課件-23第二十三章 利尿藥PPt

利尿藥和脫水藥

DiureticsandOsmoticDiuretics利尿藥和脫水藥

DiureticsandOsmotic1利尿藥

diuretics

利尿藥是一類直接作用于腎臟、能促進電解質(zhì)及水排出、增加尿量和消除水腫的一類藥物。

利尿藥

diuretics2常用利尿藥：強效(高效能)利尿藥

呋塞米Furosemide布美他尼bumetanide中效利尿藥噻嗪類Thiazides；其他弱效(低效能)利尿藥乙酰唑胺Acetazolamide螺內(nèi)酯Spronolacton氨苯喋啶Triamterene阿米洛利Amiloride

常用利尿藥：強效(高效能)利尿藥3腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位

尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管再吸收及分泌而實現(xiàn)的。(一)腎小球濾過血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成份均可濾過而形成原尿。原尿量的多少取決于腎小球的有效濾過壓及腎血流量。(二)腎小管再吸收

約99%的原尿在腎小管被再吸收。近曲小管吸收原尿中Na+約65%～70%髓袢吸收原尿中Na+約30%～35%，不伴有水的再吸收遠曲小管及集合管吸收原尿中Na+約5%～10%。腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位尿液的生成是通過4乙酰唑胺噻嗪類碳酸酐酶CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-呋噻咪螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶Na+Na+Cl-尿素22Cl-乙酰唑胺噻嗪類碳酸酐酶呋噻咪螺內(nèi)酯阿米洛利Na5碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺作用部位近曲小管作用機制抑制碳酸酐酶使H+生成↓，Na+-H+交換↓，Na+重吸收↓，水重吸收↓而利尿。碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺作用部位6高效利尿藥作用部位

髓袢升支粗段的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部作用機制-通過抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)而抑制Na+和Cl-的重吸收，影響尿的稀釋功能，同時使腎髓質(zhì)間液滲透壓梯度降低，也影響尿的濃縮功能，出現(xiàn)強大的利尿作用出現(xiàn)強大的利尿作用。-可降低腎血管阻力，使腎血流量↑高效利尿藥作用部位7噻嗪類利尿藥作用部位

遠曲小管近端作用機制-與Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的Cl-結(jié)合點結(jié)合，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少NaCl的重吸收，影響尿的稀釋功能，有中等程度的利尿作用。-噻嗪類輕度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交換↓。噻嗪類利尿藥作用部位8螺內(nèi)酯Spronolactone作用部位

遠曲小管遠端和集合管作用機制與醛固酮的結(jié)構(gòu)相似，競爭醛固酮受體，阻礙醛固酮對Na+-K+交換的調(diào)節(jié)作用，使醛固酮作用翻轉(zhuǎn)，出現(xiàn)保Na+排K+及利尿作用。螺內(nèi)酯Spronolactone作用部位9氨苯喋啶和阿米洛利作用部位遠曲小管遠端和集合管作用機制抑制Na+-K+交換，但這一作用與醛固酮無關(guān)，是對Na+通道的直接抑制作用，使Na+-K+交換減少，使Na+的重吸收↓而利尿，同時K+的排出↓，為留K+利尿藥。氨苯喋啶和阿米洛利作用部位10保鉀利尿藥:

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利保鉀利尿藥:螺內(nèi)酯11強效(高效能)利尿藥

呋塞米Furosemide布美他尼bumetanide托拉塞米torasemide等強效(高效能)利尿藥12呋噻咪（furosemide,速尿）藥理作用1.

利尿作用：迅速、強大而短暫，隨尿排出大量的Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+等離子。與劑量有關(guān)，有個體差異2.擴血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量。，對急性腎功能衰竭有利。與抑制前列腺素分解酶有關(guān)。呋噻咪（furosemide,速尿）藥理作用13臨床應(yīng)用各種水腫-因利尿作用強大，一般選擇比較嚴重的病歷。急性肺水腫和腦水腫-循環(huán)血量↓、擴張血管→回心血量↓→左室充盈壓↓肺內(nèi)壓↓→肺水腫緩解。-循環(huán)血量↓→血液濃縮，滲透壓↑→組織中血進入血液→消除腦水腫防治急性腎功能衰竭-

預(yù)防和治療急性腎功能衰竭早期的少尿-尿量↑尿流速↑，防止腎小管萎縮，壞死-大劑量呋塞咪也可治療慢性腎衰，用藥后尿量明顯↑加速毒物排泄-呋塞米的強迫利尿作用，結(jié)合輸液可加速毒物的排泄

臨床應(yīng)用各種水腫14不良反應(yīng)1、水和電解質(zhì)紊亂發(fā)生低血容量、低血Na+、低血K+、低Cl-堿血癥等。低血K+癥主要表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、肌無力、心律失常等。增加強心苷的毒性、肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷解決方法：同時補充K+鹽，或加服留K+利尿藥。2、耳毒性大量長期使用可造成耳鳴，聽力↓或暫時性耳聾。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)與藥物引起內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。3、高尿酸血癥呋塞米使尿酸排泄↓，具潛在痛風(fēng)危險，痛風(fēng)患者慎用。4．其它消化道反應(yīng)，大劑量有胃出血，亦有過敏反應(yīng)

