電子病歷系統(tǒng)-河南中醫(yī)藥大學(xué)課件

第5章

電子病歷與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化第5章

電子病歷與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化5.1

電子病歷概述5.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化

5.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù)

5.4醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法

5.5電子病歷使用中應(yīng)注意的事項(xiàng)與安全機(jī)制5.6介紹幾個(gè)主要醫(yī)學(xué)信息分類系統(tǒng)本章內(nèi)容：5.1電子病歷概述5.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信5.1電子病歷概述

5.1.1病歷與電子病歷簡介

5.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求

5.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀5.1電子病歷概述1.什么是病歷

病歷是對(duì)病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。病歷主要是由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)的。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而形成病歷。病歷的書寫有嚴(yán)格的規(guī)范。

5.1.1病歷與電子病歷簡介1.什么是病歷

病歷是對(duì)病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診2.紙質(zhì)病歷存在的問題(1)信息的獨(dú)占性只能為一所醫(yī)院、一個(gè)?？苹騻€(gè)主管醫(yī)師所獨(dú)占。無法將相關(guān)信息匯總到一起。(2)信息的易損性：破損、霉變、遺失等問題。(3)信息的不確定性：包含的信息常因書寫醫(yī)師的個(gè)人主觀因素而帶有其不確定性。間隔一段時(shí)間重新閱讀和摘抄時(shí)，可能對(duì)這些信息產(chǎn)生誤解和遺漏。(4)信息利用的被動(dòng)性：信息是被動(dòng)的、滯后的(5)信息再利用的障礙信息是一次性的，必須重新閱讀、理解并轉(zhuǎn)抄。2.紙質(zhì)病歷存在的問題(1)信息的獨(dú)占性3.什么是電子病歷

電子病歷（electronicPatientrecord，EPR）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（computer-basedpatientrecord，CPR），它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代了手寫紙張病歷。3.什么是電子病歷

電子病歷（electronicPat門急診電子病歷組成手術(shù)麻醉信息病人基本信息檢查報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告檢查報(bào)告系統(tǒng)身份登記/掛號(hào)手術(shù)/麻醉系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站檢驗(yàn)報(bào)告系統(tǒng)門急診電子病歷簡明病史/診斷門急診電子病歷組成手術(shù)麻醉信息病人基本信息檢查報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告檢

未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：（1）文字（如病程記錄）；（2）圖形（如臨床醫(yī)師的手繪圖形與注解）；（3）影像（如CT圖象）；（4）數(shù)字（如檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)）；（5）音效（如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告)；（6）影片（如手術(shù)過程記錄）等。未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：電子化病歷的名稱：EHR電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR

電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR計(jì)算機(jī)化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR電子醫(yī)療記錄(ElectronicMedicalRecord).電子化病歷的名稱：4．電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)

EPR的存儲(chǔ)介質(zhì)是IC卡，IC卡是一張鑲嵌著一塊可讀寫永久性存儲(chǔ)器芯片的集成電路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可將患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)進(jìn)去，卡上可含有紙質(zhì)病歷的所有信息。患者不僅可以持卡在醫(yī)院進(jìn)行掛號(hào)、記賬、收費(fèi)，患者還可以持卡異院、異地就診，不僅使醫(yī)療信息共享，提高會(huì)診的正確率，還可以避免轉(zhuǎn)院帶來的巨大資金和資源浪費(fèi)。4．電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)

EPR的存儲(chǔ)介質(zhì)是IC卡，IC卡是一5.電子病歷的特點(diǎn)

規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化。傳輸速度快共享性好存儲(chǔ)容量大使用方便成本低5.電子病歷的特點(diǎn)規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)6.電子病歷的作用與意義為醫(yī)療宏觀管理服務(wù)為醫(yī)院管理服務(wù)提高了管理的深度提高了工作效率提高工作質(zhì)量實(shí)現(xiàn)病人信息的異地共享規(guī)范了醫(yī)療行為為科研、教學(xué)服務(wù)6.電子病歷的作用與意義為醫(yī)療宏觀管理服務(wù)5.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求

1．電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有電子病歷的綜合瀏覽、知識(shí)庫的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床資料的輸入界面、集成的通信支持和臨床決策支持等功能。電子病歷系統(tǒng)是滿足醫(yī)療服務(wù)與管理需求，并提供與其他相關(guān)信息系統(tǒng)間通信連接的系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建設(shè)可促成電子病歷的獲得，存儲(chǔ)，處理，瀏覽，通信及安全。5.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求

1．電子病歷系統(tǒng)電子電子病歷系統(tǒng)概貌圖實(shí)現(xiàn)電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化的系統(tǒng)工程電子病歷系統(tǒng)概貌圖實(shí)現(xiàn)電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心2．電子病歷系統(tǒng)的功能需求易使用性（易于輸入能快速查詢）；可連接性（各種PACS、LIS等各種設(shè)備接入）；可靠性（數(shù)據(jù)加密、信息是真實(shí)可信的）；彈性（內(nèi)容可擴(kuò)展）；及時(shí)性（隨時(shí)隨地快速獲得）；安全性（24小時(shí)不停機(jī)有備援機(jī)制）等六項(xiàng)功能特性。在性能方面必須保證：2．電子病歷系統(tǒng)的功能需求易使用性（易于輸入能快速查詢）；在5.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本等地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。美國政府已在大力推廣、普及EPR的應(yīng)用工作，美國醫(yī)藥研究所（InstituteofMedicine）先后兩次開展了電子病歷進(jìn)展?fàn)顩r研究并分別于1991年和1997年出版了電子病歷研究進(jìn)展報(bào)告，對(duì)電子病歷的概念、意義、進(jìn)展及存在的困難進(jìn)行了綜述。英國已將EPR的IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(PatientCard)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、X片、CT片MTI片及處方等。同時(shí)，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機(jī)構(gòu)，把EPR作為一個(gè)重點(diǎn)課題研究，組織醫(yī)療單位實(shí)施和普及。5.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀20多年來，歐、美一些大醫(yī)2.目前國內(nèi)電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動(dòng)變得簡單、方便、快捷。國內(nèi)電子病歷多采用Word文檔的形式，由醫(yī)生自行選擇習(xí)慣的模版，極大地方便了病歷的錄入，減輕了臨床醫(yī)生書寫病歷的負(fù)擔(dān)，而且形式外觀上也能很好地符合各地衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。2.目前國內(nèi)電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國

