診斷慢性心衰檢測(cè)BNP新方法

診斷慢性心衰檢測(cè)BNP新方法：慢性心衰的臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，很容易與呼吸系疾病及心臟的其他疾病混淆，單純的體格檢查和一般經(jīng)驗(yàn)診斷的誤診率高。其診斷過(guò)程中受主觀因素干擾較多，難以進(jìn)行嚴(yán)格劃分，不能有效地使病情評(píng)價(jià)更符合實(shí)際，客觀性不強(qiáng)。盡管臨床有超聲心動(dòng)圖檢查簡(jiǎn)便、廉價(jià)，但對(duì)于某些老年、肥胖和肺氣腫患者來(lái)說(shuō)診斷較為困難。2000年11月，美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）通過(guò)并批準(zhǔn)了一種有效、簡(jiǎn)便新的慢性心衰檢測(cè)方法，即B-型促尿鈉排泄縮氨酸（BNP）含量檢測(cè)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)推行檢測(cè)BNP方法診斷慢性心衰收到了滿意效果。BNP主要起源于心室肌，是對(duì)心室膨脹的應(yīng)激產(chǎn)物。美國(guó)科研人員發(fā)現(xiàn)，正常人群組的BNP含量非常低，一般在30皮克/毫升左右，左心室功能紊亂者的BNP有所升高（141皮克/毫升），而慢性心衰患者的BNP含量非常高，達(dá)1076皮克/毫升。研究資料顯示，隨著慢性心衰心功能分級(jí)級(jí)別的提高，BNP水平也隨著不斷增高。國(guó)內(nèi)醫(yī)院在2002年9月至2003年9月檢測(cè)，其準(zhǔn)確度基本保持在93%左右。目前國(guó)際上較為公認(rèn)的是診斷慢性心衰分級(jí)的參考值是：I級(jí)心功能：BNP為152±16皮克/毫升；II級(jí)心功能：BNP為332±25皮克/毫升；III級(jí)心功能：BNP為590±31皮克/毫升；W級(jí)心功能：BNP為960±34皮克/毫升。BNP在心衰診療中的應(yīng)用價(jià)值同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院心臟科梁雨露博士作者:梁雨露1981年deBold等給大鼠注射正常心房肌勻漿可引起利鈉利尿的研究工作導(dǎo)致了心房利鈉肽（ANP）的發(fā)現(xiàn)。此后，相繼發(fā)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性相似的其他肽類(lèi)，按英文字母次序命名為BNP、CNP和DNP，統(tǒng)稱(chēng)為鈉利尿肽家族（1）。BNP于1988年日本學(xué)者首先從豬腦中分離出來(lái)，因而命名為腦鈉鈦（BrainNatriureticpeptide）（2）。后來(lái)發(fā)現(xiàn)腦、脊髓和心肺組織均可分泌BNP,但左心室是主要分泌場(chǎng)所，故又稱(chēng)為B型利鈉肽（B-typeNatriureticpeptide），簡(jiǎn)寫(xiě)仍為BNP。人BNP是由32個(gè)氨基酸組成的肽類(lèi)激素，其基因定位于1號(hào)染色體短臂遠(yuǎn)端、緊靠ANP基因位置的上游（1、2）。BNP是作為激素原合成的，稱(chēng)之為proBNP（BNP前體）。在受到心肌細(xì)胞的刺激后（例如,心肌細(xì)胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下列解為NT-proBNP和生物活性激素BNP。迄今，有關(guān)BNP的合成、儲(chǔ)存、分泌、病理生理作用及其臨床應(yīng)用已有較多的研究，但對(duì)于臨床診療中的應(yīng)用價(jià)值仍有較多的爭(zhēng)論，一些問(wèn)題需作進(jìn)一步的循癥醫(yī)學(xué)研究。NT-proBNP臨床價(jià)值有研究顯示，心室功能障礙患者的NT-proBNP含量會(huì)升高，而且含量與心衰的嚴(yán)重程度直接相關(guān)（NYHA,紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)）。因?yàn)镹T-proBNP是反映心臟功能的敏感指標(biāo)，所以NT-proBNP水平升高預(yù)示著可能存在潛在的心臟疾病，需做進(jìn)一步檢測(cè)。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，NT-proBNP含量正?；旧峡梢耘懦墓δ苁軗p。至少50%呼吸困難的患者有非心臟疾病的癥狀。由于癥狀是治療的主要依據(jù)，所以這些不是心衰，但表現(xiàn)心衰癥狀的患者會(huì)被當(dāng)作心衰患者來(lái)治療，或由需要心臟病專(zhuān)家做進(jìn)一步的評(píng)估。因此NT-proBNP可用于：排除有癥狀的其他患者，使其無(wú)須再咨詢心臟病專(zhuān)家和接受治療。避免對(duì)懷疑為心衰但并非心

