冠心病的診治

冠心病的診治進(jìn)展

一、與冠心病診斷相關(guān)的問(wèn)題1、診斷誤區(qū)2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

一、與冠心病診斷相關(guān)的問(wèn)題

1、診斷誤區(qū)2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

冠心病常見(jiàn)的診斷誤區(qū)誤區(qū)一：

對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診病例1患者，男，53歲，因間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢無(wú)陽(yáng)性體征，擬診為“頸椎病”，給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見(jiàn)改善。入院體檢正常，頸椎CT無(wú)異常。ECG提示：STV1~V5水平型壓低0.05mv，冠脈造影證實(shí)前降支狹窄80％，植入支架后完全緩解。診斷為冠心病，心絞痛。

病例2患者，男，79歲，以陣發(fā)夜間呼吸困難入院，既往無(wú)心絞痛發(fā)作，且從未診斷過(guò)冠心病。左室EF下降為42％，予洋地黃治療后病情加重。冠脈造影證實(shí)為前降支90%病變，植入支架后癥狀明顯改善

診斷：冠心病，心絞痛常見(jiàn)情況頸椎病：以頭暈、肢體發(fā)麻為主牙髓炎：左頰疼痛糖尿?。喊榘l(fā)神經(jīng)病變，無(wú)痛性心肌缺血老年人:心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰誤區(qū)二：對(duì)“類似”心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診病例3患者、男性、53歲、陣發(fā)上腹部疼痛伴燒灼感一周，加重一天就診于消化科門(mén)診，在問(wèn)診過(guò)程中突發(fā)暈倒、大汗、面色蒼白。急診心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，CAG：RCA完全閉塞，植入支架后上述癥狀完全消失。診斷：冠心病，急性下壁心梗病例4患者，男，65歲，勞累后上腹部、心前區(qū)悶痛1天，在外院診斷為冠心病，心絞痛。經(jīng)休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，疼痛陣發(fā)性加重，時(shí)有惡心嘔吐。查體：腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征（＋），ECG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段水平下移0.75～1.0mv。腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無(wú)結(jié)石影像。UCG未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。診斷：急性膽囊炎，膽心綜合征常見(jiàn)情況：

心臟神經(jīng)官能癥活圍絕經(jīng)期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛

、與情緒有關(guān)，與勞累無(wú)關(guān)

膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無(wú)效其他消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜壤夏晷遭}化性主動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)濕性心瓣膜?。盒牟隽繙p少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤區(qū)三：

對(duì)輔助檢查未能正確分析應(yīng)用，尤其ECG，造成誤診或漏診病例5患者，女，58歲，陣發(fā)心前區(qū)疼痛一年，勞累易誘發(fā)，休息可緩解。ECG安靜時(shí)示V1—V5導(dǎo)聯(lián)T波低平，ST段無(wú)改變。診斷冠心病，口服“消心痛”等藥物病情好轉(zhuǎn)。冠脈造影：未見(jiàn)有意義的冠脈狹窄診斷：心臟神經(jīng)官能癥病例6患者，男，56歲，間斷胸悶、胸痛半年入院。既往有高血壓病5年。靜息及活動(dòng)時(shí)ECG均示STV1～V5下移＞0.05mv。冠脈造影未發(fā)現(xiàn)異常。診斷：高血壓常見(jiàn)情況：非特異性ST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化

早復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高冠心病心電圖特點(diǎn)：定位、動(dòng)態(tài)、對(duì)應(yīng)改變誤區(qū)四：對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)不足，造成誤診病例7患者，男，59歲，陣發(fā)胸悶、胸痛10年加重5天入院。10年來(lái)勞累后胸悶、胸痛，休息后緩解。診為冠心病，心絞痛，長(zhǎng)期服用硝酸異山梨酯、阿司匹林等藥物。近5天來(lái)發(fā)作頻繁，有時(shí)休息時(shí)出現(xiàn)胸痛。ECG示V3～V5ST段下移0.2～0.4mv，T波倒置，多次復(fù)查均為上述表現(xiàn)，院外超聲未見(jiàn)異常。冠脈造影未見(jiàn)異常，心室造影心尖部肥厚。診斷：肥厚型心肌病常見(jiàn)情況：肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別。誤區(qū)五：冠心病為老年性疾病、年輕人少見(jiàn)導(dǎo)致漏診病例8患者、男性、32歲、活動(dòng)后胸骨后燒灼感一周，步行200-300米即出現(xiàn)，休息即刻緩解，發(fā)作時(shí)心電圖：ⅡⅢaVFST段抬高。冠脈造影：RCA中段95%狹窄，植入支架后癥狀完全消失。

