都有不同的診斷價值,因此選擇600種常見癥狀作為辨證依據(jù),對每一癥狀對某一證素的貢獻(xiàn)度以分值的方式進(jìn)行界定,當(dāng)各癥狀對各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過100時,證素的診斷成立,無論疾病診斷是否明確,只要有病情資料就可進(jìn)行辨證診斷。因而這種辨證模式具有綱領(lǐng)性強(qiáng)、適用性廣的特點,符合辨證實際,臨床時容易掌握,既有規(guī)律可循,又能體現(xiàn)中醫(yī)辨證的圓機(jī)活法。臨床及臨床領(lǐng)域證是中醫(yī)理論的核心,證的研究涵蓋了中醫(yī)的文獻(xiàn)、基礎(chǔ)理論、臨床、實驗等領(lǐng)域。證的判斷過程的合理性和辨證結(jié)果的正確性是證研究的基礎(chǔ)和前提,為了保證辨證結(jié)果的可靠性,在證的研究中應(yīng)注意:1.我們可以借鑒以往的經(jīng)驗1.1傳統(tǒng)辨證方法整體觀念是中醫(yī)辨證思維的特色,思維中體現(xiàn)整體、動態(tài)、三因制宜的特點,強(qiáng)調(diào)在四診信息采集、參數(shù)分析、證的概括的過程中體現(xiàn)整體性,充分考慮癥與癥、證與證、證與癥、癥證病的聯(lián)系;注重個體人證的個性化特征以及辨證過程的因人、因時、因地制宜;把握疾病過程、治療前后四診信息的動態(tài)變化以及由此產(chǎn)生的證(狀態(tài))的變化。但每個醫(yī)生辨證時的思維方式,或者同一醫(yī)生在對待不同病情的思維程序,不可能完全相同。在中醫(yī)辨證過程中除了運用類比、歸納、演繹、分析與綜合、反證等邏輯思維方法,也運用模糊數(shù)學(xué)、非線性理論等系統(tǒng)思維方法,此外,傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證還應(yīng)用了粗略的定量估計和綜合定性判斷。如所謂“有一分惡寒就有一分表證”;心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱,舌色必絳,是熱傳營分;舌質(zhì)深絳,斑疹顯露時,則是熱入血分。具備四肢厥冷、氣息微弱、脈微欲絕、冷汗淋漓四大癥狀時判斷為亡陽證。這些都是從證候的輕重、主次等模糊定量中達(dá)到綜合的定性判斷。1.2宏觀把握,表現(xiàn)為:天、地、時以癥為據(jù),從癥辨證,臨床表現(xiàn)出什么癥,方可辨別出什么證,這是辨證時不能變更的原則。中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)“四診合參”,通過四診收集的臨床資料是辨證的依據(jù),四診資料除了中觀參數(shù),還強(qiáng)調(diào)天、地、時等宏觀參數(shù),而隨著科學(xué)技術(shù)水平的提高,微觀參數(shù)亦成為四診的延伸。但是,辨證依據(jù)的不可靠已經(jīng)成為影響中醫(yī)證的準(zhǔn)確性的突出問題,例如現(xiàn)代中醫(yī)臨床上聞診幾乎被忽略不計;脈診也成了一種擺設(shè),或因為想辨為肝病而寫“脈弦”,辨為表證而寫“脈浮”;望診除了望舌,很少人注意神、色、形、態(tài)以及其它局部望診;問診雖然作為主要手段也是首尾不顧,斷章取義,更談不上重視天、地、時等因素在辨證研究中的作用。因此四診的全面、規(guī)范、準(zhǔn)確是正確辨證的前提,癥的問題從設(shè)計開始就應(yīng)該引起重視,否則無論流行病學(xué)設(shè)計多么嚴(yán)密,指標(biāo)多么先進(jìn),都是沒有意義的。1.3證素辨證的基本原理辨證方法的選擇與診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性和通用性是密切相關(guān)的,因此,顯得十分重要。在充分分析和比較各種辨證方法的優(yōu)勢和局限的基礎(chǔ)上,我們認(rèn)為,證素辨證把臨床上極其復(fù)雜、千差萬別、不斷變化的病情,用病位、病性2個要素(證素)加以動態(tài)的概括,其原理符合中醫(yī)臨床辨證的思維過程。當(dāng)然,證素辨證的原理與證素辨證的方法是有差別的,作為一種具體的方法還需要不斷驗證和完善。就目前狀況而言,傳統(tǒng)辨證方法依然是臨床辨證的主要方法,臨床各科的辨證仍然以此為主要依據(jù),因此要真正實現(xiàn)與新的統(tǒng)一的辨證體系銜接,還需要一個兼容的過程,在這個研究過程中傳統(tǒng)辨證方法可以作為驗證方法之一。