衰的患者治療過(guò)度。對(duì)于心衰患者的預(yù)后評(píng)估的價(jià)值尚不十分肯定。有研究表明，心衰患者NT-proBNP的升高水平與死亡率的上升及重入院的風(fēng)險(xiǎn)性密切相關(guān)。NT-proBNP升高是患者療效的獨(dú)立標(biāo)志物，比左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和VO2峰更有意義。因此，NT-proBNP能用于鑒別患者是否需要加強(qiáng)治療，并跟蹤檢測(cè)具有高死亡或重入院風(fēng)險(xiǎn)性的患者，以此來(lái)對(duì)心衰患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。有研究報(bào)導(dǎo)，NT-proBNP可用于指導(dǎo)心衰的治療。大劑量的藥物治療心衰后，血清或血漿的NT-proBNP水平會(huì)下降，以NT-proBNP水平來(lái)指導(dǎo)藥物治療，不僅減少了心血管事件的總發(fā)生數(shù)，而且與臨床知道治療方案相比，延遲了首次發(fā)生心血管事件的時(shí)間。因此，依據(jù)NT-proBNP水平指導(dǎo)臨床治療，是一項(xiàng)有效的心衰治療措施。有些表現(xiàn)心衰癥狀的患者可能認(rèn)為自己沒(méi)有得到足夠的治療。但是，如果這些患者的NT-proBNP水平正常，可能就意味著這些患者已經(jīng)受到適當(dāng)?shù)闹委煻鵁o(wú)須強(qiáng)化治療（避免“治療過(guò)度”），因?yàn)樗麄兊陌Y狀可能與心衰無(wú)關(guān)。但是目前的TIME-CHF研究揭曉新的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。新近正式公布的TIME-CHF研究（IntensifiedversusStandardMedicalTherapyinElderlyPatientsWithCongestiveHeartFailure）對(duì)此進(jìn)行了探討，其結(jié)果已于2009年1月28日發(fā)表于JournaloftheAmericanMedicalAssociationoTIME-CHF研究旨在評(píng)估以BNP水平與臨床癥狀指導(dǎo)治療與僅根據(jù)臨床癥狀指導(dǎo)治療對(duì)心力衰竭患者預(yù)后是否有不同影響。其結(jié)果顯示BNP作為心衰診斷很有指導(dǎo)價(jià)值，但BNP指導(dǎo)心力衰竭治療的時(shí)機(jī)尚未成熟。結(jié)論：雖然中國(guó)慢性心功能不全診療指南，歐洲和美國(guó)指南都認(rèn)為BNP作為心衰診斷很有指導(dǎo)價(jià)值，但BNP指導(dǎo)心力衰竭治療尚不能肯定。BNP是近年來(lái)最受關(guān)注的心血管生物學(xué)標(biāo)志物之一，美國(guó)心臟病學(xué)院也為此頒布了BNP共識(shí)，特別提出9大要點(diǎn)。共識(shí)1：關(guān)于BNP檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備24小時(shí)檢測(cè)BNP的能力，中心實(shí)驗(yàn)室/床旁測(cè)試均可；檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）應(yīng)小于60分鐘。TAT是指從采集標(biāo)本到臨床醫(yī)生得到檢測(cè)結(jié)果的時(shí)間。在檢測(cè)BNP時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)驗(yàn)室間及個(gè)體變異，包括性別、肥胖、腎功能等。NT-proBNP的檢測(cè)結(jié)果與具有生物活性的BNP不可互換。共識(shí)2：BNP有助于鑒別急診呼吸困難病因BNP對(duì)急性呼吸困難患者具有鑒別作用。因此，對(duì)新發(fā)呼吸困難患者在了解病史、體格檢查、心電圖檢查的同時(shí)應(yīng)檢測(cè)BNP（見(jiàn)圖1）。目前研究已證實(shí)：BNP水平隨年齡升高而升高，而且受性別、病變病理狀態(tài)和藥物治療的影響，BNP的分析應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床。如果BNPV100pg/ml,其陰性預(yù)測(cè)值為90%，心衰的可能性極小。如果BNP>500pg/ml，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%，心衰的可能性極大。4?當(dāng)BNP值介于100~500pg/ml時(shí)，應(yīng)該考慮以下的情況：患者可能存在潛在的心功能不全；右心功能不全，如肺心??；急性肺栓塞或腎衰竭。5.患者出現(xiàn)心衰，而B(niǎo)NP水平正常或低于預(yù)期值，可見(jiàn)于以下情況：突發(fā)性肺水腫，癥狀發(fā)

