卒中患者的血壓管理課件

卒中患者的血壓管理2021年世界卒中日主題：ONEINSIX六分之一：全世界每6個人中有1人可能在一生中罹患卒中六分之一：每6秒鐘，就有1人死于卒中六分之一：每6秒鐘，就有1人因卒中而永久致殘腦血管病已成為我國居民的“頭號殺手〞每

秒有一個中國人發(fā)生卒中?2005中國腦血管病防治指南?每秒有一個中國人死于卒中1619WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.高血壓是腦卒中最重要的可干預(yù)危險因素ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9

202067339934455441135134424010203040506070100%CHD缺血性卒中出血性卒中總CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖不同年齡人群中，血壓水平與卒中死亡率均顯著正相關(guān)LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.微小的血壓差異顯著降低卒中死亡率降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHg薈萃分析：61個前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年SBP每降低2mmHg，心腦血管死亡風(fēng)險降低7-10%

卒中急性期的血壓管理不同階段腦卒中的血壓管理卒中一級和二級預(yù)防的血壓管理一級預(yù)防二級預(yù)防EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對卒中早期的療效評估多中心、前瞻性、隨機雙盲、撫慰劑對照、II期臨床研究〔n=342〕JoachimSchrader,MD;StephanLüders,MD;AnkeKulschewski,MD,et.al.TheACCESSStudyEvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors.Stroke.2003;34:1699-1703.ACCESS研究：

ARB降低卒中患者血管事件風(fēng)險Lancet2021：SCAST研究

〔斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中研究〕隨機雙盲撫慰劑對照的多中心研究,2029名發(fā)病30h內(nèi)急性卒中伴高血壓患者隨機接受坎地沙坦或撫慰劑治療7d,之后兩組均接受以坎地沙坦為根底的降壓治療,隨訪6月研究開始7天內(nèi)血壓情況ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2021早期治療(坎地沙坦)組147/82mmHg延遲治療(撫慰劑)組152/84mmHg組間P<0.0001SCAST研究:早期降壓治療未給伴高血壓的急性卒中患者帶來顯著獲益研究結(jié)束時兩組血管事件復(fù)合終點(血管性死亡、非致死心梗及非致死卒中,A圖)及全因死亡(B圖)發(fā)生率無顯著差異ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2021Lancet2021：

卒中急性期的血壓管理卒中急性期血壓升高很常見,急性期過高或過低的血壓均與不良預(yù)后有關(guān),但如何處理尚存在爭議理論上,缺血性卒中急性期的降壓治療能減少血管損傷、腦水腫及新鮮梗死區(qū)再梗死前的出血轉(zhuǎn)化,但降壓過于積極可能導(dǎo)致堵塞區(qū)的灌注缺乏卒中后24h內(nèi),大多數(shù)患者在移入安靜的環(huán)境、充分休息、排空膀胱及疼痛和顱壓升高控制滿意后,血壓可自主下降約28%(SD11%);該研究結(jié)果提示，在急性卒中發(fā)病7天內(nèi)，不應(yīng)常規(guī)給予患者降壓藥；對于降壓與患者預(yù)后功能轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，我們期待正在進行的研究〔INTERACT2和ENOS〕能夠給出明確答案GraemeJHankeyLancetPublishedon–lineFeb,11.2021指南關(guān)于缺血性卒中急性期的降壓推薦AHA/ASA缺血性卒中早期處理指南急性期應(yīng)慎重降壓治療,伴有需積極降壓的合并癥的患者應(yīng)降壓治療需要溶栓的患者Bp應(yīng)降至≤185/110mmHg,并在溶栓后24h內(nèi)保持≤180/105mmHg卒中前24h內(nèi)只有SBP>220mmHg或DBP>120mmHg,才應(yīng)開始藥物治療,降壓目標為前24h降低15%既往有高血壓的患者可在卒中后24h恢復(fù)降壓治療,除非有降壓禁忌ESO缺血性卒中/TIA處理指南不推薦常規(guī)降壓治療血壓極度高(>220/120mmHg)的患者或伴有嚴重心衰、主動脈夾層及高血壓腦病的患者在重復(fù)測量血壓后可謹慎降壓治療防止降壓過快指南關(guān)于缺血性卒中急性期的降壓推薦臺灣急性缺血性腦中風(fēng)之一般處理原那么指引SBP<220mmHg或DBP<120mmHg的患者可以不需要立即藥物治療.SBP>220mmHg或平均動脈壓>130mmHg可予降壓治療需要溶栓或溶栓后Bp>185/110mmHg的NINDS的原那么處理高血壓腦卒中病情平穩(wěn)(1W)后可予長期降壓藥物,但要從單藥開始溶栓患者Bp應(yīng)<180/100卒中后24小時內(nèi)血壓升高患者需謹慎處理,先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐或顱壓升高情況,Bp>200/110mmHg緩慢降壓(可使用微量輸液泵);既往有高血壓的患者可在卒中后24h恢復(fù)降壓治療2021中國急性缺血性卒中診療指南中國急性缺血性卒中診治指南2021版血壓〔1〕準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg?！?〕缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物〔如拉貝洛爾、尼卡地平等〕，最好應(yīng)用微量輸液泵，防止血壓降得過低?！?〕有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始恢復(fù)使用降壓藥物〔4〕卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施

