三甲醫(yī)院復審應知應會大全

11三甲醫(yī)院復審應知應會目錄目錄］TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"黨辦室一應知應會內(nèi)容 3\o"CurrentDocument"宣傳科一應知應會內(nèi)容 5\o"CurrentDocument"醫(yī)務科一應知應會內(nèi)容 6\o"CurrentDocument"病案科一應知應會內(nèi)容 26\o"CurrentDocument"質(zhì)管辦一應知應會內(nèi)容 28\o"CurrentDocument"院感科一應知應會內(nèi)容 33\o"CurrentDocument"紀檢、優(yōu)服辦一應知應會內(nèi)容 61\o"CurrentDocument"教學科一應知應會內(nèi)容 66\o"CurrentDocument"器械科一應知應會內(nèi)容 75\o"CurrentDocument"財務科一應知應會內(nèi)容 77\o"CurrentDocument"醫(yī)?？埔粦獞獣?nèi)容 78\o"CurrentDocument"信息科一應知應會內(nèi)容 81\o"CurrentDocument"保衛(wèi)科一應知應會內(nèi)容 82\o"CurrentDocument"總務科一應知應會內(nèi)容 84\o"CurrentDocument"門診部一應知應會內(nèi)容 85\o"CurrentDocument"藥學部一應知應會內(nèi)容 86\o"CurrentDocument"供應科一二部一應知應會內(nèi)容 92黨辦室一應知應會內(nèi)容全員知曉一、 問：“三重一大”是指什么？答：重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排和大額度資金使用。二、 問：哪些屬于重大事項決策范疇？答：（一）貫徹落實黨的基本理論、基本路線、基本方略，貫徹落實黨的衛(wèi)生

與健康工作方針，貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策措施以及上級的重大決

策、重要工作部署，并結合實際，研究提出貫徹執(zhí)行意見和措施。（二） 討論決定醫(yī)院政治思想建設、意識形態(tài)建設、精神文明建設、醫(yī)院文

化建設等重要事項。（三） 討論決定醫(yī)院重要改革、發(fā)展建設和學科建設等規(guī)劃，年度工作計劃，

以及重大活動（會議）方案，審定醫(yī)院章程、基本管理制度和重要規(guī)章制度。（四） 討論決定醫(yī)院內(nèi)設機構、人員編制、崗位聘任、人員招聘、人事調(diào)動、

職級職稱評聘、薪酬分配、福利待遇等方案，院級（含院級）以上的各類評優(yōu)評先

和重要表彰獎勵的申報方案，以及其他涉及職工權益保障的重要問題。（五） 研究決定醫(yī)院黨組織設置和工作機制，發(fā)展黨員和黨員教育管理監(jiān)督

服務等工作。（六） 討論決定醫(yī)院黨風廉政建設、醫(yī)德醫(yī)風建設和紀檢監(jiān)察工作中的重大

問題、重大違紀事項的處理。（七） 討論決定統(tǒng)一戰(zhàn)線工作和工會、共青團、婦聯(lián)等群團組織的重要工作。（八） 討論決定醫(yī)院人才工作的政策措施，人才引進、職工外派學習（進修、

考察、交流等）重要事項。（九） 討論決定醫(yī)療衛(wèi)生結對幫扶、對口支援、援外等工作。（十）聽取院長貫徹執(zhí)行黨委會決定情況的報告，黨政班子成員有關重要事

項組織實施情況和履行“一崗雙責”情況的報告。（十一）討論決定其他重大決策事項，或院長辦公會議提請黨委會議決定的

重大事項。三、 問：哪些屬于重要人事任免范疇？

答：（一）討論決定醫(yī)院管理的干部、內(nèi)設機構負責人以及享受相應待遇的

非領導職務人員的選拔任用。（二） 討論決定推薦年輕干部、外派掛職干部以及其他需要上報市衛(wèi)健委黨

組審批的重要人事事項。（三） 討論決定各級黨代會代表、人大代表、政協(xié)委員、學（協(xié)）會及專業(yè)委

員會等人選或推薦人選。（四） 討論決定對醫(yī)院管理干部的考核和獎懲。（五） 討論決定其他重要干部人事任免事項。四、 問：哪些屬于重要項目安排范疇？答：（一）討論決定各級各類重點建設項目安排。（二） 討論決定國內(nèi)國（境）外交流與合作重要項目。（三） 討論決定醫(yī)院基本建設和大額度基建修繕項目。（四） 討論決定大型醫(yī)療設備、大宗醫(yī)用耗材、器械物資采購和購買服務。（五） 討論決定其他重大項目安排事項。五、 問：哪些屬于大額度資金使用范疇？答：（一）討論決定醫(yī)院年度經(jīng)費預算安排、預算調(diào)整計劃、財務年度決算

報告。（二）討論決定醫(yī)院涉及金額在20萬元以上的下列項目事項：基建、修繕

項目的新增、調(diào)整與變更；大宗物資、設備、不動產(chǎn)和無形資產(chǎn)的購置和處置；

大額資金的非預算性支出、預算調(diào)整及支出支付；日常公用支出（不含水、電、

人員工資、藥械采購平臺線上采購的藥品和醫(yī)用耗材等日常開支）。六、 “三重一大”事項公開方式和渠道有哪些？答：①醫(yī)院公示欄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)一一行政權力公開一一黨務公開一一黨組織決議、決定和執(zhí)行情

況一一研究“三重一大”事項及執(zhí)行情況。內(nèi)網(wǎng)通知公告發(fā)布的院周會會議紀要謄寫“同心圓”邯鄲市中心醫(yī)院工作群

宣傳科一應知應會內(nèi)容全員知曉一、 我院新聞及相關信息發(fā)布途徑？答：我院有新聞發(fā)言人制度，各科室不得擅自對外發(fā)布相關應急信息，應按

照中心醫(yī)院輿情處理應急預案上報相關信息。（三甲標準）二、 我院是否做醫(yī)療廣告？答：醫(yī)院發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠，醫(yī)院從不做醫(yī)療廣告，擅自違規(guī)發(fā)布醫(yī)

療廣告的科室一票否決。（三甲標準）三、 我院新聞稿件審核制度？答：醫(yī)院有通過便于公眾知曉的方式公開信息平臺，內(nèi)宣有月刊、外宣有對

外宣傳的相關審批流程。我院實行一般新聞稿件四級審核制度（科主任、主管院

領導、宣傳科、主管宣傳的院領導），新技術項目和重大新聞稿件實行五級審核

即增加了醫(yī)務科審核。路徑：OA內(nèi)網(wǎng)一我的流程一新建流程一宣傳科一01邯鄲

市中心醫(yī)院新聞稿件審核流程、02邀請媒體采訪審批流程。（三甲標準）四、 科室的新聞宣傳組織架構是什么？答：各科室主任、科長為該科新聞宣傳第一責任人，護士長為第一接待人，

醫(yī)院有覆蓋全院的新聞宣傳隊伍，每科有兩名通訊員（一名醫(yī)生，一名護士），

按時參加相關培訓。積極配合宣傳科工作或參加醫(yī)院的宣傳活動，撰寫稿件，樹

立醫(yī)院品牌。五、 對媒體投訴、曝光給醫(yī)院造成不良影響者如何處置？答：由院黨委領導研究，酌情實施責任追究。

醫(yī)務科一應知應會內(nèi)容一、 18項核心制度是哪些？（知曉范圍：全院）答：口訣：兩診兩急三分級，三查三討論醫(yī)病用交心（新信）。兩診：首診負責制會診制度兩急：急危重癥患者搶救制度危急值報告制度三分級：分級護理制度手術分級管理制度抗菌藥物分級管理制度三查：查對制度三級醫(yī)師查房制度手術安全核查制度三討論：疑難病例討論術前討論死亡病例討論醫(yī)病用交心（新信）：病歷管理制度、新技術新項目準入管理制度信息安全管理制度、臨床用血審核制度、值班交接班制度二、 危急值報告程序（知曉范圍：全院）（一） 門、急診病人“危急值”報告程序1、 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應詳細記