診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛心電圖正常：正常人冠心病病人嚴(yán)重多支病變心電圖aVR抬高：左主干病變嚴(yán)重多支病變對(duì)策：詳問(wèn)病史＋仔細(xì)體檢＋必要的輔助檢查，包括ECG，UCG，B超，X線等科學(xué)的臨床思維方式，避免定向思維，先入為主，只重視某一器官、臟器正確分析輔助檢查，注意動(dòng)態(tài)觀察，去偽存真一、與冠心病診斷相關(guān)的問(wèn)題1、診斷誤區(qū)

2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

冠心病相關(guān)檢查無(wú)創(chuàng)檢查一、心電圖二、胸部x線檢查三、超聲心動(dòng)圖四、負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板、核素心肌顯像等五、多層螺旋CT

六、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查冠心病相關(guān)檢查有創(chuàng)檢查七、冠狀動(dòng)脈造影八、血管內(nèi)超聲波檢查九、冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲一、心電圖穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變胸痛時(shí)伴有ST-T動(dòng)態(tài)變化，強(qiáng)烈提示心肌缺血發(fā)作靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)僅50%出現(xiàn)ST-T

改變，胸痛發(fā)作時(shí)ECG正常不能排除心絞痛胸痛時(shí)ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特異性二、胸部X線檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化則提示冠心病的可能性較大三、超聲心動(dòng)圖常規(guī)超聲心電圖對(duì)幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變）

心肌缺血時(shí)超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為：局限性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失，矛盾運(yùn)動(dòng)或收縮局部室壁不能正常增厚四、負(fù)荷試驗(yàn)——活動(dòng)平板

陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn):J點(diǎn)后60~80ms出現(xiàn)ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段壓低基礎(chǔ)上，J點(diǎn)后60~80ms處ST段再壓低≥1mm無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥1mm

單支病變敏感性37-60%，雙支病變65-70%，三支病變90%以上運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖側(cè)重于心臟功能的檢查、多層螺旋CT側(cè)重血管影像的檢查、對(duì)CT檢查陽(yáng)性的病人，篩選價(jià)值更大。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)無(wú)缺損提示心肌缺血；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)仍然缺損提示陳舊心肌梗死負(fù)荷試驗(yàn)——核素心肌顯像SPECT五、多排螺旋CT心臟作為運(yùn)動(dòng)器官，曾是機(jī)械性CT的臨床應(yīng)用的盲區(qū)，主要是因?yàn)镃T的時(shí)間分辨力低、不能凍結(jié)心臟的搏動(dòng)，MSCT實(shí)現(xiàn)了快速螺旋掃描（小于0.5秒），64排掃描時(shí)間（0.35秒/轉(zhuǎn)）。，1、對(duì)于直徑≥1.5mm的冠脈病變；2、顯示冠脈狹窄大于50%的敏感度83-87%，特異性95-97%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)71-82%，陰性預(yù)測(cè)值95-98%。3、根據(jù)CT的密度大致判斷斑塊的類型，軟斑塊、中間斑塊、硬斑塊。4、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高、假陽(yáng)性率高。六、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查多種心臟標(biāo)志物變化和冠心病患者的診斷和預(yù)后相關(guān)：1、反映心肌壞死的標(biāo)志物：肌紅蛋白的心肌特異性不高，但靈敏度高、陰性結(jié)果對(duì)于ACS診斷有重要的價(jià)值（1-2h）；肌鈣蛋白是目前診斷心肌損傷和壞死特異性最強(qiáng)、敏感性較高的生化標(biāo)志物。cTnI優(yōu)于cTnT。（2-4h）2、反映心肌壞死面積的標(biāo)志物：CK-MB升高的程度和持續(xù)時(shí)間反映心梗的預(yù)后差。3、反映心肌炎癥的標(biāo)志物CRP和高敏CRP(HS–CRP)，心臟炎癥敏感可靠的指標(biāo)，其升高、患者的MACE明顯升高。4、反映心臟血液動(dòng)力學(xué)障礙的標(biāo)志物---BNP，可以預(yù)測(cè)AMI后心室重構(gòu)和遠(yuǎn)期預(yù)后。BNP＞80pg/ml的ACS患者死亡、新發(fā)或再發(fā)心梗、發(fā)生心功能不全或原有心功能不全惡化的發(fā)生率明顯增高。是左心功能下降非常敏感的診斷指標(biāo)。5、反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物血清CD40配體升高代表斑塊的不穩(wěn)定。6、反映血管內(nèi)皮功能不全的標(biāo)志物：肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子-是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異的、強(qiáng)大的生長(zhǎng)因子，抗血管內(nèi)皮的凋亡，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。七、冠狀動(dòng)脈造影