卒中急性期的血壓管理不同階段卒中的血壓管理一級預(yù)防二級預(yù)防

卒中一級和二級預(yù)防的血壓管理降壓治療是最有效的卒中預(yù)防策略PsatyBM，etal.JAMA2003;289:2534-44.Meta分析:降壓治療降低卒中風(fēng)險達32%降壓治療顯著降低卒中/TIA患者

卒中再發(fā)風(fēng)險24%RashidP,etal.Stroke2003;34;2741-48.Meta分析：納入7項研究共15527名既往發(fā)生卒中或TIA的患者,結(jié)果顯示降壓治療顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險24%(RR0.76[0.63-0.92],P<0.01)卒中指南關(guān)于卒中一級預(yù)防降壓推薦AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南常規(guī)血壓篩查,按照JNC7選擇適當?shù)闹委?生活方式干預(yù)及藥物治療)降低卒中及心血管事件風(fēng)險的血壓目標值為Bp<140/90mmHg,糖尿病及腎病患者為Bp<130/80mmHg.ESO缺血性卒中/TIA處理指南應(yīng)定期檢測血壓測量,高血壓患者應(yīng)通過生活方式干預(yù)或個體化藥物治療使血壓降至正常水平120/80mmHg;伴有充血性心衰、糖尿病及慢性心衰的高血壓前期患者(<120-139/80-90mmHg)應(yīng)開始藥物治療;建立血壓篩查及定期檢測系統(tǒng);早期或輕癥患者先生活方式干預(yù),3月后效果不佳予藥物治療;血壓目標值<140/90mmHg,伴糖尿病和腎病患者最好<130/80mmHg.中國卒中一級預(yù)防治指南2021卒中指南對于卒中一級預(yù)防降壓藥物推薦2021ESO缺血性卒中/TIA處理指南2021AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南無強制適應(yīng)癥時大多數(shù)可應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但合并強制適應(yīng)癥時，應(yīng)根據(jù)強制適應(yīng)癥選擇降壓藥物血壓管理應(yīng)采用生活方式調(diào)整和個體化藥物治療；糖尿病患者的降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB卒中指南對于卒中二級預(yù)防降壓推薦AHA/ASA卒中/TIA預(yù)防指南缺血性卒中及TIA患者在卒中發(fā)病超過24h后推薦降壓治療;適當?shù)慕祲褐委煂λ腥毖宰渲屑癟IA患者都是合理的;降壓的絕對目標值尚不明確可能需要個體化,但血壓平均降低10/5mmHg可使患者獲益,同時根據(jù)JNC7正常血壓應(yīng)被定義為<120/80mmHgESO缺血性卒中/TIA處理指南定期監(jiān)測血壓,急性期后推薦降壓治療,包括血壓正常患者;降壓的絕對目標值尚不明確可能需要個體化,但血壓平均降低10/5mmHg可使患者獲益,同時根據(jù)JNC7正常血壓應(yīng)被定義為<120/80mmHg缺血性卒中和TIA患者建議降壓治療以降低卒中再發(fā)及其他血管事件;降壓目標應(yīng)到達≤140/90mmHg,理想應(yīng)到達≤130/80mmHg;糖尿病合并高血壓患者應(yīng)該嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，降壓藥以ACEI、ARB在降低心腦血管事件方面獲益明顯2021中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南卒中指南對于卒中二級預(yù)防降壓藥物推薦未特殊推薦藥物種類,但指出腦卒中二級預(yù)防ARB依普羅沙坦比CCB尼非地平可能更有效最正確藥物治療尚未明確；現(xiàn)有證據(jù)說明利尿劑或利尿劑+ACEI聯(lián)用是有效的；特定藥物的選擇應(yīng)根據(jù)藥理學(xué)特性、作用機制和特定適應(yīng)癥〔例如腎損害、心臟病、糖尿病等〕進行個體化制定可選擇單藥或聯(lián)合降壓治療,具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化2008ESO缺血性卒中/TIA處理指南2010AHA/ASA卒中二級防指南2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南ManciaG,etal.JHypertens.2021;27(11):2121-58.ManciaG,etal.JHypertens2007;25(6):1105-87.類別指南推薦目標血壓2009ESH/ESC高血壓指南更新130-139/80-85mmHg首選藥物2007ESH/ESC高血壓指南CCB、ACEI、ARB、利尿劑2007ESH/ESC腦血管病降壓治療推薦特別提到：降壓治療獲益的試驗證據(jù)大局部〔mostly〕來自于ACEI和ARB的研究……但在明確它們獨特的腦血管保護作用之前尚需更多的證據(jù)。歐洲高血壓學(xué)會〔ESH〕歐洲心臟病學(xué)會〔ESC〕高血壓指南對于卒中二級預(yù)防降壓推薦小結(jié)降壓治療對于卒中一級和二級預(yù)防的獲益明確指南推薦卒中一、二級預(yù)防血壓目標值<140/90mmHg，根據(jù)合并疾病情況有所調(diào)整各國指南對于腦卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防用藥種類通常未作特殊推薦，強調(diào)個體化選擇不同類別降壓藥物預(yù)防腦卒中的作用是否相似？五大類藥物單藥降壓療效相似，