研究的基礎(chǔ)準(zhǔn)則：病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，它的研究價(jià)值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項(xiàng)目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識(shí)的方式保存下來。在現(xiàn)實(shí)中隨著軟件開發(fā)技術(shù)的更新及其它因素，造成軟件開發(fā)商的推陳出新，醫(yī)院也在不斷的更新現(xiàn)有的軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)表明由于架構(gòu)和設(shè)計(jì)上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒能很好的解決這個(gè)問題，那么它就失去了基石。病歷要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，就是要不依賴于任何一種開發(fā)語言，任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以XML來描述，并以XML格式來保存。 3.基于XML電子病歷返回目錄3.基于XML電子病歷返回目錄

實(shí)現(xiàn)的技術(shù)手段：我國的電子病歷特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)化需要提取的數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的，因此現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，開發(fā)電子病歷專用編輯器成為理想的選擇，也成為能否開發(fā)成功一個(gè)好的電子病歷系統(tǒng)的核心技術(shù)。電子病歷專家網(wǎng)和嘉和通用開發(fā)的電子病歷專用編輯器（EMRPadV3.0）具有較好的特性和功能：

3.基于XML電子病歷3.基于XML電子病歷

3.基于XML電子病歷返回目錄 3.基于XML電子病歷返回目錄

3.基于XML電子病歷返回目錄 3.基于XML電子病歷返回目錄

3.基于XML電子病歷 3.基于XML電子病歷

3.基于XML電子病歷 3.基于XML電子病歷

3.基于XML電子病歷 3.基于XML電子病歷5.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化5.2.1電子病歷的組成元素、形式與分類5.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化5.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化5.2.1電子病5.2.1電子病歷的組成元素、形式與分類

基礎(chǔ)信息是來自患者、家屬的信息，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往病史等方面，以及每次病程記錄中患者或家屬對(duì)自己疾病的感覺及體驗(yàn)。診療信息來自醫(yī)務(wù)人員的信息，主要體現(xiàn)在體格檢查、病情分析和診斷方面；還有來自實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、檢查的信息，主要體現(xiàn)在各種醫(yī)療儀器設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢測表達(dá)出來的結(jié)果。1.組成元素

5.2.1電子病歷的組成元素、形式與分類

基礎(chǔ)信息1.

2.元素的形式

從信息的表現(xiàn)形式分析，可以分為文字型、圖表型、影像型。（1）文字型文字型信息是病歷的主要組成元素，可以是漢字、英文、數(shù)字或各種符號(hào)，常見于主訴、病史、病程、檢測報(bào)告等。（2)圖表型是病歷中以表格和圖形出現(xiàn)的信息，常為坐標(biāo)系的圖表，如體溫單中的體溫、呼吸、心率曲線圖，麻醉記錄中的血壓、心率曲線圖，心電圖等。（3）影像型通過放射線、超聲波、光學(xué)內(nèi)鏡成像技術(shù)，形成的黑白灰(灰階)或彩色圖像，例如對(duì)心臟病患者，最常見有X線胸片、二維超聲心電圖、心導(dǎo)管及心血管造影錄像等。2.元素的形式

從信息的表現(xiàn)形式分析，可以分為文字型、圖表3.元素的分類

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2002年實(shí)行的病歷書寫暫行規(guī)定，可將病歷中的信息分類。（1）患者的一般信息如姓名、性別、年齡、婚姻、地址等信息，這些信息應(yīng)出現(xiàn)在病案首頁、住院記錄及每頁病程錄楣欄上。（2）癥狀信息為患者和家屬敘述的病痛的信息，包括病痛的自我感覺、變化過程以及治療后的效果，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往史以及病程記錄中（3)體征信息為主管或接診醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員通過眼、耳、鼻、手等感官，利用望、觸、扣、聽物理方法，或借助于聽診器、眼底鏡等醫(yī)療器械觀察得到的信息，3.元素的分類

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2002年(4)實(shí)驗(yàn)室檢查信息為各種醫(yī)療儀器設(shè)備對(duì)患者全身或身體的一部分組織、細(xì)胞進(jìn)行檢測表達(dá)出來的信息。例如,通過放射線檢查得到的x線影像膠片，通過超聲波檢查得到的聲像圖，通過多功能生化儀器檢測得到血清酶活性數(shù)值。（5)診斷信息這是醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病的演變發(fā)展規(guī)律，通過分析歸納所給出的結(jié)論。目前疾病的分類已達(dá)2036種。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查信息

（6)治療信息這是醫(yī)師根據(jù)患者診斷和病情所實(shí)施的治療信息，主要包括兩大類：醫(yī)囑和治療記錄。

1)醫(yī)囑是經(jīng)主治醫(yī)師為患者下達(dá)的指令，分為長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑，其內(nèi)容除了包括患者一般信息、時(shí)間信息、執(zhí)行人員信息外，主要是具體診療內(nèi)容。

2)另一類是治療記錄，它是醫(yī)生、護(hù)士為患者治療前后所作的記錄，通常包括治療時(shí)間、地點(diǎn)、方式、過程、效果、病人反應(yīng)等信息，例如麻醉記錄、手術(shù)記錄。

（6)治療信息

（7）疾病轉(zhuǎn)歸信息患者在手術(shù)后和出院時(shí)，應(yīng)說明治療結(jié)果及疾病轉(zhuǎn)歸情況。由于對(duì)手術(shù)愈合類別已有明確規(guī)定(I、II、III級(jí)／甲、乙、丙類)，對(duì)出院情況也有明確規(guī)定(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他)。

（8）費(fèi)用信息費(fèi)用信息不僅包括單純的金額，還包括很多其他的信息，例如是否屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?哪一種保險(xiǎn)?

（9）醫(yī)護(hù)人員信息病歷為醫(yī)師、護(hù)士及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員所記錄，所以醫(yī)護(hù)人員的信息將在每一頁記錄、每一項(xiàng)報(bào)告中出現(xiàn)，并通過簽名等形式確認(rèn)，這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是承擔(dān)法律效應(yīng)的依據(jù)。（7）疾病轉(zhuǎn)歸信息5.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化

（1）系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)化病歷是一個(gè)人的健康歷史。它包含首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個(gè)就診環(huán)節(jié)或多個(gè)不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲(chǔ)，也有一般文本文件方式存儲(chǔ)。在計(jì)算機(jī)內(nèi)部，要將這些信息按照類別及發(fā)生的時(shí)間順序有機(jī)地組織為一個(gè)整體，需要建立病歷的描述結(jié)構(gòu)，或者說電子病歷的數(shù)據(jù)模型或模板，這些不同類別與不同形式模板建立的是否合理，是否能有效地應(yīng)用于醫(yī)院的各個(gè)實(shí)際工作環(huán)節(jié)中是非常重要的，因此構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的電子病歷模型是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。1．系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化及實(shí)現(xiàn)方法5.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化