錄患者的聯(lián)系方式；2、 在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，

必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新

復檢。3、 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，

工作日時間，通過網(wǎng)絡彈窗形式及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通

知病人或家屬取報告并及時就診。3、 非工作日時間，由醫(yī)技科室工作人員第一時間通過電話報告形式（不再

通過網(wǎng)絡）報告給門診所屬臨床科室的值班醫(yī)生，由值班醫(yī)師通知患者前來就診

并進行處理，并在危急值登記本上進行如實登記；4、 無臨床科室的門診科室（比如醫(yī)學美容科），非工作日時間，由醫(yī)技科室

通知該科室主任，由主任安排下一步的工作。5、 聯(lián)系不上患者或無患者聯(lián)系方式的，非工作日時間報總值班，工作日時

間報醫(yī)務科，由保衛(wèi)科協(xié)調(diào)屬地派出所進行查找。（二） 住院病人“危急值”報告程序

1、 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、

設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有

誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）

結果發(fā)出。檢驗類危急值醫(yī)技科室第一時間不再電話匯報，通過LIS系統(tǒng)網(wǎng)絡彈

窗形式報告，由臨床醫(yī)生自行查詢，無論是否是患者的主管醫(yī)生，均要在危急值

登記本上進行登記并告知主管醫(yī)生進行處理，同時在病歷中進行記錄。2、 病房臨床醫(yī)生在接到“危急值”網(wǎng)絡彈窗報告后，第一次點擊“審核”

按鈕的，及時登記在危急值報告等基本上，并將報告轉(zhuǎn)交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。3、 當臨床醫(yī)生在危急值網(wǎng)絡報告20分鐘內(nèi)未進行處理時，檢驗類科室（檢

驗科、臨檢科、核醫(yī)學科等）要進行電話報告，接報告的醫(yī)生或護士與對方進行

核對后，在危急值登記本上進行登記并告知主管醫(yī)生進行處理，同時在病歷中進

行記錄。4、 管床醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題

時，應重新留取標本送檢進行復查，如結果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢

驗科應重新向臨床科室報告“危急值”，臨床醫(yī)生在接到“危急值”報告后，管

床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結合臨床情況采

取相應措施。報告科室與報告接受科室做好危急值的登記工作。5、 影像類的危急值報告流程沿用原流程，影像類科室發(fā)現(xiàn)危急值后，第一

時間電話通知臨床科室或醫(yī)生，接報告的醫(yī)生或護士與對方進行核對后，在危急

值登記本上進行登記并告知主管醫(yī)生進行處理，同時在病歷中進行記錄。6、 管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治

措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。（三）體檢中心“危急值”報告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。

體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫

助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢

中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。醫(yī)護人員接獲電話通知的患者的“危急值”結果時，必須進行復述確認后方

可提供給醫(yī)生使用。“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科

室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理

的過程和相關信息做詳細記錄。POCT檢測項目危急值管理科室內(nèi)部使用POCT設備，檢測出危急值時，在確認室內(nèi)質(zhì)控合格、操

作流程正確的情況下，POCT操作人員立即在“危急值”報告登記本進行登記，

通知主管醫(yī)生（夜間通知值班醫(yī)生），主管醫(yī)生或值班醫(yī)生及時處理，需6小時

內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。三、“危急值”報告項目及報告范圍

（一）檢驗類危急值項目及范圍項目名稱危急值單位科室或病種備注低限高限鉀<3.5>6.5mmol/L心內(nèi)科室鉀<3.5>7.0mmol/L新生兒科室鉀<3.0>6.5mmol/L除心內(nèi)科、新生兒科外其它鈉<120>160mmol/L所有病種及全部科室氯<80>115mmol/L所有病種及全部科室鈣<1.6>3.5mmol/L所有病種及全部科室葡萄糖<2.8>33.3mmol/L內(nèi)分泌科室葡萄糖<2.2>16.6mmol/L新生兒科室葡萄糖<2.8>22.2mmol/L除內(nèi)分泌科、新生兒科外其它科室男、女性及嬰兒尿素/>36mmol/L腎內(nèi)科尿素/>28mmol/L除腎內(nèi)科外其它科室肌酸激酶/>1800U/L所有病種及全部科室肌酸激酶同工/>100U/L所有病種及全部科室肌酸激酶同工/18.5ng/ml所有病種及全部科室

項目名稱危急值單位科室或病種備注低限高限肌鈣蛋白T/>2.0ng/ml所有病種及全部科室血氣PH<7.0>7.5/新生兒科室血氣PH<7.2>7.5/除新生兒科外其它科室血氣PCO2<20>80mmHg呼吸內(nèi)科科室血氣PCO2<20>70mmHg除呼吸內(nèi)科外其它科室血氣PO2<45/mmHg所有病種及全部科室血培養(yǎng)/陽性/所有病種及全部科室腦脊液培養(yǎng)/陽性/所有病種及全部科室血紅蛋白<50/g/L所有病種及全部科室血小板<30×109>1000×109L所有病種及全部科室白細胞<1.0×109>50×109L血液內(nèi)科科室白細胞<2.0×109>50×109L除血液內(nèi)科外其它科室紅細胞壓積/>65%所有病種及全部科室INR/>5.00/所有病種及全部科室口服華法林纖維蛋白原<1.00/g/L除新生兒科外的其它科室科室（除外）活化部分凝血活酶時間/>100S所有病種及全部科室血氨/>100μmol/L兒內(nèi)科、新生兒科、神經(jīng)內(nèi)科科室

（二）影像類危急值項目及內(nèi)容科室危急值報告項目及內(nèi)容放射科1、 一側肺不張；2、 氣管、支氣管異物；3、 液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）；4、 縱膈液、氣腫5、 急性肺水腫；6、 食道異物；7、 消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；8、 外傷性膈疝；9、 嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1） 脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2） 多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3） 骨盆環(huán)骨折。CT室1、 嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；2、 硬膜下/外血腫急性期；3、 腦疝、急性腦積水；4、 顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個

腦葉或全腦干范圍或以上）；5、 腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片

對比超過15%以上；6、 脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；7、 氣管、支氣管異物；8、 液氣胸，尤其是張力性氣胸；9、 肺栓塞、肺梗死10、 心包填塞、縱隔擺動；11、 急性主動脈夾層動脈瘤12、 食道異物；13、 消化道穿孔、急性腸梗阻；

14、 急性膽道梗阻；15、 急性出血壞死性胰腺炎；16、 肝脾胰腎等腹腔臟器出血；17、 眼眶內(nèi)異物；18、 眼眶內(nèi)容物破裂；19、 頜面部、顱底骨折。功能科心電圖1、 急性心肌梗死（ST段抬高型和非ST段抬高型）；2、 嚴重心律失常：成對出現(xiàn)的室性期前收縮、室速、室撲、室顫、

嚴重緩慢心律失常（包括竇性靜止＞3.0秒、高度以上房室阻滯）；3、 心電圖藥物試驗（常見阿托品、心得安試驗）過程中出現(xiàn)不良反

應；4、 低血鉀癥、高血鉀癥；5、 起搏心電圖表現(xiàn)異常；6、 長Q-T綜合征（QT間期＞0.50秒）。超聲醫(yī)學科1、 心包積液可疑心包填塞時；或無心包填塞跡象但積液≥3.5cm時；2、 首次發(fā)現(xiàn)主動脈夾層或動脈瘤；3、 心腔或外周大血管內(nèi)漂浮性血栓4、 急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟等實質(zhì)臟器破裂出血的危

重病人；5、 考慮急性壞死性胰腺炎6、 考慮急性膽囊炎合并膽囊穿孔7、 懷疑宮外孕破裂并腹腔出血較多的病人；8、 宮外孕見胎芽胎心者9、 胎盤早剝；10、 胎兒彩超：臍動脈舒張期血流頻譜消失或反向。支氣管鏡1、 氣管內(nèi)大出血；2、 大氣道梗阻；3、 氣管-食管痿；4、 術中合并低氧血癥，血氧V80%；

5、 氣管斷裂；6、 喉痙攣；7、 鼻大出血；8、 劇烈嘔吐。消化內(nèi)鏡1、 活動性出血（內(nèi)鏡治療后未成功）；2、 腸套疊；3、 消化道穿孔。病理科1、 臨床醫(yī)師考慮為良性病變，病理檢查結果為惡性腫瘤；2、 惡性腫瘤切緣陽性；?四、輸血管理委員會的職責（知曉范圍：臨床科室）答：1、醫(yī)院法人代表為邯鄲市中心醫(yī)院臨床用血管理第一責任人。醫(yī)務科、

輸血科共同負責臨床合理用血日常管理工作，醫(yī)務科指定專人負責臨床用血的相

關行政事務管理工作。2、貫徹落實臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制定

本機構臨床用血各項規(guī)章制度、具體操作規(guī)范和工作流程并監(jiān)督實施；3、 評估臨床用血情況，確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程,定期監(jiān)