1.4與分析評價標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)性的原因在歸納研究現(xiàn)狀的過程中,發(fā)現(xiàn)目前辨證的標(biāo)準(zhǔn)主要有國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)、教科書標(biāo)準(zhǔn)。但由于各種標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,以及標(biāo)準(zhǔn)本身的局限性,使得標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用成為制約中醫(yī)證研究的瓶頸。例如:通過查找資料可以發(fā)現(xiàn)對于某一疾病中醫(yī)證、或證候的分析研究相關(guān)文獻(xiàn)可多達(dá)成百上千篇,報道的結(jié)果卻大相徑庭。這主要與數(shù)據(jù)(參數(shù))采集質(zhì)量和分析評價標(biāo)準(zhǔn)存在差異或與辨證標(biāo)準(zhǔn)選擇合理性有關(guān)。各種標(biāo)準(zhǔn)存在的問題是:制定標(biāo)準(zhǔn)過程中中醫(yī)思維的偏差,甚至套用西醫(yī)的模式,把證當(dāng)“病”一樣研究,雖然具備了一定的可操作性,卻造成辨證思維的缺失,忽略了證的基本特征,同時由于四診信息不可靠,直接影響了辨證結(jié)果的正確性。2.尊重中醫(yī)理論和思維方式2.1中醫(yī)整體思維的影響立足于中醫(yī)學(xué)整體、動態(tài)、個體化的思維模式,充分考慮證的基本特征,在科研設(shè)計、臨床信息(狀態(tài)表征參數(shù))采集、辨證過程、療效評價等方面,應(yīng)遵循中醫(yī)整體思維規(guī)律,處理好證的相兼錯雜、輕重緩急等關(guān)系,避免套用局部、孤立、靜止的還原論方法。2.2證候及病機(jī)的演變規(guī)律中醫(yī)的臟腑、氣血、陰陽、六經(jīng)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為證的研究提供了理論基礎(chǔ),所以要根據(jù)這些理論研究證與證候形成的病機(jī),不同病位、病性證素兼雜規(guī)律,證素之間的演變趨勢以及對預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響。如:研究痰證時,需研究痰證形成的原因、痰與血瘀、寒熱、氣血陰陽虧虛的關(guān)系,痰證及兼雜證素的病位,它們與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系、與疾病的性質(zhì)及預(yù)后的關(guān)系等等。2.3生命健康狀態(tài)構(gòu)成的要素和狀態(tài)辨識的核心理論健康狀態(tài)包括生理病理特點、體質(zhì)、證、病等。從中醫(yī)原創(chuàng)思維出發(fā),跨越健康與疾病的界限,探討生命健康狀態(tài)構(gòu)成的基本要素和狀態(tài)辨識的核心理論,這是對生命健康的更高層面的揭示,是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上的創(chuàng)新。因此,遵循中醫(yī)原創(chuàng)思維規(guī)律,構(gòu)建以狀態(tài)為中心的健康認(rèn)知理論體系代表著未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,是推動醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)和前提。3.本科學(xué)方法論是充分應(yīng)用的在證的研究過程中充分應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法論,詮釋證的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵,體現(xiàn)了證研究的時代特征和發(fā)展方向。