（1）（2）實(shí)現(xiàn)方法

①設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化的專科或?qū)２〔v模型由于各科的病歷都有固定的格式和內(nèi)容，所以可以制定相應(yīng)的病歷格式模型，使用時(shí)調(diào)用即可。例:急性闌尾炎主述,習(xí)慣的描述是“轉(zhuǎn)移性右下腹痛三個(gè)半小時(shí)”，而計(jì)算機(jī)結(jié)構(gòu)化語言描述為“腹部，右下部位，疼痛，轉(zhuǎn)移性，3小時(shí)30分種”。很顯然，后者適應(yīng)了病歷的查詢、統(tǒng)計(jì)和篩選處理.（2）實(shí)現(xiàn)方法

①設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化的?？苹?qū)２〔v模型②病歷模型應(yīng)該是活動(dòng)裝配的由于一名患者可能同時(shí)存在多種疾病，住院期間要解決多個(gè)問題，例如一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科患者，可能合并高血壓、糖尿病，所以病歷模型應(yīng)該是活動(dòng)裝配的，醫(yī)師可以自由組合、動(dòng)態(tài)產(chǎn)生各種需要的電子病歷。通常，醫(yī)院都有一個(gè)總體通用的EPR模型，為了適應(yīng)不同的專業(yè)和病種，EPR可以自由地拼裝組合病歷信息，生成一個(gè)新的EPR信息。因此，通用EPR總體模型結(jié)構(gòu)化十分重要，它必須能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化表達(dá)以及對(duì)病人數(shù)據(jù)的合理解釋、分析。②病歷模型應(yīng)該是活動(dòng)裝配的例如，根據(jù)患者的不同癥狀，可以從EPR系統(tǒng)菜單中調(diào)出模板庫例如，根據(jù)患者的不同癥狀，可以從EPR系統(tǒng)菜單中調(diào)出模板庫2．電子病歷信息的特點(diǎn)(1)以時(shí)間為序只有以時(shí)間為序的患病信息才能確切地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，并驗(yàn)證或提示診斷與治療正確與否。以時(shí)間為序的特點(diǎn)為繁雜的病歷信息表達(dá)提供了一個(gè)主軸，從而為信息的組織、排序奠定了基礎(chǔ)。

(2)以信息源為基礎(chǔ)為了客觀、正確地對(duì)患者疾病作出診斷，客觀、準(zhǔn)確地反饋醫(yī)療的效果，病歷中的信息必須是真實(shí)、可靠的，盡量避免轉(zhuǎn)述、轉(zhuǎn)抄等因素造成的遺漏、變相。(3)以問題為中心一份病歷、一次住院、一次就診，往往是以解決患者一個(gè)主要疾病或相關(guān)的幾個(gè)疾病為中心的，即現(xiàn)代病歷是以問題為中心的.2．電子病歷信息的特點(diǎn)(1)以時(shí)間為序3．?dāng)?shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化真正意義的EPR不僅需要將其中的信息轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義有可交換性，即EPR不僅為所在醫(yī)院的系統(tǒng)所擁有，被所在醫(yī)院醫(yī)生所閱讀和使用，而且可以跨醫(yī)院、跨地區(qū)被其他醫(yī)生所閱讀和利用。這樣我們就需要使數(shù)據(jù)代碼化，使得結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)對(duì)編碼系統(tǒng)產(chǎn)生一對(duì)一的映射，即對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化的分類和編碼，這種分類和編碼被公認(rèn)的范圍越大，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度越高，適用性就越強(qiáng)。目前，被國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)代碼有《國際疾病分類編碼ICD─10》、《人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)))(SNOMED)、Read臨床分類代碼等3．?dāng)?shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化真正意義的EPR不僅需要將其中的信息我國衛(wèi)生部對(duì)電子病歷的建設(shè)提出了推進(jìn)計(jì)劃：委托中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)做基本數(shù)據(jù)元素的標(biāo)準(zhǔn)化問題，把醫(yī)院當(dāng)前最需要使用的一些標(biāo)準(zhǔn)，先羅列出來;委派中國疾病預(yù)防控制中心來做公共信息的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)工作;委托解放軍總后衛(wèi)生部承擔(dān)國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)架構(gòu)的研究工作。在制定EPR信息標(biāo)準(zhǔn)化，并對(duì)其進(jìn)行分類和編碼時(shí)應(yīng)遵循以下原則：科學(xué)性：當(dāng)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)水平為基準(zhǔn)，分類目的有科學(xué)依據(jù)，分類軸心要體現(xiàn)對(duì)象的本質(zhì)特性，編碼有科學(xué)意義。

我國衛(wèi)生部對(duì)電子病歷的建設(shè)提出了推進(jìn)計(jì)劃：委托中華醫(yī)院管理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。一旦新國標(biāo)頒布，立即執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。

準(zhǔn)確性：分類的類目應(yīng)獨(dú)立明確、相互排斥、互不包括。類目下的亞目，從屬關(guān)系清楚、次序分明。代碼確切有序，不要隨意空碼、跳碼。

惟一性：一碼一義，避免一碼多義或一義重碼，使整個(gè)分類編碼系統(tǒng)井然有序、精確無誤。冗余性；分類編碼系統(tǒng)應(yīng)預(yù)留一定的空項(xiàng)，以適應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來的新信息

結(jié)構(gòu)化：代碼與對(duì)象的特性以及信息的內(nèi)涵應(yīng)有結(jié)構(gòu)化的對(duì)應(yīng)關(guān)系，代碼的不同位置標(biāo)識(shí)了對(duì)象的特性以及它與周圍的層次關(guān)系。

實(shí)用性：分類和代碼都要有實(shí)用價(jià)值，符合醫(yī)學(xué)及醫(yī)院實(shí)際需要

易操作性：分類編碼應(yīng)力求簡單明了，易于學(xué)習(xí)掌握，同時(shí)要便于計(jì)算機(jī)輸入。

標(biāo)準(zhǔn)化；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)4．?dāng)?shù)據(jù)的輸入方法

根據(jù)計(jì)算機(jī)信息處理的原理，可以將EPR包含的信息分為三大類，一類是易于形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息，另一類是難以形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的自然語言。還有一類是生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像信息。下面分別介紹它們的輸入方式。4．?dāng)?shù)據(jù)的輸入方法

根據(jù)計(jì)算機(jī)信息處理的原理，可以將EPR包（1）結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入