測、分析和評估臨床用血情況,開展臨床用血質(zhì)量評價，提出干預和改進措施，

指導臨床科學、合理用血，并跟蹤問效；4、 分析臨床用血不良事件，提出處理和整改措施;協(xié)調(diào)處理臨床用血工作中

的重大、疑難問題；5、 指導并推動開展自體輸血等血液保護及臨床用血新技術、新業(yè)務的開發(fā)

和應用，不斷提高臨床合理用血水平；6、 組織開展臨床安全用血知識的全員教育和培訓每年至少一次以上;加強無

償獻血知識的宣傳教育工作；7、 每年召開臨床用血管理委員會工作會議不少于兩次，研究臨床用血工作。承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。五、POCT醫(yī)院內(nèi)部是怎么管理的？（知曉范圍：全院）答：1、醫(yī)院成立有POCT管理小組。

醫(yī)院有統(tǒng)一的POCT的目錄清單。醫(yī)院10月份進行了POCT管理知識的培訓，并通過問卷星的形式進行了考試，醫(yī)務統(tǒng)一進行了授權。POCT設備每日進行室內(nèi)質(zhì)控，指定科室參加室間質(zhì)評，并半年與檢驗科大

生化儀比對一次。六、不良事件的上報流程（知曉范圍：全院）答：科室主任OA賬號內(nèi)：流程醫(yī)務科 醫(yī)療不良事件上報流程。不良事件一二級強制上報，三四級事件實行不處罰政策，每例上報，醫(yī)院獎

勵50元。臨床用血的適應癥（知曉范圍：臨床科室）1、 全血適應證：全血幾乎全部用于成分血制備，臨床很少使用。其適應證

同紅細胞。目前僅用于全血置換和大量出血并可獲得新鮮全血時。2、 紅細胞適應證：用于治療貧血導致的缺氧，也可用于紅細胞置換，常見

紅細胞種類的特點及適應證見臨床輸血技術指導書。非適應證：代償良好的貧血

患者；營養(yǎng)性貧血，例如缺鐵性貧血或惡性貧血，除非患者出現(xiàn)失代償癥狀和體

征需要提升血液攜氧能力；用于改善患者一般情況、促進傷口愈合、防治感染、

補充血容量和預防貧血。3、 單采血小板適應證：用于預防和治療由血小板數(shù)量減少或血小板功能異

常而引起的出血或出血傾向。包括再生障礙性貧血、大量輸血時稀釋性血小板減

少、先天性（例如血小板無力癥）或獲得性（例如骨髓增生異常綜合征）血小板

功能障礙、抗血小板藥物治療以及體外循環(huán)導致的血小板功能異常等原因。非適

應證：術前血小板計數(shù)和功能無異常的患者預防手術出血；無明顯出血傾向的特

發(fā)性自身免疫性血小板減少性紫瘢（ITP）、血栓性血小板減少性紫瘢（TTP）、肝

素誘導的血小板減少癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）高凝期患者；膿毒血癥或脾

功能亢進引起的血小板減少；單純活動性出血；通過直接壓迫法和局部處理可控

制的出血。4、 血漿適應證：單一或多種凝血因子缺乏導致出血或出血傾向；大量失血

或大量輸血后凝血障礙；緊急對抗華法林的抗凝作用；在無抗凝血酶（AT）制劑

時，治療肝素耐藥（AT缺乏）；DIC；TTP；溶血性尿毒綜合征（HUS）；大面積

燒傷、創(chuàng)傷；血漿置換等。非適應證：單純擴充血容量及提高白蛋白濃度；可通

過其他方式（例如維生素K、凝血因子制劑等）治療的凝血障礙或凝血實驗結果

異常但未出血的患者；非緊急手術逆轉(zhuǎn)華法林；非大量輸血時與紅細胞配比輸注。5、冷沉淀凝血因子適應證：獲得性纖維蛋白原缺乏導致的凝血功能障礙（例

如DIC、大出血等）；無濃縮制劑時治療因子訓缺乏癥（甲型血友?。?、血管性血

友病、先天性因子XIII缺乏、低纖維蛋白原血癥或纖維蛋白原異常；去氨加壓素

等治療方法無效的尿毒癥出血；表面局部止血，例如外傷性肝損傷創(chuàng)面止血；大

量輸血時。非適應證：有單一凝血因子制劑可用時冷沉淀凝血因子不宜作為首選

治療。八、 臨床用血的權限及分級管理（知曉范圍：臨床科室）1、 同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職

務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2、 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專

業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，

方可備血。3、 同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)

技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，醫(yī)務科通過網(wǎng)絡批準

后，方可備血。九、 醫(yī)療技術的分類管理？（知曉范圍：全院）答：醫(yī)療技術分為禁止類技術、限制類技術、常規(guī)開展類。十、國家禁止開展的技術有哪些？（知曉范圍：全院）答：禁止類技術禁止使用，實行醫(yī)療技術負面清單管理，包括：克隆技術、

代孕技術、醫(yī)療目的以外的肢體延長術、腦下垂體酒精毀損術治療頑固性疼痛、

角膜放射性切開術均屬于禁止類醫(yī)療技術。十一、限制類技術如何管理？（知曉范圍：全院）答：所有開展的限制類醫(yī)療技術項目和人員，均需在河北省限制類醫(yī)療技術

備案系統(tǒng)中進行備案，未申報備案的科室及人員，均不得開展限制類醫(yī)療技術。醫(yī)療技術目錄及人員備案實行動態(tài)管理，我院2年一輪進行重新準入和授

權。十二、河北省限制類醫(yī)療技術有哪些？（知曉范圍：全院）答：河北省限制類醫(yī)療技術目錄包括27項（科主任要知曉本科室開展哪些

限制類醫(yī)療技術項目）：1.造血干細胞（包括臍帶血造血干細胞）移植治療血液

系統(tǒng)疾病技術；2.質(zhì)子、重離子加速器放射治療技術；3.放射性粒子植入治療技

術（包括口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術）；4.腫瘤深部熱療和全

身熱療技術5.腫瘤消融治療技術；6.心室輔助裝置應用技術；7.顱頜面畸形顱

面外科矯治術；8.口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術；9.人工智能輔助診斷、治療

技術；10.各專業(yè)內(nèi)鏡三級以上手術；11.人工關節(jié)置換技術（包括膝、髖和其他

人工關節(jié)）；12.神經(jīng)血管介入診療技術；13外周血管介入和綜合介入治療技術；

14.心血管疾病介入診療技術；15.口腔種植診療技術；16.基因芯片診斷技術；

17.臨床基因擴增檢驗技術；18.腫瘤放射治療技術；19.準分子激光角膜屈光手

術技術；20.血液透析治療技術；21.男女性外生殖器成形或再造（除外變性手術）

治療技術；22.人工耳蝸植入技術；23.乳房整形技術（除外隆乳手術）24.冠狀動脈旁路移植技術；25.同種胰島移植治療糖尿病技術；26；同種異

體組織移植治療技術（僅限于角膜、骨、軟骨、皮膚移植治療技術）；3.性別重

置技術（變性手術）。十三、有哪些限制技術管理規(guī)范：（知曉范圍：全院）答：每個限制類醫(yī)療技術都有國家及省下發(fā)的各類限制類醫(yī)療技術臨床應用

管理規(guī)范，（相關科室主任及人員要熟知本科室開展限制類技術的規(guī)范，尤其重

點關注2019年新下發(fā)的4個介入和13個內(nèi)鏡技術規(guī)范與舊版的區(qū)別，能說出不

同的地方）。十四、限制臨床應用醫(yī)療技術的登記和評估？（知曉范圍：全院）答：所有開展的限制臨床技術應進行詳細登記，登記在《邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)

療技術臨床應用登記表》上，科室應對開展的限制技術醫(yī)療技術臨床應用應定期

評估，要求科室每年對開展的限制類醫(yī)療技術項目進行質(zhì)量和安全的評估，填寫

《邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用評價表》，對開展項目的診療病例數(shù)、適應

證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況、病歷質(zhì)量、

醫(yī)療費用和發(fā)生糾紛情況等方面進行質(zhì)量安全評估，并上報醫(yī)務科，注意關注隨

訪，要求限制類醫(yī)療技術隨訪率100%。十五、醫(yī)療技術管理組織機構（知曉范圍：全院）

答：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設醫(yī)療技術管理委員會。十六、高風險技術操作項目管理范圍？（知曉范圍：全院）