3.1技術(shù)方法問題近幾十年來有關(guān)證的研究開展甚多,雖然有些研究由于思維的偏差和技術(shù)方法的缺陷,走了彎路,但也不可否認(rèn),在不斷總結(jié)前人的經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,有些研究結(jié)果能夠為證的研究提供新的思路和借鑒,有些指標(biāo)作為微觀參數(shù)能夠為辨證提供依據(jù),進(jìn)一步拓展了研究視野。3.2開展大規(guī)模流調(diào)和合作研究的優(yōu)勢證的規(guī)范化研究也是近幾年的研究熱點之一。從理論上說,開展地域合作的大規(guī)模流調(diào)和研究,發(fā)揮群體和合作攻關(guān)的優(yōu)勢,克服各自為陣的缺點,有利于降低醫(yī)者個性化主觀診斷誤差,提高診斷的正確率和臨床療效。但當(dāng)務(wù)之急乃是制定符合中醫(yī)思維和辨證理論的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法。3.3中醫(yī)整體思維的認(rèn)知理論體系對生命活動認(rèn)知的影響中醫(yī)學(xué)理論主要從整體、宏觀、動態(tài)、關(guān)系、時間、社會、文化等層面把握人的生命活動規(guī)律,與現(xiàn)代自然科學(xué)理論中的系統(tǒng)論、控制論、信息論、運籌學(xué)、系統(tǒng)工程、耗散結(jié)構(gòu)理論、突變理論及現(xiàn)代生命科學(xué)理論存在交集。因此,基于中醫(yī)整體思維的認(rèn)知論、方法論及其對生命活動的認(rèn)知研究是中醫(yī)學(xué)理論可能取得重大突破的方向之一?，F(xiàn)代自然科學(xué)理論、社會科學(xué)、生命科學(xué)和中醫(yī)理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵、內(nèi)在科學(xué)規(guī)律有機(jī)結(jié)合的研究,有助于中醫(yī)學(xué)理論更好地為人類健康服務(wù),有助于推動中醫(yī)學(xué)理論走向世界。3.4設(shè)計理念和功能外延中醫(yī)證研究頂層方法論的設(shè)計是現(xiàn)代信息技術(shù)介入該研究主題的主要依據(jù),決定了信息平臺的設(shè)計理念和功能外延。因此,緊密結(jié)合現(xiàn)代系統(tǒng)生物學(xué)、生物信息學(xué)、系統(tǒng)工程等科學(xué)原理和方法論,將為制定符合中醫(yī)原創(chuàng)思維規(guī)律的中醫(yī)證研究頂層設(shè)計提供保障,亦為現(xiàn)代信息技術(shù)的合理應(yīng)用提供支持。4.注意臨床科學(xué)研究的實用性4.1保證證研究的準(zhǔn)確性證的研究目標(biāo)不僅是推動理論的進(jìn)步與發(fā)展,更重要的是為中醫(yī)的教學(xué)、科研和臨床研究提供依據(jù),切實避免中醫(yī)理論與臨床、科研脫節(jié),因此保證證研究的正確性是提高中醫(yī)診療水平的重要前提。在研究過程中,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)和方法,包括動物模型等方法為中醫(yī)證的研究服務(wù),這是無可厚非的,但是,如果忽略了證的實用性,必然使研究走向歧途。4.2證素判斷是臨床應(yīng)用和遣方用藥的規(guī)范依據(jù)提高辨證論治有效性的前提是辨證結(jié)論的正確性,因此,必須使每個證素都具有明確的辨證依據(jù),每個證素都有相應(yīng)的治法,如寒證應(yīng)散寒、熱證應(yīng)清熱;病位在心應(yīng)清心、養(yǎng)心、寧心,病位在肝應(yīng)柔肝、清肝、平肝、疏肝等,因此,證素判斷有利于疾病治療的立法、遣方用藥,保持理法方藥的一致性。此外,證素辨證的應(yīng)用能較好地處理證的輕重緩急關(guān)系,能依從“急則治標(biāo),緩則治本”的治則,并為中醫(yī)療效評價提供依據(jù)。4.3林分的特性分析證的研究還要立足于提升中醫(yī)科研水平,盡量克服只見樹木,不見森林的弊端,克服過分追求現(xiàn)代理化指標(biāo)的傾向。始終明確證的研究能夠解決中醫(yī)理論或臨床的什么問題,積極探索基于中醫(yī)整體思維的證研究的思路與方法,將有利于提升中醫(yī)理論水平和促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)融合。研究非中醫(yī)思維,主要表現(xiàn)為觀點不一盡管證的現(xiàn)代