癥狀辨證調(diào)查表的研制

癥狀辨證調(diào)查表的研制

癥狀和體征等臨床病理信息被稱為“癥狀”。辯證法的基本基礎(chǔ)是“證據(jù)素”。將病理信息與證素之間的隸屬關(guān)系進行計量刻畫,用以適用于全病域辨證所制定的診斷工具,稱為“癥狀辨證量表”。癥狀辨證量表在研制過程中,一項主要內(nèi)容是進行癥狀與證素關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查,在調(diào)查之前要設(shè)計出為尋找證素表現(xiàn)特征、具有中醫(yī)辨證特色的“癥狀辨證調(diào)查表”。1臨床資料的辨證處理癥狀辨證量表的制定,要以臨床準(zhǔn)確辨證為目標(biāo),不能照搬西醫(yī)制定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的模式,在研究思路、方法上有所創(chuàng)新;要符合中醫(yī)學(xué)理論和辨證思維規(guī)律,必須從癥辨證,體現(xiàn)整體辨證、綜合評判的特色,能適用于全病域病變的辨證;癥狀要規(guī)范和完整,明確不同屬性病情資料的辨證意義,實現(xiàn)全部病理信息的辨證量化;研究契合辨證的智能化信息處理方法;規(guī)定量表的操作規(guī)則與使用方法,以促進診斷水平的提高。在辨證量化的具體數(shù)據(jù)上,還應(yīng)根據(jù)臨床實際及各種辨證要素的具體要求,進行特殊的技巧處理。2癥狀辨證的流行病學(xué)調(diào)查名稱:癥狀辨證量表的研究階段,進行流行病學(xué)調(diào)查使用的登記表格,稱為“癥狀辨證調(diào)查表”。通過流行病學(xué)調(diào)查、信息處理、文獻研究等,而綜合制定出的數(shù)字化辨證參數(shù),以及其操作規(guī)則、運用方法等,能用于指導(dǎo)臨床進行全病域辨證的診斷手冊,稱為“癥狀辨證量表”。目標(biāo):進行癥狀辨證的流行病學(xué)調(diào)查,是通過大樣本的病例調(diào)研,為癥狀辨證量表的建立提供信息依據(jù),直接體現(xiàn)為病理信息對證素的權(quán)值(貢獻度),以明確證素的表象特征。內(nèi)容:癥狀的提取和規(guī)范,證素的提取,癥狀對證素的貢獻度,證素判別方法,調(diào)查表的應(yīng)用規(guī)則、說明等。思路:一定是整體辨證思維,一定是從癥辨證。進行流行病學(xué)調(diào)查的目的是為了尋求證素特征,因而不能照搬“病”的研究思路,也不能受現(xiàn)有DME設(shè)計要求的束縛。關(guān)鍵是選擇好納入樣本,各證素所見癥狀有全面合理地分布,能從設(shè)計上反映創(chuàng)新性、特色。調(diào)查范圍:癥狀辨證量表應(yīng)是一種能適用于全病域辨證的診斷工具。癥狀辨證調(diào)查自然應(yīng)包含內(nèi)、外、婦、兒科諸病種的癥狀與證素,皮膚科、骨傷科、肛腸科、眼科、耳鼻喉科等專科病變是否適用則應(yīng)首先明確,以便確定證素項目和癥狀范圍。如要應(yīng)用于五官?？?就要設(shè)定眼、鼻、咽喉等證素,并有相應(yīng)的特征性癥狀。3臨床資料完整且監(jiān)督對象職業(yè)癥狀辨證調(diào)研成功與否,樣本選擇是關(guān)鍵。流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)是多中心、大樣本、正態(tài)分布;要根據(jù)擬適用的范圍而較全面的選擇病例。50項證素的病例分布要合理,各證素的病例數(shù)不能相差太多,不能都集中在常見證,更不能只作幾個病種的調(diào)查。如血瘀要有各種情況導(dǎo)致血瘀的癥狀表現(xiàn);對飲、蟲積、食積、亡陰、半表半里等少見證素的病例能夠滿足統(tǒng)計的基本數(shù)量要求;不僅是住院病例,還要有急診、門診、鄉(xiāng)村患者的病例等,以使癥狀與證素的分布基本平衡。