答：我院把三級以上普通手術、按三級以上手術管理的腔鏡、介入診療技術

及部分特殊操作、特殊麻醉麻醉技術等列入高風險診療技術管理范圍，實行操作醫(yī)師的資格授權制，未授權人員不得從事高風險診療技術操作。十七、各級醫(yī)師手術權限及資質(zhì)準入條件？（知曉范圍：全院）答：1、低年資初級職稱醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下主刀一級手術5例，作為

一助10例以上，可開展一級手術。2、 高年資初級職稱醫(yī)師：完成一級手術25例以上，在上級醫(yī)師指導下主刀

二級手術5例、作為一助10例以上，可開展二級手術。3、 低年資主治醫(yī)師：每年主刀完成二級手術25例以上，在上級醫(yī)師指導下，

主刀三級手術5例，作為一助10例以上，可開展三級手術。4、 高年資主治醫(yī)師：要求每年主刀完成三級手術25例以上，上級醫(yī)師指導

下主刀四級手術5例、作為一助10例以上，可開展部分四級手術。5、 低年資副主任醫(yī)師：要求每年主刀完成三級手術25例以上，在上級醫(yī)師

指導下，主刀四級手術5例、作為一助10例以上，可開展四級手術。6、 高年資副主任醫(yī)師：每年主刀完成三級手術25例以上，滿足在上級醫(yī)師

指導下主刀四級手術5例，作為一助10例以上，可開展四級手術、新技術及科

研項目手術。7、 低年資主任醫(yī)師：熟練掌握四級手術，開展部分重大疑難新技術手術。

要求每年開展四級手術10例以上。8、 高年資主任醫(yī)師：熟練掌握四級手術，開展部分重大疑難新技術手術，

開展疑難新技術項目。要求每年開展四級手術10例以上。（手術人員分級授權準入后，可以開展準入級別及以下手術資質(zhì)）。十八、手術資質(zhì)的維持與取消標準？（知曉范圍：臨床科室）答：當手術醫(yī)師的技術能力、手術例數(shù)、手術患者安全管理等綜合能力超越

手術醫(yī)師的技術職稱對應的手術級別時，可以申請高一級別的手術；當手術醫(yī)師

的綜合能力（手術例數(shù)、手術患者安全管理等）不能勝任相應職稱對應的手術級

別，則申請低一級別的手術。十九、手術、麻醉、介入、內(nèi)鏡等高風險診療技術操作人員授權審批流程？

（知曉范圍：臨床科室）答：操作人員個人申請（手術、麻醉、介入、內(nèi)鏡），科室質(zhì)控小組給予初

步考核，向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)療技術管理委員會進行考評授權。醫(yī)務科備案，

給予手術、麻醉、介入、內(nèi)鏡醫(yī)師資質(zhì)授權并存檔。限制類高風險技術準入人

員還需上報省衛(wèi)生行政部門備案。二十、診療技術資格許可能力評價與再授權周期是幾年？（知曉范圍：全

院）答：手術、麻醉、介入、內(nèi)鏡、及操作項目等診療技術醫(yī)師能力評價與再授

權周期為每2年進行一次。二十一、手術醫(yī)師能力評價與再授權資質(zhì)維持、晉升、降級、取消的標準是

什么？（知曉范圍：臨床科室）答：1、資質(zhì)維持標準：在評價年度，完成本級別手術例數(shù)要求：一、二、

三級手術分別要求每年完成主刀25例以上，四級手術要求每年完成主刀10例以

上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故。2、 資質(zhì)晉升標準：在評價年度，滿足資質(zhì)維持的情況下，同時符合：上級

醫(yī)師指導下主刀上級手術5例，作為一助10例以上；獲得相應手術級別的衛(wèi)生

專業(yè)技術職稱滿3年；無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生。3、 資質(zhì)取消或降級標準：達不到資質(zhì)維持條件的；并發(fā)癥發(fā)生率超過操作

標準規(guī)定的范圍的；在操作過程中明顯或?qū)掖螣o正當理由違反操作規(guī)程的；承擔

本級別手術期間，因個人技術原因?qū)е路怯媱澰俅问中g每年超過2例的；在實施

本級別手術期間，若發(fā)現(xiàn)有越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術者，當年度能力評

價視為不合格，本年度不得資質(zhì)晉升。二十二、什么情況下需終止醫(yī)療技術臨床應用？（知曉范圍：全院）答：臨床應用效果不確切；存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；發(fā)生與該醫(yī)療技

術直接相關的嚴重不良后果；從事該醫(yī)療技術的主要專業(yè)技術人員或者關鍵設

備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用。二十三、出院患者的健康教育包括哪些內(nèi)容？如何記錄？（知曉范圍：全院）

答：內(nèi)容包括：1.做好全方位的出院評估；2。提供規(guī)范、科學、合理的

飲食、運動；3。營養(yǎng)和康復指導；4.遵醫(yī)囑正確用藥，包括藥物潛在副反應及

藥物、食物潛在的相互作用的預防；5。關于病人特定的疾病和健康狀況及其治

療方案的教育和培訓；6。各種治療方案的結果和不遵從治療方案可能導致的結

果；7。圍手術期宣教；8。安全有效地使用醫(yī)療設備；9。自我保健與復查；10。

隨診與聯(lián)系。出院患者的健康教育記錄：在出院病程記錄及出院小結上記錄。二十四、病情評估的重點范圍是什么？（知曉范圍：臨床科室）答：醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、

急危重患者的病情評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術后評估、出

院前評估。二十五、病情評估的內(nèi)容？（知曉范圍：臨床科室）答：1、門診患者病情評估包括：患者主訴、診斷、體格檢查、輔助檢查結

果、既往史、藥物過敏史、疼痛、心理等。2、 急診患者病情評估包括：患者主訴、診斷、體格檢查、輔助檢查結果、

既往史、藥物過敏史、疼痛、心理等，急診患者還應評估生命體征和重要輔助檢

查結果。3、 住院患者病情評估包括：患者主訴、診斷、體格檢查結果、臨床檢驗、

影像檢查、既往史、過敏史、藥物不良反應史、疼痛、康復、營養(yǎng)、心理、教育、

經(jīng)濟、出院計劃等。二十六、評估的時限要求？（知曉范圍：臨床科室）答：普通患者病情綜合評估應在8小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，

ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。二十七、醫(yī)療糾紛定義及處理原則（知曉范圍：臨床科室）醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議。處理醫(yī)療糾紛，應當遵循

公平、公正、及時的原則，實事求是，依法處理。醫(yī)患辦電話：東區(qū)2112602西區(qū)2118321二十八、醫(yī)療風險分擔機制（知曉范圍：全院）醫(yī)療機構參加醫(yī)責險（人保）鼓勵患者參加手術意外險（人壽）醫(yī)師自愿參加執(zhí)業(yè)險（祁安保險等）二十九、發(fā)生糾紛后，醫(yī)方的告知義務（知曉范圍：全院）發(fā)生醫(yī)療糾紛，應當告知患者或者其近親屬下列事項：（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑索賠金額未超過1萬元的，可以由醫(yī)患雙方協(xié)商解決；索賠金額超過1萬元

的，應當向邯鄲市醫(yī)調(diào)委調(diào)解或向人民法院提起訴訟（按照《醫(yī)療糾紛預防和處

理條例》規(guī)定，還應有行政調(diào)解，但我市目前無此糾紛解決途徑）。（二） 病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。病歷

已提交病案室的，病歷在綜合服務部復印，封存，簽字；病歷為運行病歷，需要

科室主管醫(yī)生將病歷資料（含主觀病歷資料和客觀病歷資料）復制，封存，簽字。病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提

出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。疑似輸液、輸血、注射、用藥等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場

實物進行封存、啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管。需要檢驗的，應當由雙

方共同委托依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同委托的，由醫(yī)

療機構所在地縣級人民政府衛(wèi)生主管部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構應當通知提

供該血液的血站派員到場?，F(xiàn)場實物封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在現(xiàn)場實物封存滿3年未再提

出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。（三） 患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單

（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于

病歷的全部資料?；颊咭髲椭撇v資料的，醫(yī)療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資

料上加蓋證明印記。復制病歷資料時，應當有患者或者其近親屬在場。醫(yī)療機構

應患者的要求為其復制病歷資料，可以收取工本費，收費標準應當公開。患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復制病歷資料。（四） 患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)

