急性氣管-支氣管炎常見證候分布及特征研究

急性氣管-支氣管炎常見證候分布及特征研究

急性氣管-支氣管炎的癥狀通常屬于中醫(yī)的“咳嗽”范疇。目前其辨證分型標準尚不統(tǒng)一,多則十幾型,少則三、四型,缺乏臨床可操作性及實用性,不能有效地指導(dǎo)臨床實踐。本課題在急性氣管-支氣管炎文獻研究的基礎(chǔ)上,采用多中心、前瞻性的橫斷面調(diào)查方法,收集到有效研究病例1119例,分析急性氣管-支氣管炎證候分布、常見證候及特征,為證候診斷標準的制定提供依據(jù)。1對象和方法2結(jié)果3生活質(zhì)量的臨床特征在證候規(guī)范化研究中,臨床常見證候的確定非常關(guān)鍵,應(yīng)從三個方面綜合考慮。一要能真實反映疾病病機及其整個病程變化的規(guī)律;二要具有代表性,即證候在臨床中要具有很高的發(fā)生頻率;三要應(yīng)考慮據(jù)此制定的證候診斷標準具有可操作性和推廣性。在篩選證候時要考慮全面,如選用證候頻率的分布幫助篩選常見證候時,若選擇頻率≥10%的證候,燥邪犯肺證、痰濕阻肺證證候?qū)z漏,不符合臨床實際。選取頻率≥5%的證候時較為合適。本研究綜合證候的頻數(shù)分布、聚類分析結(jié)果及證素組合形式,參考有關(guān)證候分類方法并結(jié)合臨床實際情況,最終篩選出急性氣管-支氣管炎的臨床常見證候有7種,即風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛證、氣陰兩虛證。證候是由不同的的癥狀組成,主癥是把握疾病的命脈,反映了疾病的主要矛盾,與疾病的本質(zhì)有著密切和直接的聯(lián)系,能夠表達病變的主要方面。次癥,也稱“兼證”,是指病證的次要癥狀與體征,在疾病過程中處于次要和從屬地位,表現(xiàn)一般不如主癥突出或明顯,往往隨著主癥的變化而相應(yīng)的改變。所以,證候研究中分清主次癥具有重要的臨床意義。本課題研究分別運用頻率描述、聚類分析和logistic回歸分析對于急性氣管-支氣管炎常見證候的主次癥特征進行了篩選,擬定以下標準:①反映急性氣管-支氣管炎的癥狀的體征的指標中,如指標是二分類變量,依據(jù)統(tǒng)計學離散趨勢描述的2個臨界點:作為主癥和次癥的臨界點,即頻率≥75%的癥狀作為證候的主癥,35%≤頻率<75%的作為次癥,頻率<35%的癥狀舍掉。②logistic回歸分析。根據(jù)logistic回歸分析中OR值的大小進行劃分,將OR值≥3的癥狀與體征作為主癥,1<OR值<3的作為次癥,其余癥狀可舍掉。③將頻率和OR值判定的所有主次癥狀均納入,同為主癥或僅某一方法為主癥的均作為該證的主癥。同為次癥或僅某一方法為主癥的均作為該證的次癥。④參考中醫(yī)證候的聚類分析,結(jié)合臨床實際,對個別癥狀入選和剔除進行判定。依據(jù)以上標準篩選出急性氣管-支氣管炎常見證候的特征。1.1急性氣管-有氣案病人河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、濮陽市中醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、焦作市中醫(yī)院、安陽市中醫(yī)院、洛陽市第二中醫(yī)院、開封市中醫(yī)院7所醫(yī)院于2009年2月~2010年12月就診的門診急性氣管-支氣管炎病人。1.2診斷依據(jù)及分級標準參照《內(nèi)科疾病診斷標準》《臨床診療指南·呼吸病學分冊》《呼吸內(nèi)科疾病診斷標準》中的相關(guān)內(nèi)容。參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學》《今日中醫(yī)內(nèi)科·上卷》、《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》中“咳嗽”和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》中“急性氣管-支氣管炎”的診斷依據(jù)、證候分類標準,并根據(jù)《中醫(yī)藥學名詞》進行名稱規(guī)范化。①符合以上診斷標準的急性氣管-支氣管炎患者;②年齡18~80歲的患者;③中醫(yī)辨證經(jīng)副主任醫(yī)師以上診斷者。①各種精神病、神志不清、癡呆患者;②不愿意合作患者。1.3急性氣管-有氣溶血變包括性別、年齡、居住環(huán)境、受教育程度、既往史等?？人浴⒏煽?、痰量(多、少)、痰色(白、黃)、痰質(zhì)(清稀、粘稠、泡沫)等癥狀及肺部呼吸音、啰音等體征。中醫(yī)證候診斷和中醫(yī)癥狀、體征(舌象、脈象)。