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海水浸泡傷早期救治原則【摘要】海水浸泡傷包括單純的海水浸泡導(dǎo)致的體溫過低和戰(zhàn)傷合并海水浸泡,與陸戰(zhàn)傷相比,海水浸泡傷的傷情更復(fù)雜,死亡率更高。本文對(duì)單純海水浸泡導(dǎo)致的體溫過低及燒傷、顱腦外傷、胸外傷、腹部外傷、骨折合并海水浸泡的傷情特點(diǎn)及早期治療原則進(jìn)行了綜述。
【關(guān)鍵詞】海水;浸泡;救治
現(xiàn)代海戰(zhàn)或登島作戰(zhàn)中,由于高科技武器,尤其是精確制導(dǎo)武器的使用,導(dǎo)致普通的槍彈傷少見,而爆炸傷多發(fā)。同時(shí),由于參戰(zhàn)人員在艦船上相對(duì)狹小空間內(nèi),在遭受攻擊后,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大批量傷員,艦船起火或沉沒時(shí),人員落海,形成海水浸泡傷。由于海水具有含細(xì)菌種類及數(shù)量多、滲透壓高、熱傳導(dǎo)快等特點(diǎn),與陸戰(zhàn)傷相比,海水浸泡傷的傷情更復(fù)雜,死亡率更高。因此,海水浸泡傷的治療更強(qiáng)調(diào)早期快速?,F(xiàn)就各種類型的海水浸泡傷的傷情特點(diǎn)及早期治療原則作一綜述。
1單純海水浸泡導(dǎo)致的體溫過低
體溫過低的概念及分類體溫過低指由于機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱,核心體溫降低,導(dǎo)致肌肉和大腦出現(xiàn)的功能障礙。按患者機(jī)體的生理反應(yīng)情況,將體溫過低分3度[1]:輕度低溫:32~35℃,思維混亂,顫抖,肌協(xié)調(diào)能力障礙;中度低溫:29~32℃,核心體溫低于32℃,中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性降低,多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷,低于31℃,寒戰(zhàn)反射消失,機(jī)體已不能通過寒戰(zhàn)產(chǎn)熱,低于30℃,出現(xiàn)心律不齊,房顫,脈搏微弱,瞳孔散大等;重度低溫:低于29℃,對(duì)外界反應(yīng)消失,軀體僵硬,呼吸脈搏停止,瞳孔散大固定。
體溫過低的早期救治
打撈迅速發(fā)現(xiàn)并打撈傷員。為避免或減輕傷員的休克癥狀,打撈時(shí)盡量采取平臥位,緩慢出水,避免劇烈晃動(dòng)。
驗(yàn)傷傷員打撈成功后,通過觀察傷員意識(shí)狀態(tài)、肢體行為能力等,迅速判斷傷情,立即開始復(fù)溫,然后通過觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等進(jìn)一步判斷傷情。
復(fù)溫打撈成功后,迅速去除濕衣褲,進(jìn)行保溫復(fù)溫,避免核心溫度繼續(xù)降低,監(jiān)測(cè)心率及體溫。復(fù)溫方式主要采用中心復(fù)溫,具體方法包括:靜脈滴注43℃生理鹽水,呼吸42~46℃濕熱空氣或氧氣,腹膜灌洗等。意識(shí)清醒、吞咽和咳嗽反射靈敏的患者,可給予熱飲料口服。輕度低溫者,可積極配合使用外周復(fù)溫法,中度低溫者僅可在四肢部位輔助使用外周復(fù)溫。
對(duì)呼吸心跳停止的處理必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇,此時(shí)最好采用口對(duì)口人工呼吸或面罩加壓給濕熱氧氣,在復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行復(fù)溫處理。電除顫在體溫過低時(shí)常常是無效的,300J~360J除顫兩次無效,應(yīng)暫停除顫,積極復(fù)溫,待核心溫度升高后,再試行除顫。同樣,藥物除顫在低溫下也是無效的,只有在核心溫度升高后才能逐漸起效。
2戰(zhàn)傷合并海水浸泡