進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意

并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢，

超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。三十、醫(yī)患協(xié)商解決的相關要求（知曉范圍：全院）醫(yī)患雙方選擇協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的，應當在醫(yī)患關系辦公室接待室協(xié)商，不

得影響正常醫(yī)療秩序。醫(yī)患雙方人數(shù)較多的，應當推舉代表進行協(xié)商，每方代表

人數(shù)不超過5人。醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商達成一致的，應當簽署書面和解協(xié)議書。三十一、首訴負責制（知曉范圍：全院）患者向有關部門、臨床醫(yī)技科室投訴的，科室工作人員應當熱情接待，對于

能夠當場協(xié)調(diào)處理的，應當盡量當場協(xié)調(diào)解決；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待

的部門或者科室應當主動將患者引導到醫(yī)患關系辦公室或優(yōu)質(zhì)服務辦公室，不得

推諉、搪塞。三十二、醫(yī)療糾紛處理時限（知曉范圍：全院）醫(yī)患關系辦公室應當及時處理投訴，能夠當場核查處理的，應當及時查明情

況；確有差錯的，立即糾正，并當場向患者告知處理意見。情況較復雜，需調(diào)查、核實的，一般應當于接到投訴之日起5個工作日內(nèi)向

患者反饋相關處理情況或者處理意見。涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關部門共

同研究的，應當于接到投訴之日起10個工作日內(nèi)向患者反饋處理情況或者處理

意見。三十三、縮短平均住院日的措施（知曉范圍：全院）1、 執(zhí)行醫(yī)院相關制度，計劃性收治，對全科病人的檢查、手術計劃合理。2、 及時周轉(zhuǎn)病床，控制加床。3、 規(guī)范入院前檢查，確保門診入院診斷正確率的提高，能在門診先做的檢

查盡量避免患者收入院后再做。4、 嚴格執(zhí)行首診制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論等醫(yī)療核心制度，

主管醫(yī)師及時查看病人，上級醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)及時查房，及時提出診治意見，

對病情復雜、危重、疑難的病人及時進行會診、討論，盡快明確診治方案。5、 嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，合理檢查，避免重復檢查及過度檢查。

對于一些特殊的或需要預約的檢查，主管醫(yī)師應提前與相關科室進行溝通聯(lián)系，

如檢查前需要患者做相應準備的，應及時告知患者，盡量減少不必要的等待時間。

盡量做到專科專治，減少和避免因非?？剖罩卧斐傻脑\治檢查延誤。6、 及時與手術室、麻醉科溝通，及時安排手術。合理安排科內(nèi)醫(yī)師的工作，

保證治療、手術及時安全。7、 加強三基知識、專業(yè)技術知識學習及考核，不斷提高專業(yè)技術診療水平，

減少差錯、事故的發(fā)生，避免不必要的糾紛等造成術前住院日的增加。8、 科室之間、醫(yī)生之間、醫(yī)護人員之間加強協(xié)作溝通。會診醫(yī)師嚴格執(zhí)行

會診制度，在規(guī)定時限內(nèi)盡快會診。9、 及時與患方進行溝通，使患方及時認可診治方案并及時簽署相關知情同

意書。10、 加強醫(yī)療護理工作，減少和避免院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。11、 加強單病種質(zhì)量控制指標的管理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務流程。12、 醫(yī)技科室縮短出報告時間13、 加強對住院病人，尤其是危急重癥、診斷治療效果不佳、對服務不滿意、

或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛隱患等重點病人管理，優(yōu)化服務流程，保證病人及時檢查、及時

治療；避免或減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，盡可能縮短住院時間。14、 如該患者診治中存在醫(yī)療糾紛隱患，科室在積極診治同時，還應做好與

患方的溝通解釋工作，最大限度地避免醫(yī)療糾紛隱患的發(fā)生；若患者已經(jīng)有出院

指征，但由于其它原因仍執(zhí)意繼續(xù)留院的，科室要及時告知其目前已具備出院條

件及醫(yī)保的相關規(guī)定。及時向醫(yī)務科及醫(yī)?？粕蠄笙嚓P情況并備案。15、 梳理住院時間超長的患者，查找原因三十四、住院超30天患者管理（知曉范圍：臨床科室）1、 各臨床科室必須嚴格執(zhí)行醫(yī)院住院患者診療管理方面的相關規(guī)定，減少

患者住院時間。2、 患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，科室應進行嚴格的監(jiān)控和

管理，建立專門的“住院時間超過30天患者專項管理登記表”?？剖覒獙颊唛L

時間住院的原因進行討論和分析，由醫(yī)師進行記錄。3、 “住院時間超過30天患者專項管理登記表”記錄的內(nèi)容主要包括以下幾

項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、

過度診療現(xiàn)象存在/不存在、服務流程合理/不合理。4、 及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出

現(xiàn)的糾紛。5、 科室對住院時間超過30天患者的分析、記錄應及時登記，一式兩份，一

份由科室留存，一份交醫(yī)務科存檔，醫(yī)務科每月對全院住院時間超過30天患者

的情況進行分析、匯總。

三十五、非計劃再次手術手術管理（知曉范圍：臨床科室）1、 一旦發(fā)生患者需進行非計劃再次手術，科室主任應召集相關醫(yī)務人員開

展病例討論，分析其原因，確定下一步的治療原則和手術方式，必要時請醫(yī)務科

召集院內(nèi)相關科室會診討論，由主管醫(yī)師將病例討論情況記錄在病歷中，同時將

患者信息登記在《邯鄲市中心醫(yī)院非計劃再次手術登記表》上。2、 如系患者原手術操作過程中存在醫(yī)療不良事件導致需再次手術，主管醫(yī)

師應上報醫(yī)療不良事件。3、 科室討論后，認為有必要行再次手術，經(jīng)科主任同意，主管醫(yī)生應盡早

安排手術，由能勝任再次手術的醫(yī)師主持完成，必要時報醫(yī)務科審批。4、 各手術科室負責對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g全部進行登記和上報。

由主管醫(yī)師按照要求填寫《邯鄲市中心醫(yī)院非計劃再次手術報告表》，一式兩份，

科室主任簽字確認后，在再次手術之前，一份上報醫(yī)務科，一份科室存檔。對急

診再次手術可先電話上報，術后再填寫報告表，并在術后48小時內(nèi)上報醫(yī)務科。5、 手術室負責配合各手術科室開展雙渠道上報，一旦發(fā)現(xiàn)立即進行記錄，

實時上報醫(yī)務科；急診手術在手術結束后24小時內(nèi)完成上報工作。三十六、醫(yī)療風險預警分級及處置流程（知曉范圍：臨床科室）根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術

風險預警分為三級。1、 一級預警項目指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成

損害或招致患者投訴等不良后果的情形。（1） 違反工作紀律：（2） 違反規(guī)章制度、診療規(guī)范：（3） 醫(yī)療保障缺陷（4） 診療記錄缺陷：2、 二級預警項目（1） 因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴；（2） 一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預警；（3） 由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)

協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于10000元人民幣。

3、三級預警項目（1） 一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警。（2） 由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)

協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過10000元人民幣。（3） 出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴

重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽。（4） 發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞

的社會影響。三十七、2019年患者十大安全目標是什么？（知曉范圍：全院）答：1、正確識別患者身份。2、 確保用藥與用血安全3、 強化圍手術期安全管理4、 預防和減少健康保健相關感染。5、 加強醫(yī)務人員之間的有效溝通。6、 防范與減少意外傷害。7、 提升管路安全。8、 鼓勵患者及其家屬參與患者安全。9、 加強醫(yī)學裝備安全與警報管理。10、 加強電子病歷系統(tǒng)安全管理。三十八、2013年患者十大安全目標是什么？（知曉范圍：全院）答：等級醫(yī)院評審細則第三章：1、 正確識別患者身份。2、 加強醫(yī)務人員之間有效溝通。3、 強化手術安全核查，防止手術患者，手術部位及術式發(fā)生錯誤。4、 減少醫(yī)院相關性感染。5、 確保用藥安全.6、 落實臨床“危急值”管理制度。7、 防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。8、 防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。三十九、重大傳染病包括（知曉范圍：全院）1、 發(fā)生霍亂、鼠疫疫情及暴發(fā)疫情；2、 乙類、丙類傳染病暴發(fā)或多例死亡；3、 發(fā)生罕見或已消滅的傳染?。?、 發(fā)生新發(fā)傳染病的疑似病例；5、 可能造成嚴重影響公眾健康和社會穩(wěn)定的傳染病疫情，以及上級衛(wèi)生行政

