醫(yī)務(wù)人員臨床診療標準

醫(yī)務(wù)人員臨床診療標準一、門診醫(yī)師1、執(zhí)行一人一診制度（一名醫(yī)師一次診療一名患者），隔壁可有一名家眷陪伴。二、問診語言通俗易懂，態(tài)度和善耐心。3、查體時協(xié)助患者擺好體位，動作輕柔，盡可能減少患者痛楚。檢查完畢幫忙患者整理好衣服、下床。4、男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進行檢查時，注意愛惜隱私，有護士或家眷陪伴。5、詳細向患者或家眷介紹病情及診斷，并給予相關(guān)的健康教育和預(yù)防指導(dǎo)。6、認真書寫門診病歷和門診日記，為患者再次就醫(yī)提供方便。7、醫(yī)師在接診進程中，應(yīng)當注意詢問患者有關(guān)的流行病學(xué)史，結(jié)合患者的病史、病癥和體征等對來診的患者進行傳染病的預(yù)檢。8、開具處方或檢查單時向患者講明緣故和必要性，并詳細告知藥物用法、用量和檢查的注意事項，有不宜向患者告知的情形須向家眷講明。9、向患者介紹交費取藥的流程、輔助檢查科室的詳細位置，如患者需要復(fù)診，告知下次就醫(yī)的時刻及注意事項。10、落實門診患者醫(yī)學(xué)查驗項目、醫(yī)學(xué)影像、病理檢查結(jié)果互認制度（經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員確認，需從頭做的檢查除外），幸免不合理的重復(fù)檢查。11、凡需要住院診療的患者，向其介紹現(xiàn)有病情和住院的必要性，并征得患者或家眷的同意。二、急診醫(yī)師1、認真執(zhí)行首診負責(zé)制。2、接診醫(yī)師協(xié)同出診醫(yī)師安排好患者，出診醫(yī)護人員詳細向接診醫(yī)師介紹病情、出診后處置和目前病情。3、接診醫(yī)師迅速安排進一步檢查，在最短時刻內(nèi)做出診斷、實施救治，緊密觀看患者病情轉(zhuǎn)變，及時書寫醫(yī)療文書，時刻具體到分鐘。5、凡進行特殊檢查，需向患者或家眷講明緣故和必要性，有醫(yī)務(wù)人員陪同。6、告知患者或家眷診斷和醫(yī)治方式，爭取患者或家眷的配合。7、診斷不明或顯現(xiàn)重大搶救事件時及時報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)部門組織急會診及搶救，并向家眷告知可能發(fā)生的病情轉(zhuǎn)歸。8、患者因病情需要在急診科觀看醫(yī)治期間，要周密觀看病情轉(zhuǎn)變，及時書寫急診觀看病歷，隨時記錄病情轉(zhuǎn)變和處置通過，認真做好交交班。9、患者需住院醫(yī)治，在病情許可時，醫(yī)護人員護送轉(zhuǎn)入相關(guān)科室住院醫(yī)治。三、病區(qū)醫(yī)師一、患者入院后30分鐘內(nèi)有醫(yī)師接診，急癥患者須當即接診。2、向患者介紹本人的姓名、職稱和對患者住院期間應(yīng)履行的職責(zé)，同時向患者介紹科室主任、護士長及經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）并告知住院期間的注意事項，如有不適或需要幫忙及時呼喚值班人員。3、向患者或家眷說明詢問病史、查體和進行輔助檢查的必要性，取得患者或家眷配合。4、認真進行各項體魄檢查，針對性進行?？茩z查。5、患者入院后8小時內(nèi)完成第一次病程記錄，病?；颊哂谌朐汉?小時完成第一次病程記錄。6、第一次醫(yī)患溝通告知患者或家眷各類輔助檢查結(jié)果、初步診斷、下一步醫(yī)治打算，和初步估量本次住院可能發(fā)生的費用。聽取患者及家眷對診治進程及住院后的各類意見和建議，尊重患者及家眷的選擇權(quán)。7、患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄。8、危重患者每日至少書寫1次病程記錄，病情發(fā)生轉(zhuǎn)變及時記錄。9、患者病危需搶救的，應(yīng)及時向患者家眷告知病危情形。10、搶救危重患者時，嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，搶救工作及時、快速、準確、無誤。11、搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救終止后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。12、診斷明確需要手術(shù)醫(yī)治時，認真進行術(shù)前討論，嚴格依照手術(shù)分級選擇醫(yī)師；術(shù)前履行詳盡的告知義務(wù)，征得患者或家眷同意并簽名后方可手術(shù)。13、制定手術(shù)預(yù)案，針對可能發(fā)生的各類并發(fā)癥有詳細的應(yīng)付方法，幸免或減少并發(fā)癥發(fā)生。14、手術(shù)終止后及時完成術(shù)跋文錄，手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)后三日內(nèi)，每日書寫病程記錄1次。1五、經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血醫(yī)治前，要向患者或其家眷告之輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反映和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患兩邊一起簽署輸血醫(yī)治同意書。