戰(zhàn)傷合并海水浸泡的傷情特點(diǎn)與陸戰(zhàn)傷有明顯不同,海水經(jīng)傷口進(jìn)入體腔后,加重局部及全身?yè)p傷,主要表現(xiàn)為機(jī)體處于高滲脫水狀態(tài),血液凝固性增強(qiáng),多發(fā)性微血栓形成,血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重,出現(xiàn)較嚴(yán)重的混合性酸中毒及高鈉、高氯血癥等,繼而導(dǎo)致多器官功能障礙。再加上低溫及淹溺等因素,死亡率大大高于一般陸戰(zhàn)傷。
燒傷合并海水浸泡重度燒傷早期多因脫水導(dǎo)致低血容量性休克,抗休克補(bǔ)液可給予不同滲透壓的液體。高滲鹽液的特點(diǎn)是細(xì)胞外液高滲,使細(xì)胞內(nèi)脫水補(bǔ)充細(xì)胞外液,該法可以減少液體輸入,減輕水腫,且由于輸液量少,可以減輕液體負(fù)荷,適合心肺功能較差的病人,特別是在救治大批量燒傷病人,液體緊缺的情況下突顯其優(yōu)點(diǎn),高滲鹽液公式比Parkland公式能節(jié)省液體量1/3,理論上講是最適合應(yīng)用于戰(zhàn)時(shí)低血容量性休克的治療,但如果傷者本身已發(fā)生高滲性脫水,再輸入高滲鹽液會(huì)加重其脫水,導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂,甚至危及生命。有研究表明,燒傷合并海水浸泡傷時(shí),用高滲鹽液補(bǔ)液組病死率明顯高于用等張液或低張液組,所以,在治療體表燒傷合并海水浸泡傷時(shí),不宜用高張鹽液,而以輸入等張鹽液或低張鹽液來糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,改善休克狀態(tài)。
顱腦外傷合并海水浸泡開放性顱腦損傷傷員在受傷跌入海水后,應(yīng)迅速打撈出水,減少在海水中浸泡的時(shí)間。傷員出水后立即采取復(fù)溫、保暖、給氧措施。對(duì)于昏迷的開放性顱腦損傷傷員應(yīng)給予氣管插管,建立良好的呼吸通道,必要時(shí)給予人工輔助呼吸,以維持大腦供氧量,減輕因缺氧造成的腦組織繼發(fā)性損害。要即時(shí)測(cè)量體溫、估計(jì)低溫癥的嚴(yán)重程度,調(diào)整復(fù)溫措施。開放性顱腦損傷傷員往往因失血過多以及復(fù)合傷導(dǎo)致血壓下降與休克,而低血壓又會(huì)加重腦損害。除了采用常規(guī)止血方法外,對(duì)浸泡傷員進(jìn)行初期外科處理時(shí),傷員動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在90mmHg,體溫34℃,脈搏100次/min左右。盡量去除創(chuàng)腔(顱腔)內(nèi)海水,傷口用加溫的生理鹽水或低張液反復(fù)沖洗,避免海水損傷作用繼續(xù)延續(xù)。
手術(shù)處理的原則基本同單純顱腦火器傷,即早期徹底清除壞死腦組織,摘除腦組織內(nèi)的碎骨片和異物,關(guān)閉硬腦膜及皮瓣,將開放的、污染的傷口變?yōu)榍鍧嵉?、閉和的傷口,使手術(shù)死亡率大大降低。但對(duì)海水浸泡傷口清創(chuàng)時(shí)可采用3Cs法(切之不出血、觸之軟泥狀、夾之不收縮)切除失活組織。注意組織顏色的改變不能作為判定組織活力的標(biāo)準(zhǔn)。減壓、引流、沖洗在初期外科處理中尤為重要。低頻高能超聲波沖洗技術(shù)適合在批量浸泡傷員早期救治中應(yīng)用。
胸外傷合并海水浸泡胸外傷合并海水浸泡與普通胸外傷相比,具有截然不同的病理生理變化,主要包括:嚴(yán)重的高鈉血癥、高氯血癥、高滲血癥和嚴(yán)重的高滲性脫水,同時(shí)急性肺損傷也很嚴(yán)重,常導(dǎo)致呼吸加快、嚴(yán)重低氧血癥、肺出血、肺水腫、肺含水量和肺濕干比值明顯增加等病理改變,同時(shí)伴隨氣體交換功能下降,呼吸及循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行性衰竭,加速了傷員死亡,平均生存時(shí)間僅45min,死亡率達(dá)95%。
早期救治措施包括:封閉胸部傷口、吸氧、輸入5%碳酸氫鈉、胸腔閉式引流、靜脈輸5%葡萄糖溶液等處理,可以明顯改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生存時(shí)間,改善肺的通氣功能。經(jīng)早期救治后平均生存時(shí)間可明顯延長(zhǎng)到h,從而為后期救治提供了寶貴的時(shí)間。
