2022年醫(yī)學專題-婦科急診的處置

婦科急診的處置

婦科婦科常見急診宮外孕黃體破裂卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)不全流產(chǎn)功血急性盆腔炎宮外孕

定義當受精卵于子宮體腔以外著床.宮外孕

類型輸卵管妊娠：95％卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠宮頸妊娠宮外孕病因輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能障礙輔助生殖技術(shù)避孕失?。汗?jié)育環(huán)的放置其他：腫瘤壓迫輸卵管；子宮內(nèi)膜異位癥宮外孕臨床表現(xiàn)停經(jīng)腹痛陰道出血暈厥與休克腹部包塊宮外孕結(jié)局:(輸卵管管腔狹小,管壁薄且缺乏粘膜下組織,其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌,妊娠時不能形成完好的蛻膜,不利于胚胎的生長發(fā)育.)輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕宮外孕診斷病史與體檢：停經(jīng)史，陰道出血HCG測定后穹隆穿刺：可抽出不凝血妊娠試驗：多為陽性B超：一側(cè)附件低回聲區(qū)，可見妊娠囊腹腔鏡檢查：一側(cè)輸卵管腫大，紫藍色診斷性刮宮：僅見蛻膜未見絨毛肝腎功能正常，無用藥的禁忌證急診手術(shù)者予術(shù)前準備（禁陰道沖洗、灌腸）協(xié)助醫(yī)生進行檢查，同時做好備血、輸血準備婦科3、無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)1、生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者肝腎功能正常，無用藥的禁忌證血β-HCG＜2000U/L昨日憋尿后排便突感右下腹劇烈疼痛，伴惡心，嘔吐，拒按腹部。尿妊娠試驗：陰性（血HCG正常）黃體破裂絕大部分發(fā)生在月經(jīng)周期的第20—26天黃體破裂絕大部分發(fā)生在月經(jīng)周期的第20—26天宮外孕治療：

保守治療：MTX，中醫(yī)治療手術(shù)治療：根治手術(shù)，保守手術(shù)，腹腔鏡術(shù)期待療法:自然流產(chǎn)或被吸收,癥狀輕宮外孕保守治療的指征：肝腎功能正常，無用藥的禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)包塊直徑≤4cm血β-HCG＜2000U/L無明顯腹腔內(nèi)出血宮外孕手術(shù)治療的指征:1、生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者2、診斷不明確者3、異位妊娠有進展者：HCG處于高水平，附件區(qū)大包快4、隨診不可靠者5、期待療法或藥物治療禁忌者宮外孕期待療法的指征：1、疼痛輕微，出血少2、隨診可靠3、無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)4、HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降5、輸卵管妊娠包塊〈3cm或未探及6、無腹腔內(nèi)出血黃體破裂黃體：是在卵泡發(fā)育成熟并排卵后，卵泡塌陷，留在卵泡內(nèi)的顆粒細胞及卵泡膜細胞肥大、增生，內(nèi)含黃色類脂質(zhì)，故稱“黃體細胞”.

在排卵后一周，黃體發(fā)育至最高峰，直徑可達1～3厘米，內(nèi)層布滿豐富的毛細血管。黃體破裂絕大部分發(fā)生在月經(jīng)周期的第20—26天

黃體破裂病因及誘因自發(fā)破裂：正常情況下，黃體內(nèi)有少量出血，但如果出血太多，就可能增加黃體內(nèi)的壓力，從而發(fā)生自發(fā)性破裂。外力影響:劇烈運動、負重、性交等

黃體破裂臨床表現(xiàn)（常輕重不一）腹痛：失血性休克黃體破裂診斷病史：多發(fā)生于月經(jīng)周期后半期月經(jīng)史：無停經(jīng)及早孕反應尿妊娠試驗：陰性（血HCG正常）后穹隆穿刺：可抽出不凝血B超：一側(cè)附件低回聲區(qū)腹腔鏡檢查：一側(cè)卵巢表面有破裂口卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度大、重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎瘤）突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)：突發(fā)下腹劇烈疼痛，疼痛的發(fā)生常與體位改變有關(guān)可伴有惡心、嘔吐、低熱等下腹壓痛、反跳痛、肌緊張功血定義：指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血分類：分無排卵型功血和有排卵型功血兩種：前者是排卵功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及更年期；后者系黃體功能失調(diào)，多見于育齡期婦女功血病因機體受內(nèi)外因素，如精神過度緊張、環(huán)境和氣候的改變、營養(yǎng)不良或代謝紊亂等影響，可通過大腦皮層，干擾下丘腦—垂體—卵巢軸的相互調(diào)節(jié)和制約。這種關(guān)系失常時，突然地表現(xiàn)在卵巢功能的失調(diào)，從而影響子宮內(nèi)膜，導致功能失調(diào)性子宮出血功血臨床表現(xiàn)：