①固定內(nèi)容的錄入：有些結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)可以方便的直接錄入到固定的位置中。典型代表是體格檢查欄目，對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓等只要輸入數(shù)值即可。②選擇內(nèi)容的錄入：只能有一種選擇的單選問題，如對(duì)于“平素體質(zhì)”，只要在“良好”、“一般”或“較差”上單選一項(xiàng)即可（如圖所示）。對(duì)于有多種選擇的多選問題，如血型有“A型、B型、O型、AB型、Rh陰型、Rh陽型”等，只要用鼠標(biāo)分別單擊選擇所要內(nèi)容即可（如圖所示）。（1）結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入①固定內(nèi)容的錄入：單項(xiàng)選擇模板的數(shù)據(jù)輸入單項(xiàng)選擇模板的數(shù)據(jù)輸入多項(xiàng)選擇模板的數(shù)據(jù)輸入多項(xiàng)選擇模板的數(shù)據(jù)輸入③動(dòng)態(tài)內(nèi)容的錄入：病歷內(nèi)容的理想輸入應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，是可以根據(jù)患者千變?nèi)f化的病情和醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣予以調(diào)整的，這可以通過預(yù)先作好的各種知識(shí)庫，并利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)方便快捷地完成錄入。例如，在對(duì)患者主訴內(nèi)容的填寫中，有時(shí)要填寫“面容”、“意識(shí)”、“既往病史”等等內(nèi)容，這時(shí)只要輸入幾個(gè)所需的關(guān)鍵字，然后選中擊右建，從快捷菜單中選擇知識(shí)庫,就可以打開與輸入關(guān)鍵字匹配的知識(shí)庫，并從中選擇所要的內(nèi)容。如在入院記錄的主訴中，輸入病人的“意識(shí)”一項(xiàng)時(shí)，可以提取“意識(shí)”知識(shí)庫，即打開結(jié)構(gòu)化的模板，從中選擇一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的描述用語即可。③動(dòng)態(tài)內(nèi)容的錄入：提取“意識(shí)”知識(shí)庫模板提取“意識(shí)”知識(shí)庫模板打開“意識(shí)”知識(shí)庫模板打開“意識(shí)”知識(shí)庫模板④菜單與關(guān)鍵詞錄入：在菜單中，醫(yī)師可在菜單列表中選擇項(xiàng)目，并產(chǎn)生下一級(jí)新的列表提供選擇項(xiàng)目，一直重復(fù)到達(dá)到醫(yī)師的要求。當(dāng)然，如果我們逐一閱覽多級(jí)、多個(gè)菜單常常耗時(shí)又麻煩，這時(shí)可采用關(guān)鍵詞、快捷鍵方法來解決，也可以用一次顯示多級(jí)菜單的方法來解決。④菜單與關(guān)鍵詞錄入：從快捷菜單提取知識(shí)庫模板從快捷菜單提取知識(shí)庫模板(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP)

NLP的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)師在書寫病歷時(shí)不必改變他們習(xí)慣的記錄方式，可以自由地表達(dá)各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對(duì)于錄音，NLP系統(tǒng)可利用語音識(shí)別系統(tǒng)來分析自然語言中的句子，處理其中包含的醫(yī)學(xué)信息，從而進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對(duì)所用術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含一個(gè)或多個(gè)指定術(shù)語的文本，NLP可將它們聯(lián)系起來處理，進(jìn)行推論。(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP)NLP的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)師在書寫(3)生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像處理

病歷中含有大量與人體生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像相關(guān)的信息，如心電圖、X線片、造影錄像等。紙質(zhì)病歷只能以紙質(zhì)介質(zhì)保存相關(guān)的曲線、圖像，而拋棄了錄音、錄像等信息。隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像經(jīng)它們處理，已逐步實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化，并可以通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。(3)生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像處理

病歷中含有大量與人體生物信號(hào)(4)電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要.每次寫完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。右圖是電子病歷簽名操作。(4)電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷例如：如果重新打開電子病歷進(jìn)行更改操作，EPR系統(tǒng)會(huì)針對(duì)不同的更改人進(jìn)行不同的處理，對(duì)上一級(jí)醫(yī)師就病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線，對(duì)新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線，對(duì)新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線。例如：電子病歷系統(tǒng)-河南中醫(yī)藥大學(xué)課件5．EPR數(shù)據(jù)中時(shí)間的表達(dá)病歷是按時(shí)間順序的記錄，病歷中所有的信息均在各自的規(guī)范中以時(shí)間為軸線排序。EPR中數(shù)據(jù)要按時(shí)間順序來表達(dá)。

（1）疾病是隨著時(shí)間演變的：每一種疾病都按時(shí)間進(jìn)程有其固有的變化規(guī)律，而這種變化又會(huì)因環(huán)境的不同、體質(zhì)差異、治療的介入而呈現(xiàn)個(gè)性化的變化規(guī)律。5．EPR數(shù)據(jù)中時(shí)間的表達(dá)病歷是按時(shí)間順序的記錄，病歷中（2）醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是隨時(shí)間而日益深入和準(zhǔn)確的：如患者第一次就診醫(yī)生認(rèn)為是上呼吸道感染，第二次X線胸部攝片和PPT實(shí)驗(yàn)提示結(jié)核可能，第三次結(jié)核菌培養(yǎng)確診為結(jié)核。在這2l天時(shí)間中醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)逐步深入并達(dá)到確診。（3）醫(yī)療行為必須放在時(shí)間的背景下才可以作出合理的解釋，承擔(dān)合理的法律證據(jù)：（4）EPR中一個(gè)數(shù)據(jù)可以有三個(gè)時(shí)間來標(biāo)記，第一是錄入時(shí)間，第二是被正確理解的時(shí)間，第三是該正確理解被實(shí)施的時(shí)間。醫(yī)師記錄的時(shí)間和內(nèi)容必須被系統(tǒng)及時(shí)、可靠的記錄下來，不能被事后篡改。

（2）醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是隨時(shí)間而日益深入和準(zhǔn)確的：（５）相對(duì)時(shí)間和絕對(duì)時(shí)間。絕對(duì)時(shí)間通常表示事件發(fā)生的一個(gè)特定點(diǎn)，較清楚明了。而相對(duì)時(shí)間常用于醫(yī)療行為或醫(yī)學(xué)知識(shí)的連貫性表示。（６）時(shí)間的精確度：時(shí)間精確度在EPR中可以相差很大。（７）EPR對(duì)時(shí)間記錄的規(guī)定：EPR系統(tǒng)對(duì)時(shí)間標(biāo)記有標(biāo)準(zhǔn)格式，并通過安全措施使被記錄的時(shí)間按不能人為修改。患者劉某某入院后第五天做了左上肺切除手術(shù)。2013年4月24日患者張某某行左上肺切除手術(shù)。（５）相對(duì)時(shí)間和絕對(duì)時(shí)間。絕對(duì)時(shí)間通常表示事件發(fā)生的一個(gè)特定5.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù)