且呈劑量依賴MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.11362007年薈萃分析：升高血管緊張素II的藥物具有降壓外的降低卒中作用BoutitieF,etal.JHypertens2007;25(8):1543-53.BoutitieF2007–薈萃分析結(jié)果顯示：升高AngII的藥物具有降壓外的降低卒中的保護作用，而降低AngII的藥物可削弱降壓對卒中的作用顯著降低AngII水平的藥物的研究(ACEI，β阻滯劑，非二氫吡啶類CCB)結(jié)果：升高AngII藥物的卒中風(fēng)險顯著低于降低AngII的藥物(P=0.003)顯著升高AngII水平的藥物的研究(噻嗪類利尿劑、ARB、二氫吡啶類CCB)●〇2021年薈萃分析再次印證：

減少卒中，升高AngII藥物優(yōu)于降低AngII藥物-13%-33%P<0.00001卒中發(fā)生的相對危險4%-16%P<0.002vs.安慰劑vs.對AngII有中性影響的降壓藥卒中發(fā)生的相對危險降低AngII藥物vs.升高AngII藥物：卒中危險升高17%P<0.003JNephrol,2021;21:374-383降低AngII的降壓藥研究升高AngII的降壓藥研究2021薈萃分析：

ARB較撫慰劑或其他降壓方案顯著減少卒中MesserliFH,etal.EurHeartJ.2021;30(20):2427-30.ARBvs.撫慰劑卒中危險降低11%ARBvs.活性治療藥物卒中危險降低14%ARB較對照組降低卒中危險13%(P=0.022)ARB具備顯著的腦保護作用的可能機制假設(shè)干種機制可以解釋ARB的腦保護作用：逆轉(zhuǎn)左室肥厚防止心房擴大、預(yù)防室上性心律失常對內(nèi)皮功能、危險標記物和血管重塑的影響特殊的神經(jīng)保護作用〔由AngII和AT2受體介導(dǎo)〕TherAdvCardiovascDis2021;3(3):197–204腦組織中有完整RAS系統(tǒng)，抑制RAS帶來腦保護作用血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEARBAT1AT2ARB阻斷AT1受體的不良作用，放大AT2受體介導(dǎo)的良性作用高血壓、新發(fā)糖尿病房顫動脈粥樣硬化氧化應(yīng)激血管老化預(yù)防神經(jīng)保護抗氧化抗炎癥反響抑制血流減少保護神經(jīng)修復(fù)血管保護修復(fù)HypertensionResearch2021;32：229–237ARB腦保護的可能機制：