16、需要轉(zhuǎn)科醫(yī)治的患者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄別離由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室書寫，轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。17、住院期間每住滿30天需書寫一次時期小結(jié)。18、如患者死亡，在死亡后一周內(nèi)完成死亡病例討論并書寫討論記錄。19、患者出院時，須詳細交待注意事項，包括確信的診斷、醫(yī)治的成效、出院后用藥和注意事項和復(fù)診的時刻等。四、感染性疾病科醫(yī)師1、嚴格遵守傳染病防治的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術(shù)操作標準、常規(guī)和有關(guān)工作制度。二、為就醫(yī)的呼吸道發(fā)燒患者提供口罩。及時篩查傳染病患者，正確診療和轉(zhuǎn)診傳染病患者。3、每診療一名患者和接觸傳染物品后，嚴格依照手衛(wèi)生標準及時進行手的清洗消毒，必要時戴手套。4、了解、把握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求。認真填寫傳染病報告卡，按規(guī)定的時限和內(nèi)容及時、準確報告?zhèn)魅静　?、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。6、對就醫(yī)患者進行感染性疾病的健康教育。五、醫(yī)師查房和會診1、嚴格落實三級醫(yī)師查房制度，患者入院后48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任查房。二、住院患者每日查房一次，每三天有上級醫(yī)師查房，每周有主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任查房。3、上級醫(yī)師查房需記錄明確的診斷、進一步的檢查和患者病情轉(zhuǎn)變及轉(zhuǎn)歸、下一步醫(yī)治方案、特殊注意事項。4、診斷明確時告知患者或家眷（包括疾病的預(yù)后和風(fēng)險），有不宜向患者告知的情形，須向家眷講明。病危搶救患者，須及時向患者家眷告知。五、發(fā)覺非本科或非本專業(yè)的疾病需要進一步診治時，經(jīng)治醫(yī)師須邀請相關(guān)科室或?qū)I(yè)的醫(yī)師會診。六、會診醫(yī)師在接到會診請求后24小時內(nèi)診察患者，書寫會診意見；經(jīng)治醫(yī)師依照會診意見調(diào)整診治方案，必要時可請求轉(zhuǎn)科診治。7、一周內(nèi)未確信診斷、療效不佳或多種疾病并存時，由經(jīng)治醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任安排主持科內(nèi)或院內(nèi)疑難病例討論，亦可邀請上級醫(yī)院的醫(yī)師進行指導(dǎo)。八、進行疑難病例討論后24小時內(nèi)書寫討論記錄，并在下次病例討論時將執(zhí)行情形報告參加會診討論的醫(yī)師。六、醫(yī)師診療操作一、進行穿刺或有創(chuàng)操作前對患者或家眷進行風(fēng)險告知（包括穿刺或操作的必要性和并發(fā)癥，患者軀體狀況對穿刺或操作的阻礙），充分取得明白得和同意，醫(yī)患兩邊在知情同意書上簽名確認后方可進行操作。2、穿刺或操作前，告知患者或家眷相關(guān)注意事項，防范可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥。3、按標準要求進行穿刺或有創(chuàng)操作，注意穿刺或操作進程中的病情轉(zhuǎn)變并及時處置，必要時終止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家眷相關(guān)注意事項，進行必要的監(jiān)測和訪視。5、詳細、完整地做好診療操作記錄（包括穿刺操作步驟、重要數(shù)據(jù)和穿刺或操作期間顯現(xiàn)的特殊情形）。七、麻醉醫(yī)師一、負責(zé)手術(shù)患者的麻醉和全院急救及醫(yī)治性氣管內(nèi)插管工作。二、對手術(shù)患者進行術(shù)前會診。會診時向患者或家眷介紹本人的身份。3、詢問病史，對患者進行必要的查體及輔助檢查。凡需補充進行的特殊檢查，需向患者及家眷講明緣故和必要性。4、告知患者或其委托人麻醉存在的風(fēng)險，簽署麻醉協(xié)議書。五、合理選擇麻醉方式，尊重患者及家眷的選擇權(quán)。六、制定麻醉方案，針對可能發(fā)生的各類并發(fā)癥有踴躍有效的應(yīng)付方法。7、依照患者病情，合理選擇術(shù)前用藥，并開具醫(yī)囑。八、及時完成院內(nèi)會診工作。對特殊病例，需將會診意見書寫于病程記錄上。九、凡危重患者，要與手術(shù)醫(yī)生溝通，制定合理的手術(shù)和麻醉方案。10、術(shù)中堅守工作職位，認真觀看病情，保護患者生命。術(shù)中依照患者病情，隨時調(diào)整麻醉方案及各類藥物的應(yīng)用。1一、術(shù)中患者病情發(fā)生突然轉(zhuǎn)變，要與手術(shù)醫(yī)生及時溝通，協(xié)商處置方案。1二、認真、詳實、標準書寫麻醉記錄單。13、術(shù)畢，與手術(shù)醫(yī)生、護士一路護送患者回病房，做好床旁交班工作，并向家眷交待注意事項。14、術(shù)后三日內(nèi)對患者進行隨訪，異樣情形應(yīng)記錄在麻醉記錄單上，并依照情形予以處置。