子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量不定，經(jīng)期長短不一，甚至大量出血功血治療原則：青春期功血：止血，調(diào)整周期，促使卵巢排卵圍絕經(jīng)期功血：調(diào)整周期，減少經(jīng)量功血治療一般治療：糾正貧血，預防感染藥物治療：性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期手術(shù)治療：刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)急性盆腔炎

病因產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作術(shù)后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良近器官的炎癥直接蔓延:闌尾炎、腹膜炎等。慢性盆腔炎急性發(fā)急性盆腔炎臨床表現(xiàn)

：可因炎癥的輕重及范圍大小而有不同。起病時下腹疼痛，伴發(fā)熱，如病情嚴重可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不癥。如有腹膜炎則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥如惡心、嘔吐、腹脹，腹瀉等。如有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀協(xié)助醫(yī)生進行檢查，同時做好備血、輸血準備子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量不定，經(jīng)期長短不一，甚至大量出血5、輸卵管妊娠包塊〈3cm或未探及腹腔內(nèi)出血的癥狀及體征與異位妊娠無法鑒別，但其基本病理變化為輸卵管充血、水腫、出血、壞死，輸卵管增粗或肉芽組織增生，中性粒細胞浸潤顯著，少數(shù)可有淋巴細胞及漿細胞浸潤，絕對見不到絨毛或滋養(yǎng)層細胞。5、輸卵管妊娠包塊〈3cm或未探及腹腔內(nèi)出血的癥狀及體征與異位妊娠無法鑒別，但其基本病理變化為輸卵管充血、水腫、出血、壞死，輸卵管增粗或肉芽組織增生，中性粒細胞浸潤顯著，少數(shù)可有淋巴細胞及漿細胞浸潤，絕對見不到絨毛或滋養(yǎng)層細胞。3、無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)肝腎功能正常，無用藥的禁忌證后者系黃體功能失調(diào)，多見于育齡期婦女B超：一側(cè)附件低回聲區(qū)，可見妊娠囊當受精卵于子宮體腔以外著床.臨床表現(xiàn)：可因炎癥的輕重及范圍大小而有不同。3．急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可伴發(fā)熱及血常規(guī)檢查異常，而無妊娠的癥狀及體征。外力影響:劇烈運動、負重、性交等護理簡要詢問病史有休克先兆癥狀的病人，立即安置平臥位或休克體位，注意保暖迅速建立靜脈通路，予林格擴充血容量密切監(jiān)測生命體征，必要時予吸氧協(xié)助醫(yī)生進行檢查，同時做好備血、輸血準備急診手術(shù)者予術(shù)前準備（禁陰道沖洗、灌腸）

患者42歲，右下腹腫塊多年，為囊性，表面光滑，活動性大，B超提示卵巢腫瘤。昨日憋尿后排便突感右下腹劇烈疼痛，伴惡心，嘔吐，拒按腹部。張某，29歲，停經(jīng)47天，主訴突然右下腹劇烈疼痛伴有陰道點滴出血半天，暈厥一次，急診入院，查Bp100/50mmHg。內(nèi)診，陰道內(nèi)有少許暗紅色血，宮頸舉痛明顯，后穹隆飽滿，子宮觸診不滿意?；颊?8歲，未婚，月經(jīng)14歲來潮，經(jīng)期5-10天，周期20天至2個月不等，本次月經(jīng)來潮20天未凈，伴頭暈、乏力，檢查未見器質(zhì)性病變。異位妊娠的鑒別診斷1．流產(chǎn)

當患者出現(xiàn)停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血伴或不伴有下腹疼痛時，應注意與流產(chǎn)進行鑒別。盆腔檢查及B超可協(xié)助明確診斷。

2．出血性輸卵管炎

因各種原因?qū)е螺斅压莛つぱ装Y，使血管通透性增高，導致間質(zhì)層血管破裂出血。腹腔內(nèi)出血的癥狀及體征與異位妊娠無法鑒別，但其基本病理變化為輸卵管充血、水腫、出血、壞死，輸卵管增粗或肉芽組織增生，中性粒細胞浸潤顯著，少數(shù)可有淋巴細胞及漿細胞浸潤