基于近二十年國內(nèi)報道中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療急性氣管-支氣管炎的文獻,根據(jù)病例診斷標準、納入及排除標準,確定病例觀察的項目和指標,并對癥狀、體征進行了分級量化,同時還對一般資料(人口學資料)及常規(guī)理化檢查(血常規(guī)、咽試子、痰培養(yǎng)、胸片)進行分析,制訂“急性氣管-支氣管炎臨床調(diào)查表”。調(diào)查表中包括29個證候診斷備選項,19個舌象,17個脈象備選項和9個疾病相關(guān)指標,144個癥狀調(diào)查條目?？紤]到臨床證候的復(fù)雜性,為便于統(tǒng)計處理,設(shè)立封閉式問卷欄,當出現(xiàn)調(diào)查表中未列出的臨床證候類型或相關(guān)診斷指標等內(nèi)容時,可由問卷研究人員或被研究者如實填寫。1.5資料收集和錄入1.5.1調(diào)查人員要求至少具有本科醫(yī)學學歷。1.5.2調(diào)查前對調(diào)查人員進行集中培訓,使用規(guī)范中醫(yī)術(shù)語,并進行一致性評價,以保證其調(diào)查一致性。1.5.3以現(xiàn)場問卷調(diào)查方式進行調(diào)查。為確保質(zhì)量,要由副主任醫(yī)師以上人員組成質(zhì)量控制小組,進行抽樣和復(fù)核,定性指標要求兩次調(diào)查應(yīng)答一致率>95%,定量指標兩次結(jié)果無顯著差別。每一份資料的收集均由兩名研究者共同填寫、核對完成。1.5.4偏倚控制。在試驗開始前對患者講清楚該研究的目的,以求獲得患者最大程度的配合;調(diào)查于患者首次門診就醫(yī)即進行,最大限度地排除藥物和其它因素對證候的干擾;調(diào)查醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)限定和研究前培訓,可以最大限度地保證臨床研究資料的真實性。數(shù)據(jù)的錄入與修改由數(shù)據(jù)管理員負責。使用Epidata3.1版軟件,將所收集資料進行數(shù)據(jù)審核、整理后,由2個數(shù)據(jù)管理員獨立進行雙錄入,建立急性氣管-支氣管炎證候臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)庫。使用SPSS13.0軟件包,運用統(tǒng)計描述、聚類分析及Logistic回歸分析進行數(shù)據(jù)處理。2.1急性氣管-呼吸道常見證候的篩選調(diào)查發(fā)放表格1125份,收回表格1125份,其中6份因缺乏中醫(yī)證候診斷而排除,有效1119份。其中男性484例,女性635例;年齡最小者48歲,最大者79歲,平均(44.07±16.288)歲;老年人253例,非老年人886例。合并基礎(chǔ)疾病:慢性支氣管炎145例,陳舊性肺結(jié)核14例,高血壓81例,冠心病61例,糖尿病42例,慢性咽炎34人。見表1。將證候按虛實構(gòu)成分為單純虛證、單純實證和虛實夾雜證。其中單純實證(64.3%)構(gòu)成比最高,其次是虛實夾雜(32.4%),而單純虛證(3.3%)最低。見表2。本次調(diào)查的1119例患者中共出現(xiàn)了26個證候。其中風寒襲肺證(41.3%)出現(xiàn)頻率最高,其次是風熱犯肺證(31.1%),而心腎陽虛證與心脾腎陽虛證出現(xiàn)頻率最低(0.1%)。見表3。聚類分析是將樣本個體或指標變量按其具有的特性進行分類的一種探索性統(tǒng)計分析方法。選擇頻率>10%的45個癥狀進行HierarchicalCluster聚類分析。根據(jù)聚類結(jié)果結(jié)合專業(yè)知識,認為分為6類比較合理,篩選各類癥狀結(jié)構(gòu)描述及證候推斷。綜合證候頻率分布、聚類分析與證素組合形式的結(jié)果,并結(jié)合臨床擬定急性氣管-支氣管炎的常見證候。結(jié)果顯示風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺、肺氣虛證、氣陰兩虛證為急性氣管-支氣管炎的常見證候。主要思路與依據(jù):①證候的頻數(shù)分布。風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺、肺氣虛證、氣陰兩虛證出現(xiàn)的頻率(≥5%)居前10位;②證候聚類分析的結(jié)果。風寒襲肺證、風熱犯肺證、痰熱壅肺證、燥邪犯肺證、痰濕阻肺證、氣陰兩虛證;③證素組合形式主要集中在三證素組合(構(gòu)成比61.0%)、五證素組合(構(gòu)成比21.7%)。其中三證素組合多見外風+外寒+肺、外風+外熱+肺,五證素組合多見外風+外寒+氣虛+肺+脾、外風+外熱+氣虛+肺+脾。