部門臨時規(guī)定的疫情。四十、當接診傳染病患者時如何處理（知曉范圍：全院）1、 重點科室對高暴露人群，急性呼吸的感染病例，特別是住院的呼吸感染

病例，開展監(jiān)測工作，做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，早隔離，早治療。2、 醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)傳染病疫情和確診病例時，及時填報傳染病卡。3、 醫(yī)務人員接診具有相似臨床癥狀的突發(fā)性傳染病患者時要及時報告感控

科，醫(yī)務科。4、 實行接診醫(yī)生首診負責制。接診醫(yī)生應當詳細書寫病歷記錄。對需要轉(zhuǎn)

診的病人，應當將病歷復印件隨病人轉(zhuǎn)運到收治或指定的醫(yī)療機構。四十一、重大手術范圍（知曉范圍：外科科室）1、 我院《手術分級目錄》中的四級手術中難度特別大，過程尤其復雜者；2、 被手術者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著

名專家、學者、知名社會人士及民主黨派當?shù)刎撠熑耍?、 無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術、進司法程序的患者的手術；4、 各種診斷不明的探查手術、24小時內(nèi)再次手術、非計劃再次手術、預知

預后不良的手術等；5、 外院醫(yī)師來本院參加手術者異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外

出會診制度》等相關規(guī)定執(zhí)行；6、 可能導致毀容或致殘的手術；7、 高風險手術、患者年齡超過80歲、基礎病較多、病情較嚴重、特殊體質(zhì)

等；8、 新開展的手術，臨床試驗、研究性手術；9、 器官切除及大器官移植。

四十二、重大手術審批權限（知曉范圍：外科科室）1、對重大手術，科室必須先進行討論。主管醫(yī)師填寫重大手術審批書，科主任批示后，報醫(yī)務科。醫(yī)務科負責審批，全面了解患者病情、手術方案、風險、

預后等情況，必要時組織專家進行論證。由主管院長批準后，通知科室開展手術。

不同意手術方案，科室需重新擬定手術方案，報醫(yī)務科審批。2、 重大、致殘手術由醫(yī)師提出報告并填寫《重大（致殘）手術審批表》，科

主任簽署意見后報醫(yī)務科，由主管院長審批后方可手術。3、 一般急診手術由當班醫(yī)師或主治醫(yī)師批準，急重癥需報科主任或上二線

班醫(yī)師批準。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值

班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認

為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。4、 審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經(jīng)科主任批準，可將手術分級

標準的檔次提高或降低。未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自

行手術者，由手術者個人承擔一切責任。病案科一應知應會內(nèi)容知曉范圍：臨床醫(yī)師一、 我院疾病、手術采用的編碼版本分別是什么？答：疾病是ICD-10，手術是ICD-9-CM-3。二、 臨床疾病名稱與ICD-10庫里名稱為何不一樣？答：因為本身就是兩套系統(tǒng)，由不同機構發(fā)布。臨床是命名法，編碼是分類

法，所以不一致。三、 編碼在病案中的重要性？答：如果把病案說成“數(shù)據(jù)庫”，編碼就是打開庫的“鑰匙”。四、 臨床醫(yī)生為什么必須時時同編碼員溝通，完成病案首頁疾病和手術信息

的填報？答：無論績效考核或DRG，所有病案數(shù)據(jù)的提取都是靠編碼。臨床語言只有

準確的轉(zhuǎn)換成了編碼語言，病案數(shù)據(jù)才能被應用，否則就不能被應用。所以臨床

與編碼員要多溝通。五、 醫(yī)生應當在病案首頁上使用規(guī)范的疾病診斷，診斷依據(jù)應在病歷中可追

溯。一個規(guī)范的診斷名稱和一個規(guī)范的手術名稱對準確編碼至關重要。疾病名稱

應盡可能地包括哪些成分？答：病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理。例如：結核性+腦膜 +炎肺+鱗狀細胞+癌六、 臨床各科室是否有病歷質(zhì)控小組？答：有，同“科室質(zhì)量管理小組”人員構成。七、 一、二、三級醫(yī)生查房內(nèi)容？三級醫(yī)師查房醫(yī)師：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治

療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、

護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。二級醫(yī)師查房：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、

診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；

傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求患

者對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。一級醫(yī)師查房：要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患

者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治

療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)

囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。質(zhì)管辦一應知應會內(nèi)容知曉范圍：全員一、科級質(zhì)控部分：1、 我院目前的質(zhì)控工作模式是什么？答：“3+X”科級質(zhì)控活動+“10+X”科室目標管理的質(zhì)控工作模式。2、 科室質(zhì)控活動是如何開展的？需要的記錄有哪些？答：（1）科室質(zhì)控小組的自查活動；記錄包括：《科級質(zhì)控自查表》及自查

內(nèi)容的支持材料、《科室“質(zhì)控活動自查表”匯總記錄》。（2）科室質(zhì)量分析會；記錄包括：《科室月質(zhì)控分析匯總》、科室質(zhì)量分析

會的匯報課件、會議照片、簽到等資料。3、 科室質(zhì)控工作的頻次？答：每月開展質(zhì)控活動。4、 科室質(zhì)控活動的內(nèi)容是怎么定的？答：每月初，質(zhì)管辦通過OA內(nèi)部留言，分系統(tǒng)發(fā)布當月科級質(zhì)控內(nèi)容，各

系統(tǒng)的自查共性內(nèi)容是一致的?？剖页残宰圆閮?nèi)容外，可以增加專業(yè)特點檢查

內(nèi)容。5、 什么是“3+X”？答：每月質(zhì)管辦發(fā)布的質(zhì)控內(nèi)容中，有3項是各系統(tǒng)共性自查內(nèi)容，“X”是

科室結合專業(yè)和本科具體情況，自行制定。6、 什么是“10+X”？答：科室的質(zhì)控目標中，有10項是各系統(tǒng)共性質(zhì)控指標，“X”是科室結合

專業(yè)特點確定的本科專業(yè)質(zhì)控指標，數(shù)目不定。7、 科室質(zhì)控活動的關注內(nèi)容包括哪些？答：（1）核心制度的落實（18項核心制度）。（2） 醫(yī)療文書的書寫管理：包括病歷、各種審批、記錄、歸檔資料等。（3） 醫(yī)療技術管理：包括人員資質(zhì)、授權、能力評價、新技術的論證、審

批、重大手術審批等。（4） 診療計劃/方案的制定有依據(jù)及診療行為的規(guī)范性。

（5） 患者安全管理，包括知情同意告知、患者身份確認、風險評估、重點

環(huán)節(jié)安全核查等。（6） 合理用藥、用血、危急值、臨床路徑/單病種、住院患者的重返管理等。8、科室的質(zhì)控指標數(shù)據(jù)從哪獲?。看穑旱卿洝靶姓剖彝ㄓ瞄T戶”，查看“質(zhì)管辦”→特色內(nèi)容→質(zhì)控數(shù)

據(jù)統(tǒng)計。二、“不良事件”管理部分：1、 請談談你對“不良事件”的認識。（不良事件的定義）答：“不良事件”是“醫(yī)療安全（不良）事件”的簡稱。指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，

增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常

運行和影響醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。2、 醫(yī)院哪個科室在負責“不良事件”的管理？答：在我院，“不良事件”根據(jù)分類由相應的職能科室負責收集和管理，比

如說：護理不良事件由護理部負責，醫(yī)療類不良事件由醫(yī)務科負責管理，醫(yī)院感

染、職業(yè)暴露類事件由院感科負責，藥品不良事件由藥學部負責，器械設備類不

良事件由器械科負責，后勤管理類不良事件由總務科負責，信息不良事件由信息

科負責，治安類不良事件由保衛(wèi)科負責管理。醫(yī)院不良事件總的歸口管理科室為質(zhì)管辦。3、醫(yī)院對不良事件是怎樣分類的？答：分為8類。（詳見下表）責任單位事件類型報告內(nèi)容（包括但不限于以下內(nèi)容）醫(yī)務科醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯手術（介入）診療事件：手術（介入）治療中開錯部位、

摘錯器官、遺留異物在患者體內(nèi)的事件等；麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程

中不認真觀察病情變化導致的不良事件等；非預期事件：非預期重返手術室、ICU、住院或延長住

院時間等；

檢驗、病理、放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等；輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關不良事件；醫(yī)療文書事件：填錯患者姓名影響患者報銷等不良事