——冠心病“金指標(biāo)”1、冠心病診斷不確定和不能通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查有足夠的理由排除冠心病的患者2、確定冠狀動(dòng)脈狹窄的存在和病變的程度3、評(píng)價(jià)不同形式治療方法的可行性與適宜性4、評(píng)價(jià)治療效果與冠脈粥樣硬化的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸

一、與冠心病診斷有關(guān)的問(wèn)題1、診斷誤區(qū)2、相關(guān)檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

ACS即：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)完全和不完全的血栓形成的一組綜合癥。兩大類：1、ST抬高型ACS-急性ST抬高型心肌梗死。2、非ST抬高型ACS，包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高型心肌梗死CK-MBorTroponin升高Troponin升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的ACS

ST段持續(xù)抬高的ACS流行病學(xué)非ST抬高型ACS發(fā)病率高于ST抬高型ACS。ST抬高型ACS嚴(yán)重心臟事件在發(fā)病前和發(fā)病后短期內(nèi)發(fā)生。非ST抬高型ACS嚴(yán)重心臟事件持續(xù)到發(fā)病后數(shù)天至數(shù)周。6個(gè)月時(shí)的死亡率相似。ACS住院患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS

(230萬(wàn)/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143萬(wàn)/年患者占63%）STEMI829,000

admissionsperyear（82.9萬(wàn)/年患者占36%）冠心病的ABCDE療法藥物治療介入治療外科治療其它治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治療指南抗缺血和抗心絞痛治療

1.建議在所有UA/NSTEMI患者在入院早期連續(xù)行心電圖監(jiān)測(cè)。

2.血氧飽和度<90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血癥高危特征的UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)吸氧。

3.有進(jìn)行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有禁忌證則應(yīng)當(dāng)給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評(píng)估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油。

4.UA/NSTEMI后前48小時(shí)應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。

5.在收縮壓<90mmHg或較基線值減低≥30mmHg、有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分鐘）、心動(dòng)過(guò)速（>100次/分鐘）的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有心力衰竭癥狀或存在右心室梗死，不應(yīng)當(dāng)使用硝酸鹽類。

6.沒(méi)有下述情況的UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)在前24小時(shí)開(kāi)始口服?-受體阻滯劑治療：

①有嚴(yán)重心力衰竭體征；

②有低心排狀態(tài)證據(jù)；

③發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；

④其他應(yīng)用?-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥（PR間期>0.24s、II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?。7.持續(xù)性或頻繁反復(fù)發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用?-受體阻滯劑的患者，如果沒(méi)有臨床嚴(yán)重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑。8.UA/NSTEMI患者沒(méi)有使用?-受體阻滯劑時(shí)不應(yīng)當(dāng)使用即刻釋放的二氫吡啶鈣拮抗劑

9.對(duì)于肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有低血壓（收縮壓<100mmHg或較基線值低30mmHg）前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)口服ACEI。