1五、嚴格依照院內(nèi)會診制度完成院內(nèi)會診工作。1六、手術(shù)室外的技術(shù)操作（頸內(nèi)靜脈置管、醫(yī)治性氣管內(nèi)插管等），要履行告知義務(wù)并簽署協(xié)議書。醫(yī)技人員標準效勞守那么一、藥劑職位一、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、查對、發(fā)藥和平安用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。二級以上醫(yī)院由主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)中藥飲片處方調(diào)劑后的復(fù)核工作。高年資藥師在用藥咨詢臺為患者提供咨詢效勞，并做好咨詢記錄。二、嚴格執(zhí)行《處方治理方法》，認真審核處方并確認處方合法性、處方規(guī)格的正確性和處方書寫的完整性。經(jīng)確認上述內(nèi)容符合要求，并審核醫(yī)師所開處方的簽名或?qū)Ｓ煤炚屡c留樣一致時，方可調(diào)配處方并發(fā)藥。3、處方經(jīng)審核后，以為存在用藥不適宜時，告知處方醫(yī)師，請其確認或從頭開具處方。發(fā)覺嚴峻不合理用藥或用藥錯誤，拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并予以記錄，依照有關(guān)規(guī)定報告。4、按處方準確調(diào)配藥品，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷），調(diào)配時禁止用手直接接觸藥品。五、熱情接待患者，查對處方與患者姓名和藥品種類、數(shù)量及費用清單。六、正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，并依照藥品說明書或處方用法，向患者進行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。7、藥師完成處方調(diào)劑后，在處方上簽名或加蓋專用簽章。對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。八、處方調(diào)配、審核、查對、發(fā)藥職位不得少于兩人操作，特殊情形單人值班時，應(yīng)按兩人調(diào)劑職位的程序操作，并實行單人雙簽名。九、認真執(zhí)行處方點評制度，點評醫(yī)師處方并填寫處方評判表。10、妥帖保留處方。一般處方、急診處方、兒科處方保留期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保留期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保留期限為3年。處方保留期滿后，報醫(yī)療機構(gòu)要緊負責(zé)人批準、記錄備案，方可銷毀。1一、依照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊記錄，記錄內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保留期限為3年。12、患者利用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或貼劑的，發(fā)藥時告知患者保留空安瓿或已利用貼劑。再次調(diào)配時，將患者原批號的空安瓿或用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數(shù)量。二、查驗職位一、認真執(zhí)行《全國臨床查驗操作規(guī)程》，依照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的臨床查驗項目和臨床查驗方式開展臨床查驗工作。二、認真查對查驗項目是不是填寫清楚、齊全，查驗單須有醫(yī)師簽名。3、抽血或收取標本時須認真查對患者姓名，幸免發(fā)生錯誤。4、接收標本時，檢查標本是不是符合送檢目的與要求，如有不符，須向患者詳細說明搜集方式，再次搜集標本。5、抽血檢查時做好抽血前的預(yù)備工作，做到一人一針一管一巾一帶。抽血完畢囑咐患者按壓穿刺處3?5分鐘后，將按壓后棉簽擲入黃色醫(yī)療廢物袋。六、送檢合格的標本，告知患者查驗結(jié)果發(fā)放時刻和領(lǐng)取地址。7、急癥患者須在查驗單左上角加注“急”字，當即查驗，及時報告。八、查驗結(jié)果與診斷有較大出入或有其它疑問時，須主動復(fù)核，并與送檢醫(yī)師及時溝通。九、依照查驗結(jié)果，指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行咨詢或醫(yī)治。三、醫(yī)學(xué)影像職位一、記錄或分診人員依照申請單檢查內(nèi)容對患者進行分診，并引導(dǎo)至相應(yīng)區(qū)域。二、記錄室對需要進行拍片、造影檢查的患者進行記錄，搜集相關(guān)信息后，安排操作間或候診間等候檢查。每次安排一名患者同意檢查。3、主動協(xié)助患者進入檢查室，幫忙患者擺好相應(yīng)檢查體位。4、技師認真閱讀檢查申請單，查對患者姓名、性別、年齡及檢查項目。5、技師為患者講明該項目檢查的部位、用途、時刻、程序，取得患者配合。六、為患者佩帶必要的射線防護用品，并說明其必要性。勸導(dǎo)家眷及陪護撤離放射區(qū)域，如家眷執(zhí)意陪同，為其佩帶必要的防護用品。7、指導(dǎo)訓(xùn)練患者在檢查時需做的配合（如：呼吸狀態(tài)、閉氣、吞咽等）。囑其脫掉外衣者，要告知