件。其他醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的其

他不良事件。護理部護理不良事件壓瘡；跌倒/墜床；意外拔管；給藥錯誤；其他不良事件：飲食類、管飼類、燙傷、靜脈治療類、護理操作類、患者出走、患者行為類、人際沖突類等。感控科醫(yī)院感染事件醫(yī)務人員職業(yè)暴露；醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散、環(huán)境污

染事故；院感暴發(fā)等事件。藥學部藥物不良事件藥品不良反應、藥品濫用、藥品質(zhì)量問題等不良事件。器械科器械、設備不良事件治療類、診斷類、生命支持類設備在正常使用及操作情況

下發(fā)生意外可能導致診斷、治療中止而影響患者健康及生

命安全的不良事件?？倓湛坪笄诠芾聿涣际录苍O施、就診環(huán)境、衛(wèi)生保潔、停電事件等相關不良事

件。保衛(wèi)科安全（治安）不良事件火災等突發(fā)災害或病人自殺、自殘，醫(yī)務人員遭到外來人

員暴力襲擊、威脅，患者或醫(yī)院的財產(chǎn)被盜或受損等相關

不良事件。信息科信息不良事件網(wǎng)絡攻擊、信息故障、信息泄露等不良事件。4、醫(yī)院對不良事件是怎樣分級的？哪級最嚴重？哪級最輕？請舉例談一談。答：按照后果的嚴重程度分級，分為：警告事件一一非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪

失。（I級事件，后果最嚴重）不良后果事件一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患

者機體與功能損害。（II級事件）未造成后果事件一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何

損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（III級事件）隱患事件一一由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成

危害的事件。（IV級事件，后果最輕微）5、 你是否上報過“不良事件”？請演示一下。還有其他途徑嗎？答：網(wǎng)絡直報（優(yōu)先使用OA系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報）。醫(yī)生：用主任或護士長OA賬號登陸OA→點擊“流程”→根據(jù)“不良事件”

的大致類型（醫(yī)療：醫(yī)務科門戶下不良事件上報流程；器械：器械科門戶下不良

事件上報流程；藥物：藥學部門戶下不良事件上報流程）→填報→提交。（請務

必操作熟練）護士上報流程不再贅述。另外還有：書面報告是網(wǎng)絡上報的有效補充，可以不經(jīng)過主任或護士長審核直接進行匿

名上報。填寫書面《邯鄲市中心醫(yī)院不良事件上報表》，上報至相關主管部門或

報與質(zhì)管辦。表格下載途徑：OA系統(tǒng)→“行政科室門戶”→“質(zhì)管辦”→“科

室介紹”→“常用表格”→《邯鄲市中心醫(yī)院不良事件上報表》。緊急電話報告僅限于發(fā)生或有可能發(fā)生I級、II級不良事件緊急情況下使

用，應隨后6小時內(nèi)履行網(wǎng)絡直報或書面補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總

值班人員。6、 “不良事件”的報告時限？I級、II級事件：一旦發(fā)生即刻由當事人或者發(fā)現(xiàn)人進行上報。I級、V級事件：一般應于發(fā)生后48小時內(nèi)完成上報。7、 不良事件的報告原則是什么？I級和II級事件屬于強制性報告范疇，執(zhí)行“逢疑必報”、逐級、限時上報。I級和V級事件報告采取鼓勵性上報管理，報告原則具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性。

自愿性：醫(yī)院各科室（部門）和個人享有自愿參與上報的權利。保密性：相關職能部門對報告人以及報告中涉及的其他人和科室（部門）信息要保密。非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或涉及人員、涉及部門違規(guī)處罰的依據(jù)，

不涉及人員的晉升、評比。公開性：醫(yī)療安全（不良）事件的上報情況在院內(nèi)通過《質(zhì)量工作簡報》公

開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。

公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。8、 為什么不良事件的報告原則既有“保密性”又有“公開性”？你是如何

理解的？答：個人和科室信息要保密，但是要對事件本身的教育意義進行公開學習。9、 醫(yī)院懲罰“不良事件”的上報人嗎？醫(yī)院對“不良事件”的獎罰原則是

什么？答：我院對主動上報III級和IV級事件的報告人給予激勵，不會懲罰，每例獎

勵50元錢。但對于瞞報、漏報、謊報、緩報不良事件，如被發(fā)現(xiàn)，與科室當月質(zhì)量考核

掛鉤。院感科一應知應會內(nèi)容第一部分醫(yī)院感染基本概念一、 什么是醫(yī)院感染？（知曉范圍：臨床）醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和

在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期

的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬院內(nèi)感染。下列情況屬于醫(yī)院感染：無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明

確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關。在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原

感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感

染。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染：皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體

病、水痘等?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。二、 根據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來源的不同，醫(yī)院感染分哪兩類？（知曉范圍：

臨床）外源性感染：又稱交叉感染，是指引起病人發(fā)生醫(yī)院感染的病原體來自于

病人身體以外的地方，如其他病人、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、探視陪

護人員等。通過病人之間，病人與醫(yī)務人員之間，病人與探視、陪護人員之間，

病人與污染的醫(yī)院環(huán)境，污染的醫(yī)療器械之間的直接或間接接觸發(fā)生感染，也可

通過吸入污染的空氣或飛沫發(fā)生呼吸道的感染。通過采取嚴格器械消毒、隔離感

染患者、嚴格進入醫(yī)療機構所有人員的手衛(wèi)生、嚴格醫(yī)務人員的無菌操作、保持

醫(yī)院環(huán)境的清潔干燥等措施，大部分的外源性感染可得到有效預防和控制。內(nèi)源性感染：又稱自身感染，是指引起感染的病原體來自于病人自身的細

菌庫，皮膚、口咽部、腸道、呼吸道、泌尿道、生殖道等的常居菌或暫居菌。在

一定的條件下，這些細菌發(fā)生移位或菌群數(shù)量發(fā)生改變，而致病人發(fā)生感染。如

病人采用機械通氣，腸道菌群發(fā)生移位進入病人的下呼吸道導致病人發(fā)生呼吸機

相關性肺炎；又如病人因某些原因長期大量使用抗生素，導致腸道菌群失調(diào)而發(fā)

生偽膜性腸炎。三、醫(yī)院感染的三要素（感染鏈）是什么？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）感染源、感染途徑、易感人群。四、 醫(yī)院感染的易感人群有哪些？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）機體免疫機能嚴重受損者。嬰幼兒及老年人。接受放化療和免疫抑制劑治療者。長期使用廣譜抗菌藥物者。接受各種侵襲性操作的患者。住院時間長者。手術時間長者。營養(yǎng)不良者。五、 醫(yī)院感染的感染途徑有哪些？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。為醫(yī)院感

染最常見也是最重要的傳播方式之一。飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（＞5rm），在空氣中短距離（＜1m）

移動到易感人群口、鼻粘膜、眼結膜等導致的傳播?？諝鈧鞑ィ簬в胁≡⑸锏奈⒘Ｗ覥≤5μm＞通過空氣流動導致的傳播。醫(yī)源性感染：因各種診療活動所致的醫(yī)院感染。常經(jīng)污染的診療器械和設

備、血液及血制品、輸液制品、藥品及藥液、一次性使用無菌醫(yī)療用品等而發(fā)生

感染。經(jīng)動物、昆蟲傳播：主要是通過鼠類、蚊蠅、蟑螂、蚤等機械傳播或叮咬

傳播。六、 什么是接觸感染？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）是醫(yī)院感染最常見和重要的感染方式，包括直接接觸感染和間接接觸感染。直接接觸感染：病原體從感染源直接傳播給接觸者如病人之間、醫(yī)務人員與

病人之間、醫(yī)務人員之間，都可通過手的直接接觸而感染病原體；病人的自身感

染也可認為是自身直接接觸感染，如病原體從已感染的切口傳遞至身體其他部

位，糞便中的革蘭氏陰性桿菌傳遞到鼻咽部等。間接接觸感染：指病原體從感染源排出后，經(jīng)過某種或某些感染媒介如醫(yī)務

人員手、醫(yī)療儀器設備、病室內(nèi)的物品等傳播給易感者。在間接接觸感染中，醫(yī)

務人員的手在傳播病原體上起著重要作用。加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生，對防控醫(yī)院

感染起到至關重要的作用。七、 醫(yī)院感染三級管理組織有哪些？（知曉范圍：全員）醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科室感染監(jiān)控小組。八、 醫(yī)院感染管理委員會由哪些人員組成？（知曉范圍：全員）醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、總務科、器械科、