ARB選擇性阻斷腦內(nèi)AT1受體及激活A(yù)T2受體ChrysantSG.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(6):454-9.SteckelingsUM,etal.TrendsPharmacolSci1992;13:365–8.LuciusR,etal.JExpMed.1998;188(4):661-70.ARB預(yù)防卒中：一級預(yù)防全球人群研究LIFESCOPEMOSESARB預(yù)防卒中：二級預(yù)防全球人群研究LIFE研究：ARB較β阻滯劑降低卒中25%BDahl?fetallancet2002;359:995-100325%日風(fēng)險降低24.9%,p=0.001氯沙坦N=232(5%)N=309(7%)阿替洛爾致死及非致死性卒中發(fā)生率0.080.070.060.050.040.030.020.010.000180360540720900108012601440162018001980一級預(yù)防SCOPE研究：

ARB降低所有卒中與非致死性卒中發(fā)生卒中的人數(shù)風(fēng)險降低24%p=0.056風(fēng)險降低28%p=0.04LithellH,etal.JHypertens2003;21:875–886一級預(yù)防MOSES研究：降壓相當?shù)那闆r下，

ARB較CCB減少腦血管事件的發(fā)生依普沙坦尼群地平缺血性卒中3139短暫性腦缺血發(fā)作6692腦內(nèi)出血53腦血管事件總計102134二級預(yù)防SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,1997

4)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000亞洲人群獨特的腦卒中發(fā)病特點：亞洲高血壓人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險高于西方人群亞洲人群血壓升高對卒中發(fā)病作用強度是西方人群的1.5倍，JIKEIHEART和KYOTOHEART研究：

為ARB預(yù)防亞洲人群腦卒中提供豐富的循證支持Dahl?fB,etal.Lancet2002;359:995-1003.HanssonL,etal.BloodPressure2000;9:146-151.SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.SchraderJ,etal.Stroke2003;34;1699-1703.ARB預(yù)防腦卒中大型研究全球人群（患者例數(shù)）亞洲人群(患者例數(shù))LIFE919343SCOPE49640MOSES14050ACCESS33902007TheLancet2009EuropeanHeartJournal(n=3081)(n=3031)MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2021;30:2461-9.亞洲人群研究全球人群研究多個研究一致證實：

纈沙坦預(yù)防亞洲人群腦卒中的作用獨立于降壓之外3081例亞洲CV高?；颊?，平均隨訪3.1年MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2021;30:2461-9.40%p=0.028卒中/TIA顯著降低月0612182430364248卒中發(fā)生率(%)纈沙坦〔n=1541〕非ARB〔n=1540〕0.50.01.01.52.02.53.03.561218243036424854月01235卒中發(fā)生率(%)4纈沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)45%p=0.01488卒中/TIA顯著降低3031例亞洲高血壓患者，中位隨訪3.27年兩組血壓控制相當，纈沙坦顯著減少卒中兩組血壓控制相當，纈沙坦顯著減少卒中亞洲人群研究組間P<0.052.4%缺血性卒中發(fā)生率（%）1.2%纈沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)對KYOTOHEART研究的卒中事件進行再分析非ARB包括CCB55%，ACEI20%，β阻斷劑18%，噻嗪類利尿劑3%，其他利尿劑6%MatsubaraH,etal.PresentedatESC2021.兩組血壓控制相當，

纈沙坦顯著降低缺血性腦卒中風(fēng)險亞洲人群研究VALUE亞洲人群亞組分析

纈沙坦vs氨氯地平：預(yù)防卒中相當，顯著降低總死亡ZHUJ-R,etal.IntJClinPract2006;60(Suppl150):14-6.對纈沙坦有利對氨氯地平有利危險比0.250.5124P<0.05主要復(fù)合終點*〔總組〕亞洲人群心肌梗死〔總組〕亞洲人群充血性心力衰竭〔總組〕亞洲人群卒中〔總組〕亞洲人群總死亡率〔總組〕亞洲人群心源性死亡率〔總組〕亞洲人群P=0.054*心血管發(fā)病率和死亡率研究事后分析：5006對纈沙坦-氨氯地平配對患者，平均隨訪4.2年WeberetalLancet2004;363:2049-2051.纈沙坦降低卒中風(fēng)險的作用與氨氯地平相當纈沙坦優(yōu)于氨氯地平氨氯地平優(yōu)于纈沙坦復(fù)合心血管事件卒中死亡心肌梗死心衰

0.90(0.79-1.03) 0.1