第13章-病情觀察和危重癥

第十三章

危重患者的護(hù)理及搶救技術(shù)第1節(jié)危重患者的支持性護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.解釋概念：危重患者、意識障礙2.列出搶救室的搶救設(shè)備及搶救工作的組織管理要求。3.敘述病情觀察的內(nèi)容及危重患者支持性護(hù)理4.描述瞳孔大小和對光反應(yīng)[案例]李大娘，70歲，神志模糊，譫妄、躁動。右側(cè)肢體感覺、運動障礙，有痰鳴音，骶尾部潮紅，大小便失禁。T380C，P104次/min，R26次/min，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”，請問：該患者是危重患者嗎？為什么？對該患者病情如何觀察？在搶救時如何組織管理及準(zhǔn)備那些搶救設(shè)備？如何對危重患者進(jìn)行支持性護(hù)理？什么是危重病人危重病人是指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。如大出血、突然昏迷、心跳驟停、窒息等病人。護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。一、病情觀察及時發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時間病情觀察的意義護(hù)理人員具備的條件（1）扎實的專業(yè)知識和技能、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力（2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診（一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法◆

視診（Inspection）定義：醫(yī)務(wù)人員用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法

方法:

通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進(jìn)行內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化定義：醫(yī)務(wù)人員通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度◆

觸診（Palpation）淺部觸診法深部觸診法◆

叩診（Percussion）定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。間接叩診法直接叩診法定義：醫(yī)務(wù)人員用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的方法。方法：

用耳或聽診器內(nèi)容：心率、呼吸音、腸蠕動音、傾聽◆

聽診（Auscultation）定義：用嗅覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健康狀況關(guān)系的方法。方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點和性質(zhì)。內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)。

◆

嗅診（Smelling）◆詢問（Asking）通過與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內(nèi)向，少言寡語者（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。輔助工具病情觀察的內(nèi)容1.生命體征的觀察；2.意識狀態(tài)的觀察；3.瞳孔的觀察；4.一般情況的觀察；5.心理狀態(tài)的觀察；6.特殊檢查或藥物治療的觀察。生命體征的觀察（Observationofvitalsigns）體溫脈搏呼吸血壓

生命體征包括哪些內(nèi)容？

各項生命體征的正常值？體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。意識狀態(tài)的觀察-重點

意識(Consciousness)大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡影響大腦活動的疾病均會引起不同程度的意識改變。意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷

分類臨床表現(xiàn)嗜睡Sleepiness是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊Confusion

意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。昏睡Lethargy接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷Coma是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷瞳孔的觀察

（Observationof

thepupils）瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下直徑約為3mm～4mm。對光反應(yīng)靈敏瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生（同側(cè)顱內(nèi)占位性病變）雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。瞳孔縮?。褐傅氖侵睆剑?mm，若直徑＜1mm稱針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小：見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。瞳孔的對光反應(yīng)

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。

對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷一般情況的觀察

（Generalobservation）休息與睡眠飲食與營養(yǎng)面容與表情排泄物與嘔吐物姿勢與體位皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)飲食情況：病人的食欲、食量；進(jìn)食后反應(yīng)；飲食習(xí)慣；特殊偏好。營養(yǎng)狀況：皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況㈢、面容與表情

(Thefaces)常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。腎上腺腫瘤表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。

觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。

觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚與粘膜體位

個體在臥位時所處的狀態(tài)，對某些疾病的診斷具有一定意義。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。常見體位：自動體位被動體位強(qiáng)迫體位

姿勢與步態(tài)

(Postureandgait)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：腦卒中后遺癥腦癱患兒脊髓外傷晚期帕金森病腓骨肌萎縮癥進(jìn)行性脊肌萎縮癥小腦病變進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良休息與睡眠睡眠深淺時間長短有無失眠或嗜睡排泄物痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)觀察的內(nèi)容嘔吐次數(shù)、時間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時伴隨癥狀嘔吐物嘔吐(Vomiting)

胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物,由于胃腸逆蠕動增加，進(jìn)入食管，通過口腔而排出體外的現(xiàn)象。嘔吐時應(yīng)觀察下列內(nèi)容:1)時間:妊期嘔吐常在清晨,幽門梗阻常在夜晚或清晨.2)方式:噴射性嘔吐,不伴惡心,常見于腦腫瘤,腦出血等顱內(nèi)壓增高的病人.3)性狀:幽門梗阻時嘔吐物常為宿食,高位小腸梗阻,嘔吐物常伴膽汁.4)量:如嘔吐物超過胃容量,應(yīng)考慮有無幽門梗阻.5)顏色:急性大出血時,嘔吐物呈鮮紅色.陳舊性出血或慢性出血,呈咖啡色,膽汁反流胃內(nèi),呈黃綠色.6)氣味:普通嘔吐物呈酸味,胃內(nèi)出血者呈堿味,含大量膽汁時呈苦味,幽門梗阻時呈腐臭味,腸梗阻時呈糞臭味.

心理狀態(tài)

對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。二、危重患者的護(hù)理危重患者的病情監(jiān)測

對危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險程度、以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理是極為重要二、危重患者的護(hù)理

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測-循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測-呼吸系統(tǒng)監(jiān)測-腎功能監(jiān)測-體溫監(jiān)測病情監(jiān)測與記錄保持呼吸道通暢-重點-清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出-昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢-呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理-重點

-口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染-皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生-眼睛護(hù)理：預(yù)防角膜感染涂金霉素眼膏