護(hù)理病志書寫規(guī)范MicrosoftPowerPoint演示文稿課件

護(hù)理病志書寫標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理部

為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理效勞，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)?衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕7號〕和?衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)>的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕11號〕〔以下簡稱兩個(gè)?通知?〕，決定在我院推行表格式護(hù)理文書。現(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：一、表格式護(hù)理文書類別

根據(jù)兩個(gè)?通知?要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求

護(hù)理文書是病歷資料的組成局部，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。

〔一〕體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號〔或病案號〕、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等?！捕抽L期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號〔或病案號〕、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷?！踩撑R時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號〔或病案號〕、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

〔四〕手術(shù)清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號〔或病案號〕、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。體溫單填寫說明

按照體溫單工程分為楣欄、一般工程欄、生命體征繪制欄、特殊工程欄。填寫說明如下：

1.楣欄、一般工程欄、特殊工程欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2.楣欄工程包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號、均使用正楷體書寫。3一般工程欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

3.1日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日〔如:2021-03-26〕。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日〔如03-26〕，其余只填寫日期。

3.2住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

3.3手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，假設(shè)在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，那么將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.4體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。4.體溫。

4.140℃—42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分〞的方式表述。

4.2體溫符號：口溫以藍(lán)“●〞表示，腋溫以藍(lán)“×〞表示，肛溫以藍(lán)“○〞表示。

4.3每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。4.4體溫不升時(shí)，可將“不升〞二字寫在35℃線以下。

4.5物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○〞表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線于降溫前溫度相連。

5.脈搏。

5.1脈搏符號：以紅點(diǎn)“●〞表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○〞表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

5.2脈搏與體溫重疊時(shí)先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○〞。

6.呼吸。

6.1用藍(lán)黑色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

6.2如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的攔目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

6.3使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。

7.特殊工程欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

7.1.血壓。

記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。

單位：毫米汞柱〔mmHg〕。7.2.入量。

記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

7.2.單位：毫米(ml)

7.3.出量。

記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

單位：毫米(ml)

7.4.大便。

記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

特殊情況：患者無大便，以“0“表示〞；灌腸后大便以“E〞表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※〞表示大便失禁，“AF〞表示人工肛門。

單位：次/日。7.5.體重。

記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床〞。

單位：公斤〔kg〕.

8.身高。

8.1紀(jì)錄頻次。新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄。

8.2單位:厘米〔cm〕.

9.空格欄。

可作為需觀察增加內(nèi)容和工程，如記錄管理路情況等。

護(hù)理記錄單填寫說明

1.適用范圍

1.1病重、病危患者。

1.2病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.眉欄局部

楣欄工程包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。

3.填寫內(nèi)容

3.1意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏睡、深昏睡、譫妄狀態(tài)。

3.2體溫。單位為℃，直接在“溫度〞欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

3.3脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏〞欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3.4呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸〞欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

3.5血壓。單位為毫米汞柱(mmHg)，直接在“血壓“欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

3.6血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

3.7吸氧。單位為升/分〔L/min〕可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

3.8出入量。

入量。單位為毫升〔ml〕，入量工程包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。

出量。單位為毫升〔ml〕出量工程包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施表達(dá)出辨證施護(hù)特點(diǎn)。一、入院評估單

〔一〕眉欄：

1．職業(yè)：如“醫(yī)師〞，不能寫“醫(yī)務(wù)〞；工人應(yīng)寫“煤炭工人〞、“紡織工人〞等。

2·婚否：按患者實(shí)際情況填寫，如“未〞，“離異〞等。

3．發(fā)病節(jié)氣：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣，如“冬至〞，“立春〞等，也可填發(fā)病季節(jié)，如“春季〞、“夏季〞等。

4．入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填各主要診斷1~2個(gè)。

(二〕主訴及簡要病情：

l．主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話表達(dá)患者最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②發(fā)熱，咳嗽，頭身痛1天。③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時(shí)等。

2．簡要病情：另起一行。

①本次發(fā)病的原因〔誘因〕：如感受風(fēng)寒，飲食不節(jié)。

②主要病癥：如精神萎靡，面色少華，腹痛，腰痛，納呆等。

〔三〕既往史。包括診斷十時(shí)間十是否治愈。

〔四〕過敏史：包括藥物和食物，如對青霉素過敏。

〔五〕四診檢查：在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者整體情況，重點(diǎn)要了解與主證有關(guān)的情況，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷。各項(xiàng)內(nèi)容，可選擇打勾，假設(shè)無適宜的選擇，請?jiān)谄渌鼨趦?nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫人院時(shí)數(shù)據(jù)，因病重體重不能測量者，可填“臥床〞或“免測〞。

〔六〕辨證