藥事管理部門、消毒供應中心、手術室、臨床檢驗部門、臨床科室、其他醫(yī)技及

相關部門的主要負責人組成。其他日常工作由醫(yī)院感染管理科負責落實。醫(yī)院感

染管理委員會主任委員為醫(yī)院現(xiàn)任法人代表，醫(yī)院感染管理主管院長擔任副主任

委員，辦公地點為醫(yī)院感染管理科。九、 科室感染控制小組的職責是什么？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）1、 組成：由科室主任擔任組長，護士長、科室兼職感控醫(yī)師、兼職感控護士

為成員。2、 職責：2.1科主任為第一責任人，帶領科室醫(yī)院感染管理小組認真履行所承擔的職

責，切實做好本科診療環(huán)節(jié)中醫(yī)院感染預防、控制、監(jiān)測等工作.2.2貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術操作規(guī)范》、

《醫(yī)療廢物管理條例》等國家有關法律、法規(guī)、條例和規(guī)范性文件，強化醫(yī)院感

染知識的學習培訓。并根據(jù)本科室工作性質(zhì)和特點，建立和完善科室重點環(huán)節(jié)的

醫(yī)院感染管理制度，制定實施措施。2.3落實醫(yī)院抗菌藥物管理制度，提高送檢率，正確采集運送標本，加強抗

菌藥物的合理應用。2.4監(jiān)測本科室醫(yī)院感染，針對本科室的危險因素采取相應措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院

感染或疑有感染時及時上報，并完善診療措施、查找感染原因、總結經(jīng)驗教訓。2.5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)

查。2.6規(guī)范科室醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記，避免醫(yī)療廢物的泄漏和流

失。2.7制定并執(zhí)行本科室醫(yī)院感染培訓計劃。根據(jù)本科室常見醫(yī)院感染部位或

常見病原體每月開展預防與控制培訓及考核。2.8做好對保潔員、探視人員、患者家屬和陪護人員的衛(wèi)生宣教及管理，以

避免不規(guī)范行動導致患者發(fā)生醫(yī)院感染，甚至引起醫(yī)院內(nèi)病原體的傳播。2.9推進科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率、洗手正確率達到100%，手

衛(wèi)生依從性不斷提高。2.10執(zhí)行標準預防措施，加強感染性職業(yè)暴露的安全防護工作，以保障醫(yī)

務人員的健康。嚴格遵守醫(yī)務人員基本醫(yī)德規(guī)范及醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范。十、科室感控醫(yī)生、感控護士的職責是什么？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）1、兼職感控醫(yī)師職責1.1在本科主任領導下及醫(yī)院感染管理專職人員的指導下，負責督促本科室

醫(yī)院感染監(jiān)控工作及各項感染管理制度的落實。1.2掌握各部位的醫(yī)院感染診斷標準，了解病人病情變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，

督促住院醫(yī)師做病原性檢測并及時通過杏林院感系統(tǒng)上報。1.3負責督促、檢查病區(qū)抗生素的合理應用，消毒隔離技術及無菌操作執(zhí)行

情況。1.4發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)院感染暴發(fā)時，須立即向科主任和醫(yī)院感染管理科報告，積

極協(xié)助專職感控人員完成調(diào)查并采取針對性防控措施。1.5配合專職感控人員開展日常的醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和科研工作。1.6在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。1.7規(guī)范科室醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記，避免醫(yī)療廢物的泄漏和流失。

1.8加強和醫(yī)院感染管理科的溝通，對醫(yī)院感染預防和控制提出合理化的建議。1.9推進科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率、洗手正確率達到100%，手

衛(wèi)生依從性不斷提高。1.10執(zhí)行標準預防措施，加強感染性職業(yè)暴露的安全防護工作，以保障醫(yī)

務人員的健康。1.11嚴格遵守醫(yī)務人員基本醫(yī)德規(guī)范及醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范。2、兼職感控護士職責2.1督促、檢查本科室各項醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。2.2預防因護理不當造成的醫(yī)院感染，督促檢查本科室工作人員做好消毒隔

離、無菌技術操作，協(xié)助護士長做好醫(yī)院感染管理要求的各項工作記錄。2.3遇到醫(yī)院感染病例，應督促住院醫(yī)師及時上報、留取標本送病原學檢測

及藥敏試驗。采取消毒隔離措施，防止造成醫(yī)院感染流行。2.4發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時應立即向醫(yī)院感染管理科匯報，并協(xié)助專

職人員進行調(diào)查，積極采取控制措施。2.5按照要求做好科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，并進行質(zhì)量評價和整改。2.6負責對本科室人員進行預防醫(yī)院感染的健康教育、環(huán)境保潔、廢棄物管

理等宣教工作。2.7做好對保潔人員、配膳員、陪護人員、探視人員的衛(wèi)生學管理與日常宣

教工作。2.8規(guī)范科室醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記，避免醫(yī)療廢物的泄漏和流

失。2.9加強和醫(yī)院感染管理科的溝通，對醫(yī)院感染預防和控制提出合理化的建

議。2.10推進科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率、洗手正確率達到100%，

手衛(wèi)生依從性不斷提高。2.11執(zhí)行標準預防措施，加強感染性職業(yè)暴露的安全防護工作，以保障醫(yī)

務人員的健康。2.12嚴格遵守醫(yī)務人員基本醫(yī)德規(guī)范及醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范。十一、醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制職責是什么？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）

嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理應用。3、 正確掌握醫(yī)院感染診斷標準。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送檢病原學檢驗

及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實網(wǎng)絡上報。4、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)

查。5、 參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6、 積極配合醫(yī)院感染管理科進行各種監(jiān)測和調(diào)查。7、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。8、 嚴格遵守醫(yī)務人員基本醫(yī)德規(guī)范及醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范。十二、醫(yī)院感染的報告有哪些要求？（知曉范圍：臨床、醫(yī)技）醫(yī)院感染散發(fā)病例診斷后，應在確診后24小時內(nèi)網(wǎng)絡上報醫(yī)院感染管理

科，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，應立即報告醫(yī)院感染管理科。證實出現(xiàn)以下情況應立即報告感染控制科，感染管理科核實后應立即報告

醫(yī)務處，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局和市疾控中心：（1）5例以上疑似

醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。確認發(fā)生以下情形的，應立即報告醫(yī)院感染管理科，感染管理科核實后應立

即報告醫(yī)務處，醫(yī)院應當于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（1）5例以上醫(yī)院感染暴

發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人

身損害后果。發(fā)生以下情況應即時報告醫(yī)院感染管理科及醫(yī)務處總值班，醫(yī)院應在2小

時內(nèi)報告市衛(wèi)生局和市疾控中心：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)

生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重

后果的醫(yī)院感染。如果醫(yī)院感染同時屬于法定管理傳染病的，還應進行傳染病報告。十三、什么是醫(yī)院感染流行？（知曉范圍：臨床）醫(yī)院感染流行是指在某一時間段內(nèi)，某醫(yī)院或病區(qū)醫(yī)院感染病例不斷發(fā)

生，其發(fā)病率超過平?；蚯耙荒晖诘??3倍。十四、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？（知曉范圍：臨床）醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同

種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上

臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染

源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。十五、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時該如何處置？（知曉范圍：臨床）醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應當及時采取有效處理措

施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當及時開展現(xiàn)場流行病學調(diào)

查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。查找引起感染的

相關因素，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范、控制措施。按照有關規(guī)定及時上報。第二部分醫(yī)院感染的診斷、預防與控制一、外科手術部位感染的定義是什么？（知曉范圍：臨床）外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙

感染。（一） 切口淺部組織感染。手術后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮

下組織的感染，并符合下列條件之一：切口淺部組織有化膿性液體。從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外

科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術或包皮環(huán)切術部位或肛門周圍手術部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的II、III度燒傷創(chuàng)面。（二） 切口深部組織感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術

后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染

的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。經(jīng)直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織

膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引

流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1

年以內(nèi)發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫

或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。二、外科手術部位感染預防要點有哪些？（知曉范圍：臨床）手術前（1） 盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以

外感染治愈后再行手術。（2） 有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3） 正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。

術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚

的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。（4） 消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批

準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術

要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。（5） 如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘一2小時內(nèi)或麻

醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術

前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。（6） 有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多

重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當參加手術。（7） 手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。（8） 重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥

手術中（1） 保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大

限度減少人員數(shù)量和流動。（2） 保