10.對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體阻斷劑?？寡“逯委?/p>

1.UA/NSTEMI患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快給予阿司匹林，并且長(zhǎng)期應(yīng)用。

2.對(duì)于高敏或嚴(yán)重胃腸不適的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。

3.在有胃腸出血病史的UA/NSTEMI患者，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)應(yīng)用能夠最大程度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑）。

4.對(duì)于選擇早期有創(chuàng)策略的UA/NSTEMI患者，在施行診斷性冠狀動(dòng)脈造影之前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)始阿司匹林加其他抗血小板治療：使用氯吡格雷或靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑5.對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并且至少1個(gè)月，理想的是1年。

抗凝藥物

一旦UA/NSTEMI患者就診，應(yīng)當(dāng)盡可能在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝治療。

早期保守治療與早期有創(chuàng)治療策略的比較

1.UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定時(shí)，采用早期有創(chuàng)策略。

2.開(kāi)始穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，采用早期有創(chuàng)策略經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

1.對(duì)于危險(xiǎn)分層有相關(guān)高危特征的UA/NSTEMI患者，行早期有創(chuàng)PCI策略。

2.對(duì)于1支或2支CAD、無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI。

3.對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變、左心室功能不全的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI。

4.對(duì)于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建議使用靜脈內(nèi)血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。

小結(jié)NSTE－ACS患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療策略。

介入治療是ACS現(xiàn)代治療整體的一部分。更適合高危和有合并病的患者。目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術(shù)和GPⅡb/Ⅲa

抑制劑）治療高?；颊?。輔助治療中可以用很多藥物替代，但對(duì)于高危患者盡快行心導(dǎo)管檢查比選擇哪個(gè)藥物合適更重要。長(zhǎng)期藥物治療與二級(jí)預(yù)防

1.抗血小板治療

1.對(duì)于藥物治療沒(méi)有置入支架的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用阿司匹林（75-150mg/日）；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/日）至少1個(gè)月，理想的是1年。

2.對(duì)于置入金屬裸支架的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林（150-300mg/日）至少1個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用75-150mg/日；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/日）至少1個(gè)月，理想的是1年。

3.對(duì)于置入藥物洗脫支架的UA/NSTEMI患者，置入西羅莫司洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林（150-300mg/日）至少3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用至少6個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用（75-150mg/日。在所有置入藥物洗脫支架的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/日）至少12個(gè)月。

4.UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于過(guò)敏或嚴(yán)重胃腸不適，則應(yīng)給予氯吡格雷（75mg/日）β-受體阻斷劑

1.β-受體阻斷劑使用于所有UA/NSTEMI后的患者，除非有禁忌癥。

2.UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴(yán)重左心室功能不全時(shí)，應(yīng)當(dāng)接受β-受體阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量。

腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑

1.對(duì)于UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、高血壓或糖尿病，應(yīng)當(dāng)給予ACEI并且長(zhǎng)期使用。

2.對(duì)于那些不能耐受ACEI并且有心力衰竭的UA/NSTEMI患者，出院時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醛固酮受體阻斷劑。

3.對(duì)于UA/NSTEMI患者已經(jīng)接受治療劑量的ACEI、并且有心力衰竭癥狀或糖尿病，沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全或低鉀血癥、應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用醛固酮受體阻斷劑。

鈣通道阻滯劑

1.β-受體阻斷劑治療無(wú)效時(shí)，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血癥狀。

2.β-受體阻斷劑是禁忌或?qū)е聡?yán)重副作用時(shí)，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血癥狀急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）1、一般治療①監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。②臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1-3天，對(duì)病情不穩(wěn)定極高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。③建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。④鎮(zhèn)痛：AMI時(shí)劇烈胸痛時(shí)患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給與有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。⑤吸氧：AMI患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥患者，多伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧和氣管插管并機(jī)械通氣⑥硝酸甘油：AMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48小時(shí)，然后口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP<90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR<50bpm）/心動(dòng)過(guò)速（HR>100bpm）。

下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓，也應(yīng)慎用硝酸甘油。