5.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程5.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)5.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù)

5.3.1電子病5.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程電子病歷的開發(fā)主體應(yīng)該是醫(yī)務(wù)人員和計(jì)算機(jī)技術(shù)人員，而不應(yīng)該僅是計(jì)算機(jī)技術(shù)人員，因?yàn)镋PR的最終用戶是醫(yī)務(wù)人員，對(duì)它的功能、作用、內(nèi)涵最清楚的人也是醫(yī)務(wù)人員，只有他們的需要、期盼和實(shí)際應(yīng)用才是EPR得以開發(fā)和完善的原始動(dòng)力。1．電子病歷的開發(fā)主體5.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程電子病歷的開發(fā)2．電子病歷的實(shí)現(xiàn)方法（1)建立EPR的格式化模型要實(shí)現(xiàn)EPR，首先要建立一個(gè)EPR的格式化模型，這個(gè)模型必須符合我國現(xiàn)行關(guān)于病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，而且這個(gè)模型不是固定不變的，它可以根據(jù)不同?？?、不同病種進(jìn)行動(dòng)態(tài)組合。（2)EPR中的數(shù)據(jù)高度結(jié)構(gòu)化和代碼化來自病人或醫(yī)療過程中的數(shù)據(jù)應(yīng)該盡可能以結(jié)構(gòu)化的形式為醫(yī)生直接獲取，并直接錄入EPR中，當(dāng)然，也應(yīng)留有自然語言的文本輸入方式，以備特殊情況下使用。對(duì)于自然語言處理的主要方式傾向于通過EPR的語音識(shí)別系統(tǒng)，自動(dòng)提取并以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入。2．電子病歷的實(shí)現(xiàn)方法（1)建立EPR的格式化模型（3)系統(tǒng)設(shè)計(jì)及平臺(tái)系統(tǒng)設(shè)計(jì)可采用Internet／Intranet的體系結(jié)構(gòu)，各種應(yīng)用程序之間的通信由各個(gè)工作站按ISD標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)管理。這種系統(tǒng)集成的平臺(tái)可在Unix或Windows環(huán)境下，基于Internet，特別是WWW的技術(shù)開發(fā)。（4）執(zhí)行過程：在病人就診醫(yī)院的掛號(hào)處或住院處建立。隨后在病區(qū)醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要輸入病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、治療計(jì)劃、申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查、治療及檢查結(jié)果等。同時(shí)護(hù)士要輸入醫(yī)囑及護(hù)理信息。病人出院時(shí)，醫(yī)師要輸入出院小結(jié)，在EMR首頁上輸入主要診斷、其他診斷和手術(shù)操作名稱，并在首頁上簽名以示負(fù)責(zé)。病人在出院處辦理出院手續(xù)，結(jié)清住院費(fèi)用，EMR即提交病案室。（3)系統(tǒng)設(shè)計(jì)及平臺(tái)掛號(hào)處/住院處病區(qū)醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員輸入病人信息護(hù)士輸入醫(yī)囑及護(hù)理信息醫(yī)生輸入出院小結(jié)，并在病案首頁簽名辦理出院手續(xù)，結(jié)清住院費(fèi)用EPR提交病案室主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、治療計(jì)劃、申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查、治療及檢查結(jié)果等……電子病歷的執(zhí)行過程：掛號(hào)處/住院處病區(qū)醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員輸入病人信息護(hù)士輸入醫(yī)囑5.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)

中間件技術(shù)，是近幾年來HIS建設(shè)中的一項(xiàng)新技術(shù)，國內(nèi)常稱為多層結(jié)構(gòu)技術(shù)。目前國內(nèi)外的HIS大都應(yīng)用客戶機(jī)／服務(wù)器模式，在這種模式中數(shù)據(jù)庫、應(yīng)用程序邏輯和用戶界面在客戶機(jī)和服務(wù)器間是分開的，一般采用參數(shù)定義的方法解決軟件適應(yīng)性的問題。而為了滿足參數(shù)定義的需求，模塊寫得十分復(fù)雜而細(xì)致，環(huán)環(huán)相扣、相互影響。