不良反應(yīng)1、水和電解質(zhì)紊亂15藥物相互作用●氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用?！裉瞧べ|(zhì)激素合用易導(dǎo)致低血K+?！袢A法林、氯貝特等可與它們競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，而增加藥物的毒性。藥物相互作用16中效利尿藥

噻嗪類(thiazides)氯噻嗪(chlorothiazide)氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他類氯酞酮(chlortalidon)吲達帕胺（indapamide)希帕胺(xipamide)等中效利尿藥噻嗪類(thiazides)17藥理作用1.利尿作用

中等強度利尿，作用持久溫和，利尿同時排出大量的Na+、K+、Cl-、Ca2+離子。2.降壓作用：3.抗尿崩癥

用藥后可明顯減少尿崩癥患者的尿量。原理：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解↓。cAMP能提高遠曲小管及集合管對水的通透性→水重吸收↑→排出↓→尿量↓②同時本藥排Na+、排Cl-，使血漿中離子↓，晶體滲透壓↓，病人口渴感↓，喝水↓，尿量↓。藥理作用1.利尿作用18臨床應(yīng)用

1.水腫輕、中度水腫，最好與保鉀利尿藥合用

2.降血壓

3.尿崩癥

對腎性尿崩癥，或加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥均有效

4.高尿鈣癥臨床應(yīng)用19不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。高血氨2.高尿酸血癥及血尿素氮增高與尿酸競爭同一分泌機制，使尿酸排出減少。也降低腎小球濾過率而加重腎衰3.對代謝的影響-高血糖抑制了胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。-高脂血癥使血脂↑：使甘油三酯GT↑，LDL↑，膽固醇↑，HDL↓-高血鈣鈣重吸收增加4.其他偶有過敏反應(yīng)。不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。20低效利尿藥

留鉀利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone)

氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride低效利尿藥

留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spirono21螺內(nèi)酯(spironolactone)作用

利尿作用弱，起效慢而維時久，當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時作用明顯。屬留鉀性利尿藥。用途

用于伴醛固酮升高的水腫與丟鉀性利尿劑合用預(yù)防低血鉀不良反應(yīng)較小，可有頭痛、困倦等，久用有高血鉀及性激素樣作用。螺內(nèi)酯(spironolactone)作用22氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)作用弱的利尿作用。排Na+同時保K+。用途單用效果差，常與高、中效利尿藥聯(lián)合用于水腫，加強其利尿效果，同時防止產(chǎn)生低血鉀癥。不良反應(yīng)長期服用可引起高血鉀癥。腎功能不良者易發(fā)生。葉酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血。氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amilori23乙酰唑胺Acetazolamide其利尿作用弱，不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用于利尿。臨床常用于治療青光眼和腦水腫，因其可通過抑制睫狀體上皮細胞和中樞神經(jīng)細胞中的碳酸酐酶，使房水↓，腦脊液↓。不良反應(yīng)：困倦、周圍神經(jīng)毒性、粒細胞↓及代謝性酸中毒等。乙酰唑胺Acetazolamide其利尿作用弱，不良反應(yīng)多24脫水藥OsmoticDiuretics

又稱滲透性利尿藥,是指能通過其物理學(xué)特性，提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。包括：甘露醇mannitol山梨醇sorbitol高滲葡萄糖hypertonicglucose等脫水藥OsmoticDiuretics又25作用機制-提高血漿滲透壓，使組織脫水-提高腎小管滲透壓，使水分排出特點：①不易從血管透入組織液中；②在體內(nèi)不被代謝；③易經(jīng)腎小球濾過；④不易被腎小管再吸收。大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利尿作用。

作用機制26甘露醇（mannitol）藥理作用

1．脫水作用：靜注后，不易從毛細血管滲入組織，提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。

2．利尿作用稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎小球濾過率，增加管腔滲透壓，減少Na+和水的重吸收。3.增加腎血流量擴張腎血管，與促進PGI2分泌和減少腎素分泌有關(guān)。甘露醇（mannitol）藥理作用27臨床應(yīng)用

1．預(yù)防急性腎功能衰竭

維持足夠的尿流量稀釋有害物質(zhì)改善急性腎衰早期的血流動力學(xué)變化

2．腦水腫及青光眼腦水腫首選藥降低青光眼患者的房水量及眼內(nèi)壓，短期用于急性青光眼，或術(shù)前使用以降低眼內(nèi)壓。

臨床應(yīng)用1．預(yù)防急性腎功能衰竭28【不良反應(yīng)】注射過快時可引起一過性頭痛、眩暈和視力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循環(huán)血量而增加心臟負荷。【不良反應(yīng)】29

山梨醇（sorbitol）甘露醇同分異構(gòu)體，作用與臨床應(yīng)用同甘露醇，水溶性較高，可制成25%的高滲液使用，進入體內(nèi)后可在肝內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，故作用較弱。

葡萄糖50