作在1~2小時(shí)內(nèi)；乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關(guān)閉不全；肥胖［體重指數(shù)(BMI)>30kg/m2］。BNP所提供的補(bǔ)充信息可幫助醫(yī)生客觀地判斷心衰嚴(yán)重程度，有助于作出入院、轉(zhuǎn)院或從急診出院的判斷。呼吸囲邁J&者呼吸囲邁J&者1心電圏，BFQP水平SBP>90mmHg的心養(yǎng)直寺的洽■療器迪：對(duì)子謹(jǐn)性脅病和肺充血恚證，若宙利尿剖毎祭砂立駄:時(shí)于高血住恚老,奄?lài)幖?xì)加血詩(shī)擴(kuò)怎劑；耐于牡彖蘋(píng)良的憲老，琴常璃加心肌吸編力BNPBNP>S<X>pg^mlBNPBNP>S<X>pg^ml^S：<X3PD,廉缺冬劇扯肺炎，敗血癥臨床可癡心衰竝心袁憔史臨床可廢心衰心衰可能性4講疔^融；^S：<X3PD,廉缺冬劇扯肺炎，敗血癥臨床可癡心衰竝心袁憔史臨床可廢心衰心衰可能性4講疔^融；琴常：利尿劑；如肺鳶衣，哎由茲勸力學(xué)不輸足，Of>1.5p^mL肌辭宙隊(duì)險(xiǎn)畑E押Eg肅空氯"0m^dL君熄廉用奈商盒駄Jt于S8P<^DmmHg或怖克M心盍恵老的輯用苫謔:考嗥:利尿劑，縮血第葩,擴(kuò)血音弱，奈醇盒駄酣f美國(guó)心赧病學(xué)院圖？共識(shí)》椎薦的急逡呼騒函議患者的詮潔癒程py-ACjJ共識(shí)3：BNP與舒張功能不全BNP還可用于評(píng)價(jià)檢測(cè)舒張功能不全。BNP水平增高，如同時(shí)存在舒張期充盈異常，則舒張功能不全的可能性極大。去除年齡對(duì)BNP的影響后，BNP水平增高的老年患者舒張功能不全的可能性較大。共識(shí)4：合并疾病對(duì)BNP的影響慢性腎功能不全(eGFR<60mL/min)時(shí)BNP升高，用于判斷心功能不全的界值為200pg/ml。NT-proBNP與GFR的相關(guān)性大于BNP，當(dāng)eGFR在60?90ml/min時(shí)，NT-proBNP即可升高。當(dāng)eGFR低于60ml/min時(shí)，NT-proBNP可能顯著升高，這種情況下NT-proBNP用于評(píng)估心衰的價(jià)值尚不確定。確定透析患者的正常BNP基線水平特別重要，因?yàn)榛€水平改變反映了腎血流量的改變。因而,血液透析之前進(jìn)行BNP檢測(cè)有助于確定腎血流量的總體情況。到目前為止沒(méi)有明確的證據(jù)表明，在血液透析期間BNP水平有助于預(yù)測(cè)血液透析患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)限。在腎功能不全時(shí)，BNP有助于確定透析治療的強(qiáng)度。

共識(shí)5：BNP與肺部疾病約20%的肺部疾病患者BNP水平升高，提示同時(shí)存在心衰，或呼吸困難的真正病因?yàn)樾乃ザ徽`診為肺部疾病。肺栓塞患者中1/3存在BNP水平升高，這些患者右心室壓力高，死亡率亦高。BNP水平升高對(duì)肺栓塞并無(wú)診斷意義，但對(duì)預(yù)后判斷有意義，特別是當(dāng)心臟肌鈣蛋白（cTn）水平也升高時(shí)，預(yù)后較差。慢性肺動(dòng)脈高壓患者BNP水平的意義仍有待研究，肺部疾病所致的肺動(dòng)脈高壓及右心室壓力和容量負(fù)荷過(guò)大可使BNP水平升高，通常在100?500pg/ml之間。共識(shí)6：BNP與肥胖BMI>30kg/m2的肥胖患者BNP水平低，解釋這類(lèi)患者的BNP水平時(shí)需注意。對(duì)肥胖的心衰患者，連續(xù)測(cè)定BNP水平，仍然可能作為心衰診斷的指標(biāo)。共識(shí)7：猝死、ACS和冠心病患者的BNP檢測(cè)BNP是心衰死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。BNP隨時(shí)間改變與患病率和死亡率相關(guān)聯(lián)。很多研究表明，BNP水平可預(yù)測(cè)心源性猝死。因此，BNP水平可幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行分層。其他的生物標(biāo)志物（cTn和C反應(yīng)蛋白）與BNP檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用，可提供更準(zhǔn)確的信息，以判斷患者的病情。BNP和cTn聯(lián)合應(yīng)用，可確定與心衰和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）有關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)，有助于篩選心衰高?；颊?，更合理地篩查不需要強(qiáng)化治療的低危心衰患者。在ACS患者中，小幅度cTn水平持續(xù)升高提示心肌缺血反復(fù)發(fā)作。而B(niǎo)NP是“泵失靈”的標(biāo)志物，與死亡及心衰進(jìn)展聯(lián)系更密切。聯(lián)合使用這兩個(gè)標(biāo)志物可提高對(duì)患者不良事件危險(xiǎn)的分層。將來(lái)，BNP將包含在多標(biāo)志物同步檢測(cè)方案中，包括cTn和C反應(yīng)蛋白，每一項(xiàng)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者的預(yù)后信息。