中間件或多層結(jié)構(gòu)的理念就是把過于復(fù)雜的大模塊分解為多個(gè)層次，以簡化模塊內(nèi)部的復(fù)雜度，建立一個(gè)可以任意組合HIS的工具系統(tǒng)。這樣，公司只開發(fā)基本系統(tǒng)和大量工具，由實(shí)施具體HIS的項(xiàng)目工程師根據(jù)醫(yī)院需求去組合HIS。一旦發(fā)生用戶需求變更，不必重新改寫頂層的應(yīng)用程序邏輯，解決了系統(tǒng)維護(hù)的關(guān)鍵問題。1．中間件技術(shù)5.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)中間件技術(shù)，是近2．XML技術(shù)XML(extensiblemarkuplanguage)即“可擴(kuò)展標(biāo)識(shí)語言”是由全球信息網(wǎng)協(xié)會(huì)(WorldWideWebConsortium，W3C)于1998年提出的，它是由標(biāo)準(zhǔn)通用標(biāo)示語言(StandardGeneralizedMarkupLanguage，SGML)的格式精簡后制定出來的，目的是為了擴(kuò)充網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用。2．XML技術(shù)XML(extensiblemarkupl用可擴(kuò)展標(biāo)記語言(XML)建立電子病歷有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①便于長期保存病歷。用XML記錄的病歷是文本格式，不依賴于任何計(jì)算機(jī)平臺(tái)、軟件或者數(shù)據(jù)庫格式，不會(huì)因?yàn)檐浻布露飨鄳?yīng)的升級(jí)工作；②便于信息交換和查詢。由于XML對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)記，因而其中的信息可以方便地在用戶之間進(jìn)行交換和檢索；③XML是一種強(qiáng)壯的語言，允許用戶在不違背標(biāo)準(zhǔn)的前提下根據(jù)自己的當(dāng)前和今后的需要進(jìn)行擴(kuò)充，具有很大的適應(yīng)性和靈活性。用可擴(kuò)展標(biāo)記語言(XML)建立電子病歷有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①便于長3．移動(dòng)計(jì)算機(jī)技術(shù)我國目前HIS均采用有線聯(lián)網(wǎng)的方式。各種網(wǎng)線相連的工作站固定在醫(yī)生、護(hù)士辦公室或?qū)嶒?yàn)室工作臺(tái)上，這些工作站完成了大量信息錄入、存儲(chǔ)、查詢等工作，但是醫(yī)療工作的特性決定了許多工作必須在病床邊或在移動(dòng)中進(jìn)行，例如危重病人的床邊急救、每日醫(yī)生的巡回查房、護(hù)士的巡回治療和觀察，醫(yī)護(hù)人員使用筆記本電腦便可以在床邊或伴隨移動(dòng)病人與HIS保持實(shí)時(shí)連接。掌上電腦是移動(dòng)計(jì)算機(jī)的另一項(xiàng)新技術(shù)，它與筆記本電腦加無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)工作模式不同，而采用了脫機(jī)工作模式。瑞士Genera大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授在MEDINF02001上發(fā)表了相關(guān)論文，說明了掌上電腦在采集、傳輸和處理床邊信息的各種功能，并詳細(xì)介紹了它的技術(shù)可行性。3．移動(dòng)計(jì)算機(jī)技術(shù)我國目前HIS均采用有線聯(lián)網(wǎng)的方式。各種網(wǎng)5.4醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法5.4.1醫(yī)生工作站系統(tǒng)5.4.2電子病歷模板格式介紹5.4.3電子病歷模板制作方法5.4醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法電子病歷是在計(jì)算機(jī)中逐漸形成的，病人掛號(hào)時(shí)即將標(biāo)識(shí)部分的ID碼輸入計(jì)算機(jī)中，然后在相應(yīng)的部門的診療過程中即時(shí)輸入各種醫(yī)療信息，逐漸形成完整的電子病歷。電子病歷能把一個(gè)病人在醫(yī)院的任何時(shí)間、任何科室和各個(gè)信息系統(tǒng)中的不同記錄組合成一套完整的記錄。電子病歷是在計(jì)算機(jī)中逐漸形成的，病人掛號(hào)時(shí)即將標(biāo)識(shí)部分的5.4.1醫(yī)生工作站系統(tǒng)（1）什么是醫(yī)生工作站“醫(yī)生工作站”必須同時(shí)符合以下四個(gè)條件：1）是一套具有客戶端和服務(wù)器端的網(wǎng)絡(luò)版工作站軟件；2）服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院里面在臨床第一線的各級(jí)醫(yī)生，以及從事醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)院信息管理的行政人員；3）軟件集成電子病歷的生成和醫(yī)療質(zhì)量控制的雙重功能；4）具有HIS接口，能實(shí)質(zhì)性改變醫(yī)院信息流狀況，擔(dān)負(fù)起醫(yī)院的信息化改革任務(wù)。1．醫(yī)生工作站系統(tǒng)介紹

5.4.1醫(yī)生工作站系統(tǒng)（1）什么是醫(yī)生工作站1．醫(yī)生（2）醫(yī)生工作站包括什么功能

醫(yī)生工作站集成了電子病歷的生成和醫(yī)療質(zhì)量控制的雙重功能。醫(yī)生工作站能夠通過提供一套標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷生成流程，使醫(yī)生只需要按照提示要求輸入有關(guān)信息，最終點(diǎn)擊暫存和打印就可以直接生成一份標(biāo)準(zhǔn)的、符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的病歷文書。同時(shí)，由于醫(yī)生工作站中提供一系列專用的模板引用和病歷繼承的方法，可以大大縮短醫(yī)生的病歷制作時(shí)間。（2）醫(yī)生工作站包括什么功能

醫(yī)生工作站集成了電子病歷的生成（3）醫(yī)生工作站系統(tǒng)

衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的“醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范”，新增加了醫(yī)生工作站，并將其作為臨床信息系統(tǒng)的構(gòu)成部分。它對(duì)醫(yī)生工作站系統(tǒng)的定義是協(xié)助醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。（3）醫(yī)生工作站系統(tǒng)

衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的“醫(yī)院信息系統(tǒng)5.4.2電子病歷模板格式介紹

依據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)思想及特點(diǎn)，結(jié)合各個(gè)醫(yī)院實(shí)際情況，制定電子病歷模板編寫規(guī)范，為統(tǒng)一電子病歷書寫格式提供參考。（1）病歷紙格式要求：Ａ．紙張尺寸

按照國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部《病歷檔案管理規(guī)范》要求，一般以A4幅面（210mm*297mm）為宜。5.4.2電子病歷模板格式介紹

依據(jù)醫(yī)院信Ｂ．頁面設(shè)置

應(yīng)統(tǒng)一設(shè)置頁面的規(guī)格，頁邊距、裝訂位置、裝訂線、頁眉、頁腳、每行字?jǐn)?shù)、行距等要求應(yīng)符合《病歷檔案管理規(guī)范》。Ｃ．版面要求

每頁中的行數(shù)、字符數(shù)、字符間距、行間距等要求必須一致。Ｂ．頁面設(shè)置

應(yīng)統(tǒng)一設(shè)置頁面的規(guī)格，頁邊距、Ｄ．病案紙樣式首頁和續(xù)頁：正文字號(hào)為5號(hào)，宋體?！叭朐河涗洝薄ⅰ安〕逃涗洝泵Q用3號(hào)，黑體。“一般項(xiàng)目名稱”、“主訴”、“現(xiàn)病史”、“個(gè)人史”、“初步診斷”等名稱用5號(hào)字，黑體。頁眉：“XXXXXX醫(yī)院病歷”用4號(hào)黑體，或“XX省XX市XX醫(yī)院病歷”；頁眉也可用“姓名、科別、床位、病案號(hào)”。頁腳：“第X頁”小4號(hào)黑體。Ｄ．病案紙樣式首頁和續(xù)頁：正文字號(hào)為5號(hào)，宋體?！叭朐?．入院病歷書寫規(guī)范電子病歷中的入院書寫規(guī)范與傳統(tǒng)的病案書寫規(guī)范相比較，兩者基本相同，內(nèi)容可參見《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》（第四版）。目前，電子病歷打印出來后仍手筆簽名，有關(guān)規(guī)定如下：A．書寫電子病歷時(shí)，簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)字對(duì)齊。2．入院病歷書寫規(guī)范電子病歷中的入院書寫規(guī)范與傳統(tǒng)B．電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次簽名，以負(fù)法律責(zé)任。C．上級(jí)醫(yī)生對(duì)電子病歷修改簽名問題；在修改電子病歷段落后與上行的第一個(gè)字對(duì)齊簽名并署名日期，格式是（修改者：XXX日期：XXXX-XX-XX）B．電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次5.4.3電子病歷模板制作方法（１）電子病歷模板的一般格式和制作要點(diǎn)（２）有提示按鈕病歷模板的制作．（３）制作帶有自動(dòng)提示用戶輸入信息的模板（４）制作能夠自動(dòng)彈出信息框的模板．5.4.3電子病歷模板制作方法（１）電子病歷模板的一般格式1.電子病歷的制作要點(diǎn)