(另發(fā)文)見表4。對篩選出的常見證候(風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺、肺氣虛證、氣陰兩虛證)出現(xiàn)的癥狀、體征進行了頻數(shù)(頻數(shù)≥35%)的統(tǒng)計。將所有證候、癥狀進行賦值(1=有,0=無)整理。對出現(xiàn)頻率較高的常見證候的癥狀作頻數(shù)描述,從中初步篩選出各證候的癥狀構(gòu)成變量,然后分別以每一證候為應(yīng)變量,癥狀(頻次≥10%)為自變量,選用采用二分類Logstic回歸模型(含截距),運用Forward(Wald法),以P≤0.1為進入模型標準,以P>0.15為剔出標準,進行模型擬合。各證候Logstic回歸模型擬合如下。Logi(P)=-3.198+2.236流清涕(9.354)(為OR值,下同)+2.341痰清稀(6.032)+2.652鼻塞(3.245)+2.473無汗(2.726)+2.471苔白(11.838)+1.219苔薄(3.383)+2.330脈緊(10.281)。模型檢驗2=47.262,P<0.0001。判別準確率為81.7%。Logi(P)=-3.215+1.467鼻塞(2.341)+2.314流濁涕(2.473)+1.892苔黃(6.631)+1.281脈數(shù)(3.600)+1.037脈浮(2.819)。模型檢驗χ2=41.512,P<0.000。判別準確率為79.5%。Logi(P)=-3.197+1.388口干(4.006)+1.222干咳(3.394)。模型檢驗χ2=20.302,P<0.0001。判別準確率為92.4%。Logi(P)=-4.140+1.601痰粘稠(4.959)+1.870脈滑(6.941)+1.425脈數(shù)(4.158)。模型檢驗χ2=43.957,P<0.0001。判別準確率為88.6%。Logi(P)=-2.756+1.908痰多(6.741)+2.225痰白(3.452)+1.494脈滑(4.455)-2.119苔薄(0.120)-1.991脈數(shù)(0.137)。模型檢驗χ2=24.697,P<0.0001。判別準確率為95.4%。Logi(P)=-3.467+1.227氣急(3.412)+0.703氣短(2.020)+1.166乏力(3.209)+1.235動則加重(3.587)。模型檢驗χ2=20.132,P<0.0001。判別準確率為89.7%。Logi(P)=-4.299+1.735肢體困倦(5.669)+1.681乏力(5.371)+1.779納呆(5.925)+1.234舌體瘦小(2.525)+1.587舌苔少(2.679)+1.191脈沉(3.292)。模型檢驗χ2=20.132,P<0.0001。判別準確率為89.7%。2.8癥狀切除及納入位置①按癥狀頻率判定,頻率≥75%的癥狀為主癥,≥35%且<75%的作為次癥,<35%的癥狀剔除;②根據(jù)logistic回歸分析中OR值的大小進行劃分。OR≥3的癥狀作為主癥,1<OR<3的作為次癥,其余癥狀剔除;③將頻率和OR值判定的所有主次癥狀均納入。④參考中醫(yī)證候的聚類分析,結(jié)合臨床實際,對個別癥狀入選和剔除進行判定。2.8.2中醫(yī)病因病主癥:咳嗽,痰色白,痰清稀,鼻塞,苔薄,苔白,脈浮,脈緊。次癥:咯痰不爽,痰少,無汗,咽癢,流清涕,舌質(zhì)淡紅。主癥:咳嗽,痰色黃,舌尖紅,苔黃,苔白干,脈浮,脈數(shù)。次癥:痰粘稠,咯痰不爽,痰少,鼻塞,流濁涕,咽癢,咽痛,苔薄。主癥:咳嗽,干咳,口干,苔薄,脈浮。次癥:痰少,咽癢,咽干,發(fā)熱,惡風,舌尖紅,苔白,苔黃,脈數(shù)。主癥:咳嗽,痰色黃,痰粘稠,苔黃,脈數(shù),脈滑。次癥:痰多,痰少,咯痰不爽,口渴喜冷飲,胸悶,發(fā)熱,納呆,神疲,尿黃,舌質(zhì)紅,苔膩。主癥:咳嗽,痰多,痰白,苔白,苔膩,脈滑。次癥:痰粘稠,痰易咳出,納呆,胃脘痞滿,胸悶,乏力,舌邊齒痕,舌質(zhì)淡紅,脈弦。主癥:咳嗽,咳痰,乏力,動則加重。次癥:痰少,痰色白,咯痰不爽,咽癢,納呆,神疲,氣短,氣急,舌質(zhì)淡,舌質(zhì)紅,苔薄,苔白,苔黃,脈浮。主證:咳嗽,咳痰,神疲,乏力,肢體困倦,易感冒,動則加重,自汗,盜汗,脈細,納呆,脈沉。次癥:痰色白,痰色黃,痰粘稠,咯痰不爽,痰少,口渴,咽癢,神疲,胸悶,舌質(zhì)淡,舌體胖大,舌體瘦小,舌邊齒痕,舌苔少,苔薄,苔白。1.2.1西醫(yī)的診斷標準1.2.2中醫(yī)的辯證標準1.2.3標準物質(zhì)的包含1.2.4排除標準1.3.1人類研究1.3.2疾病和疾病相關(guān)指標1.3.3中醫(yī)診斷信息指標1.4問卷的制作1.6管理與統(tǒng)計分析2.2急性氣管和支氣管炎綜