共識(shí)8：BNP用于篩選高危人群BNP檢測(cè)不適合于篩選無(wú)癥狀、低危人群的左心室收縮功能不全。用BNP篩選高危人群，如既往心肌梗死、糖尿病、長(zhǎng)期血壓控制不良的高血壓患者均有很大的價(jià)值。要注意超聲心動(dòng)圖仍是評(píng)估左心室功能的主要方法。共識(shí)9：治療后BNP水平未降低處理患者在住院期間不需要每天抽血查BNP水平。應(yīng)在入院、充分治療24小時(shí)后和預(yù)期出院時(shí)檢測(cè)BNP水平。住院期間BNP水平?jīng)]有降低則提示預(yù)后不良，建議考慮更積極的處理。點(diǎn)評(píng)中國(guó)人BNP的正常參考水平低于國(guó)外人群，而在心衰患者BNP的升高程度與國(guó)外人群相似。心衰患者用BNP進(jìn)行診斷和鑒別診斷、評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療等方面的研究結(jié)果均與國(guó)外研究結(jié)果相一致，該指標(biāo)對(duì)于中國(guó)心衰患者同樣具有客觀性和敏感度，應(yīng)成為臨床應(yīng)用的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。此外在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者和猝死患者，BNP是預(yù)測(cè)心衰死亡率的獨(dú)立指標(biāo)。BNP隨時(shí)間改變的趨勢(shì)與患病者病情和死亡率相關(guān)聯(lián)，可幫助臨床醫(yī)生更進(jìn)一步地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，

為其提供更積極的治療。BNP和肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用可有效預(yù)測(cè)不良事件的發(fā)生，包括BNP、肌鈣蛋白和CRP在內(nèi)的多項(xiàng)心臟標(biāo)志物同步檢測(cè)方案能夠提供進(jìn)一步的有益信息?？偨Y(jié)如下1?評(píng)估呼吸困難，用于急性呼吸困難的鑒別診斷在急診的ICU病人當(dāng)中，我們往往很難區(qū)分到底是肺部與納音還是心臟原因引起的呼吸困難。通過(guò)鑒定BNP則可以區(qū)分二者。BNP如果小于100pg/ml基本上可以直接判斷是非心源性的呼吸困難；BNP如果大于500pg/ml基本上可以直接判斷為心源性。早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人傳統(tǒng)的檢測(cè)方法很難或者說(shuō)是幾乎不可能在早期就能對(duì)CHF患者做出診斷。而B(niǎo)NP通過(guò)定量檢測(cè)，用量化的標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床醫(yī)師能夠及早的發(fā)現(xiàn)和診斷心力衰竭病人，特別是在與早期心力衰竭臨床癥狀相似的其他疾病的鑒別診斷時(shí)。心力衰竭病人的分層利用BNP檢測(cè)可以更好的對(duì)CHF病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層。因?yàn)锽NP是一個(gè)血液檢測(cè)的量化指標(biāo)，這種量化的指標(biāo)可以不受人為因素的控制，相對(duì)來(lái)說(shuō)客觀性較強(qiáng)。BNP值與美國(guó)NYHA心功能不全的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)。檢測(cè)心力衰竭的治療CHF病人的住院費(fèi)用是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，超過(guò)了所有費(fèi)用的一半。同時(shí)，CHF病人再再住院率也非常高。部分原因是我們?cè)谒麄冏≡簳r(shí)未采取足夠的檢測(cè)措施，致使病人在病情還沒(méi)有真正穩(wěn)定。未達(dá)到等體液量之前就出院。提示心力衰竭病人的預(yù)后BNP提示心力衰竭病人的預(yù)后主要表現(xiàn)在兩方面：（1）BNP的值過(guò)咼提示病人預(yù)后不良；（2）BNP值也可以作為心力衰竭病人治療出院后的檢測(cè)指標(biāo)，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)很難或是沒(méi)有辦法對(duì)治療好轉(zhuǎn)后出院的心力衰竭病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)。檢測(cè)ACEI等心衰治療藥物的療效急性冠狀綜合征（ACS）的評(píng)估篩選高危人群BNP測(cè)試可能有一定價(jià)值用于篩選高危的亞組人群，例如心肌梗死后、糖尿病。長(zhǎng)時(shí)間血壓未控制的高血壓等疾病的高危亞組人群，強(qiáng)調(diào)超聲檢查