（1）電子病歷模板中的頁眉、頁腳制作要點(diǎn)①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號(hào)、病案號(hào)”。②表格設(shè)置要用WORD提供的表格自動(dòng)套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結(jié)構(gòu)，使病歷美

觀大方。③頁腳應(yīng)包括醫(yī)院名稱和頁碼，一般應(yīng)根據(jù)各個(gè)醫(yī)院規(guī)定要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。1.電子病歷的制作要點(diǎn)（2）電子病歷模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)①入院記錄中病歷模板內(nèi)容應(yīng)包括“一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史”等。②將“主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查”等項(xiàng)目列在其后，把病歷書寫的整個(gè)次序、過程套錄在病歷模板中。每次書寫病歷時(shí)調(diào)出此模板，僅修改那些不同的部分和陽性體征。（2）電子病歷模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)★入院記錄和病程記錄書寫規(guī)范（1）入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷一致，只是病史和體格檢查等內(nèi)容很精練，沒有小結(jié)。電子病歷中的一般項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格，采用WORD表格自動(dòng)套用格式，無網(wǎng)格設(shè)計(jì)便于書寫和排版。關(guān)于入院記錄的要求同《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》（第四版），簡稱《常規(guī)》?！锶朐河涗浐筒〕逃涗洉鴮懸?guī)范（1）入院記錄（2）表格病歷

各個(gè)醫(yī)院允許書寫表格病歷的?？疲矐?yīng)制定表格病歷的書寫格式，如表格式入院記錄（如個(gè)別診斷簡單明確或特殊治療的病歷并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者，亦可以采用表格式病歷）書寫要求如下：（2）表格病歷標(biāo)題：XXX病人入院記錄（非首次入院者則寫第#次入院記錄）。一般項(xiàng)目：同一般入院記錄。重要病史要點(diǎn)：重要病史要點(diǎn)、重要癥狀及體征，均應(yīng)按順序排列填寫完整。其他記錄的書寫：有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果及輔助診斷材料，均應(yīng)重點(diǎn)記錄。初步診斷與最后診斷，仍按入院記錄書寫。要求：在醫(yī)生工作站的模板中建立設(shè)計(jì)好的表格病歷。書寫要求同電子病歷。標(biāo)題：XXX病人入院記錄（非首次入院者則寫第#次入院記錄（3）病程記錄廣義的“病程記錄”包括許多內(nèi)容，它們的專門記錄名稱、書寫格式、基本內(nèi)容和記錄的要求等，與《常規(guī)》（四版）相同。這里僅將其內(nèi)容的專門標(biāo)題列出：（3）病程記錄廣義的“病程記錄”包括許多內(nèi)容，它們的專門記錄１）首次病程記錄２）一般病程記錄３）首次觀察記錄

4）上級(jí)查房記錄

5）會(huì)診記錄

6）術(shù)前小結(jié)

7）術(shù)前討論8）手術(shù)記錄9）麻醉記錄單10）手術(shù)后病程記錄11）轉(zhuǎn)科記錄12）搶救記錄13）出游小結(jié)14）與患者死亡有關(guān)

的醫(yī)學(xué)文書１）首次病程記錄8）手術(shù)記錄（4）病案首頁規(guī)范電子病歷首頁的填寫，是確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能夠真實(shí)、準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)院醫(yī)療概況，加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理的需要。必須按照《常規(guī)》（四版）的要求及醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案首頁填寫的要求認(rèn)真填寫。每一份病案首頁，其中任何項(xiàng)目的內(nèi)容，都必須齊全準(zhǔn)確。（4）病案首頁電子病歷首頁的填寫流程：①住院處錄入病人基本信息、門診診斷、收治科

室等38項(xiàng)內(nèi)容。②醫(yī)生工作站按規(guī)范要求錄入住院診斷治療信

息、簽名等。③出游核算科室審核并結(jié)算病人費(fèi)用，補(bǔ)錄首頁

病人費(fèi)用。④病案室補(bǔ)填并錄入ICD-10編碼，審核首頁信

息、編目，打印病案首頁。⑤統(tǒng)計(jì)室監(jiān)控出院病案完成情況；生成各項(xiàng)相關(guān)

醫(yī)療指標(biāo)；產(chǎn)生病歷庫上報(bào)盤。電子病歷首頁的填寫流程：2.有提示按鈕病歷模板的制作所謂提示按鈕是一個(gè)“域”，“域”是保存在文檔中的可能發(fā)生變化的數(shù)據(jù)。我們可以利用域在文檔中的特殊位置，布置一些提示信息。2.有提示按鈕病歷模板的制作所謂提示按鈕是一個(gè)“域”，“有提示按鈕的X光檢查報(bào)告單有提示按鈕的X光檢查報(bào)告單X光檢驗(yàn)報(bào)告單，其中患者姓名、性別、年齡等各項(xiàng)的輸入都使用了有提示按鈕的“域”方法實(shí)現(xiàn)，其制作方法是：（1）按CTRL+F9組合鍵，插入一對(duì)指明域代碼的花括號(hào)（{}）。（2）在花括號(hào)之間輸入“MacroButtonNoMacro[單擊此處輸入患者姓名]”。（3）對(duì)插入的域和文字進(jìn)行必要的格式設(shè)置。（4）在域上方單擊鼠標(biāo)右鍵，并選擇“切換域代碼”。

X光檢驗(yàn)報(bào)告單，其中患者姓名、性別、年齡等各項(xiàng)的輸入都使用了3.帶有自動(dòng)提示輸入窗口的模板制作是指當(dāng)用戶使用特定的模板輸入指定的信息，然后由Word負(fù)責(zé)安排到合適的位置并賦予一定的格式。用菜單操作的方法如下：（1）單擊“插入”菜單，選擇“域”命令，打開域?qū)υ捒?，選擇“Fill-in”域名，在域?qū)傩灾休斎搿罢?qǐng)輸入所見及印象診斷”，按“確定”按鈕。（2）在彈出的下一個(gè)對(duì)話框中輸入診斷結(jié)果，如“未見異?！?。則完成了插入域。（3）用戶輸入時(shí)將光標(biāo)移到該位置上，然后按F9鍵更新域。此時(shí)彈出一個(gè)窗口，窗口提示“請(qǐng)輸入所見及印象診斷”，醫(yī)生可以在提示窗口輸入信息，然后按“確定”按鈕，Word自動(dòng)將此信息安排到合適的位置。3.帶有自動(dòng)提示輸入窗口的模板制作是指當(dāng)用戶使用特定的模板輸有自動(dòng)提示輸入窗口的X光檢查報(bào)告單有自動(dòng)提示輸入窗口的X光檢查報(bào)告單5.5電子病歷使用中應(yīng)注意的事項(xiàng)與安全機(jī)制