樣本的原始臨床資料要完整且符合要求,臨床是真正的辨證且辨證準(zhǔn)確。病情資料不完整、未辨證或診斷不明確、非通常而是獨具一格的診斷結(jié)論、非調(diào)查表涉及范圍內(nèi)病種等方面的病例均不應(yīng)納入。中醫(yī)教材、辨證學(xué)論著、醫(yī)案等中的辨證診斷資料也可作為樣本納入。調(diào)查員應(yīng)熟悉診法、辨證,從而能正確選擇病例、正確錄入癥狀與證素。4資料來源及量化統(tǒng)計癥狀辨證調(diào)查表的內(nèi)容,除一般資料外,病人的病理信息要全部錄入,調(diào)查表中沒有列的癥狀要補充記錄,以作為癥狀規(guī)范(補充、刪除、修正)的依據(jù)。要有臨床醫(yī)生辨證(證素和/證名)、錄入初始量化辨證(或稱假設(shè)性辨證),以供與經(jīng)過信息處理后的量化參數(shù)進行比較分析。癥狀辨證的回顧性流行病學(xué)調(diào)查,指研究階段的病例收集,若按50項證素各不少于30例計算,樣本總計為2000例以內(nèi)即可,但若按800個癥狀,每癥不少于5例計算,則樣本要4000例以上,于是每1項證素的平均樣本為80例。癥狀辨證的前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,指經(jīng)過信息處理后所初步建立的癥狀辨證量表,用回代、新病例等方法進行驗證,其病例樣本應(yīng)在2000例以上。由于“證”是病變中機體的整體反應(yīng)狀態(tài),辨證是從癥辨證、以癥為據(jù),有癥狀表現(xiàn)才會辨別出“證(證素)”,即《素問·玉機真臟論》“善者不可得見,惡者可見”之謂,因而不必設(shè)立健康對照組。5數(shù)據(jù)分析和處理病例收集之前,要研制一病歷錄入軟件。選擇合適樣本后,先在統(tǒng)一印制的調(diào)查表上登記,然后統(tǒng)一錄入計算機,直接輸送至數(shù)據(jù)庫作信息處理。信息處理過程中,應(yīng)注意了解病歷錄入的證素是否呈正態(tài)、癥狀分布是否滿足最低要求等,以便及時調(diào)整樣本的納入。信息處理傾向于采用人工智能的神經(jīng)自動機模型、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型等。注意全部信息的處理,不要因出現(xiàn)頻率低而將其舍棄。癥狀辨證調(diào)查本身不存在信度和效度檢驗,癥狀辨證量表則需要對其可行性、信度、效度、反映度等進行驗證,以考評其科學(xué)性。癥狀辨證量表的效度,是指對醫(yī)生臨床辨證與初始量化辨證、癥狀量表辨證,三者的比較分析,以了解其吻合程度,是為臨床效度;量表辨證結(jié)果的名老中醫(yī)認(rèn)定程度,是為專家效度。癥狀辨證量表的信度,是指測定誤差變異中的隨機誤差量,可選用重測信度方法,即對同一病例前后兩次的辨證結(jié)果、很近似病例(證素應(yīng)相同)辨證結(jié)果的吻合程度進行檢驗。對辨證結(jié)果不同資料的分析可完善設(shè)計思路、校正量表。6癥狀表現(xiàn)為1個癥癥狀辨證調(diào)查中,要求各癥狀、體征的名稱規(guī)范,對似是而非的癥狀,應(yīng)當(dāng)加以區(qū)分,不得混同,如約定將經(jīng)常怕冷稱為畏冷[寒],新起怕冷稱為惡寒。2個或2個以上癥狀同時存在是很常見的,臨床常將其合稱,如嘔惡、眩暈、身目發(fā)黃、帶下清冷、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)、口苦咽干、小便短黃澀痛等,由于每1癥狀有各自的診斷意義,因而調(diào)查表錄入的癥狀則要求各自獨立,不能將其合為1個癥,否則難以正確反映病情,如只有頭暈而無眼花就不便分析處理。癥狀的輕重程度,也就是所謂主癥、次癥,對辨證診斷的價值不全相等,因此錄入的癥狀應(yīng)