5.5.1使用電子病歷時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)5.5.2電子病歷的安全機(jī)制5.5電子病歷使用中應(yīng)注意的事項(xiàng)與安全機(jī)制

5.5.1使5.5.1使用電子病歷時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初始設(shè)定工作嚴(yán)格安全管理嚴(yán)密組織數(shù)據(jù)切換保證相互之間的組織協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員保密安全教育嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制度電子病歷模板規(guī)范強(qiáng)化管理監(jiān)控5.5.1使用電子病歷時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初5.5.2電子病歷的安全機(jī)制EPR是對(duì)醫(yī)療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。保護(hù)病人的隱私是臨床醫(yī)生的職業(yè)道德和行業(yè)義務(wù)，不應(yīng)未經(jīng)病人同意公布于其他人，這種義務(wù)在一些國家同樣以法律條文固定下來。病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。我國自2002年4月1日起施行《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》，特別是關(guān)于“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”，使得病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性愈發(fā)重要。“共享性”是EPR的優(yōu)勢。通過網(wǎng)絡(luò)EPR中的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以跨?？?、跨醫(yī)院、跨地域地實(shí)現(xiàn)共享。那么，哪些數(shù)據(jù)可以共享，哪些數(shù)據(jù)不能共享，或在什么情況下才可以共享，這是EPR安全性必須解決的問題。1.為什么要強(qiáng)調(diào)EPR的安全性5.5.2電子病歷的安全機(jī)制EPR是對(duì)醫(yī)療過程的全部記錄，2.如何實(shí)現(xiàn)EPR的安全性

(1)EPR要防止醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過程中丟失、被盜或損壞，例如對(duì)數(shù)據(jù)傳輸步驟予以加密措施。(2)保持EPR中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改。例如錄入者可采用數(shù)字簽名技術(shù)來保護(hù)醫(yī)療文件的真實(shí)，即醫(yī)生完成醫(yī)療記錄后，通過自己獨(dú)特的密鑰(可以是自定的，也可以是分配的)或是“生理鑰匙”(指紋、虹膜)進(jìn)行處理。2.如何實(shí)現(xiàn)EPR的安全性(1)EPR要防止醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)在(3)保持EPR時(shí)間的原始性和標(biāo)準(zhǔn)性，即自己已完成的記錄經(jīng)簽字確認(rèn)后也不允許修改，這時(shí)可采用第三方機(jī)構(gòu)發(fā)放包含時(shí)間信息的電子證書(電子證書使用的時(shí)間為當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)時(shí)間，可精確到秒)。個(gè)人密鑰加電子證書的共同處理，使醫(yī)療文件留下了醫(yī)師本人及第三方共同見證，而無法單方修改。

(4)為防止患者信息被未授權(quán)者使用，可建立EPR的授權(quán)認(rèn)證機(jī)制。授權(quán)機(jī)制可按相關(guān)法規(guī)制度對(duì)不同的用戶授予不同的權(quán)限(如讀、寫、改)，對(duì)EPR不同內(nèi)容(如醫(yī)囑、病程記錄、檢測報(bào)告)進(jìn)行不同的設(shè)置，從而防止對(duì)信息的誤用和濫用。認(rèn)證機(jī)制就是確認(rèn)用戶的合法身份，除傳統(tǒng)的用戶名／口令技術(shù)以外，可以使用IC卡電子鑰匙進(jìn)行“刷卡”進(jìn)入EPR，還可以利用指紋、虹膜識(shí)別技術(shù)等認(rèn)證手段。(3)保持EPR時(shí)間的原始性和標(biāo)準(zhǔn)性，即自己已完成的記錄經(jīng)5.6介紹幾個(gè)主要醫(yī)學(xué)信息分類系統(tǒng)5.6.1國際疾病分類—ICD5.6.2國際社區(qū)醫(yī)療分類——ICPC簡介5.6.3RCC-Read臨床分類簡介5.6.4中國疾病分類CCD簡介5.6介紹幾個(gè)主要醫(yī)學(xué)信息分類系統(tǒng)5.6.1國際疾病分類—ICD國際疾病分類(InternationalClassificationofDisease，ICD)，是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，WHO仍保留了ICD的簡稱，并被通稱為ICD-10。1.ICD的概念

5.6.1國際疾病分類—ICD國際疾病分類(Intern2.ICD的分類原理與方法

(1)ICD的分類原理ICD分類依據(jù)疾病的四個(gè)主要特性，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)。每一特性構(gòu)成了一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，形成一個(gè)分類軸心，因此ICD是一個(gè)多軸心的分類系統(tǒng)。ICD分類的基礎(chǔ)是對(duì)疾病的命名，沒有名稱就無法分類，但疾病的命名又是根據(jù)它的內(nèi)在本質(zhì)或外部表現(xiàn)特性來給予的，因此疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性正是分類的依據(jù)，分類與命名之間存在一種內(nèi)在的對(duì)應(yīng)關(guān)系。當(dāng)我們對(duì)一個(gè)特指的疾病名稱賦予一個(gè)編碼時(shí)，這個(gè)編碼就是惟一的，且表示了特指疾病的本質(zhì)和特性，以及它在分類里的上下左右關(guān)系。

2.ICD的分類原理與方法

(1)ICD的分（2）ICD的主要分類編碼方法

分類有三個(gè)層次，首先是類目，類目下分亞目，亞目下分細(xì)目。通常在同一個(gè)層次的分類都是圍繞疾病的一個(gè)特性，即圍繞一個(gè)軸心展開的(個(gè)別情況有兩個(gè)軸心)類目：是三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字。例如$80表示小腿淺表損傷，$81表示小腿開放性損傷，$82表示小腿骨骨折……亞目：是四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。例如$82.0表示髕骨骨折。細(xì)目：是五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)，它提供一個(gè)與四位數(shù)分類軸心不同的新的軸心分類，其特異性更強(qiáng)，例如$82，01表示髕骨開放性骨折。（2）ICD的主要分類編碼方法雙重分類(星號(hào)和劍號(hào)分類系統(tǒng))：劍號(hào)表示疾病的原因，星號(hào)表明疾病的臨床表現(xiàn)。例如結(jié)核性心包病變編碼是A18．8十132.0*，其中A18.8十表示疾病由結(jié)核桿菌所致，