早期救治改善了高滲血癥、電解質(zhì)紊亂及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),但呼吸功能無明顯改善,主要體現(xiàn)在換氣功能障礙的持續(xù)存在。其呼吸障礙特點(diǎn)是同時(shí)存在嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥(Ⅱ型呼吸衰竭),而且出現(xiàn)的時(shí)間早、程度重。胸部開放傷后海水浸泡造成肺萎陷、胸腔內(nèi)海水對(duì)肺組織的壓迫,呼吸運(yùn)動(dòng)受到明顯限制,臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、缺氧和二氧化碳蓄積,造成這種結(jié)果的主要原因是以嚴(yán)重肺泡通氣不足為主的通氣功能障礙和肺內(nèi)分流引起的換氣功能障礙。
腹部外傷合并海水浸泡
腹腔沖洗及清創(chuàng)首先應(yīng)盡快使傷員脫離海水浸泡環(huán)境,將脫出腸管還納腹腔,清除腹腔內(nèi)海水,對(duì)于開放性腹部海戰(zhàn)傷,在綜合治療中可選用%低滲鹽水進(jìn)行腹腔沖洗[10]。聯(lián)合應(yīng)用6%右旋糖酐40液及%有效碘的聚維酮碘液沖洗腹腔可顯著降低腹部海水浸泡傷術(shù)后腹腔感染及腸粘連發(fā)生率[11]。
補(bǔ)充血容量對(duì)于開放性腹部海戰(zhàn)傷,王育紅[12]采用:注射用水+5%碳酸氫鈉+低分子右旋糖酐,進(jìn)行抗休克補(bǔ)液治療。開放性腹部海戰(zhàn)傷機(jī)體主要的病理生理變化是低血容量及體液高滲狀態(tài),吳印愛等據(jù)此配制一種低張膠體液(%氯化鈉、6%右旋糖酐、5%葡萄糖,容積比為3:2:1,氯化鈉、右旋糖酐、葡萄糖終濃度分別為%、2%、%),其特性為等滲、低張同時(shí)含有膠體成分,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其既能較穩(wěn)定維持血容量,又能較好糾正高滲血癥,同時(shí)避免肺、腦水腫的發(fā)生,其作用優(yōu)于5%葡萄糖、%氯化鈉及%氯化鈉[13]。
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素實(shí)驗(yàn)表明:腹腔海水浸泡后,早期應(yīng)用地塞米松能保護(hù)機(jī)體多器官功能,有利于提高機(jī)體存活率[14]。地塞米松對(duì)機(jī)體保護(hù)作用的機(jī)制是:(1)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),改善休克動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、每搏容量等指標(biāo);(2)保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體,增進(jìn)線粒體功能;(3)抑制自由基產(chǎn)生;(4)減輕乳酸血癥,促進(jìn)糖異生。
應(yīng)用抗生素由于海水中含有大量致病菌,腹腔海水浸泡后,應(yīng)早期大量應(yīng)用廣譜抗生素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明:腹腔海水浸泡后早期應(yīng)用頭孢菌素類抗生素可顯著減輕機(jī)體感染程度,有利于提高創(chuàng)傷后動(dòng)物存活率[15]。
骨折合并海水浸泡
海水浸泡開放性骨折的愈合特點(diǎn)經(jīng)過海水浸泡的開放性骨折,除具有普通開放骨折的特點(diǎn)以外,還具有一系列由海水浸泡所引起的傷情特點(diǎn)。組織細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水、血液濃縮,隨之繼發(fā)局部組織灌流不足,使局部的生理環(huán)境不利于骨折的愈合。高滲環(huán)境可加重骨斷端與骨膜的損傷,使骨折愈合過程延遲。低溫使組織能量代謝障礙。致病菌使組織變性壞死程度加重。總之,海水浸泡開放性骨折愈合過程延遲[16]。
海水浸泡開放骨折的感染特點(diǎn)由于股骨周圍肌肉豐富,股骨開放性骨折的感染率也明顯低于其他部位的骨折。因此,海水浸泡股骨開放骨折的感染率還有待于深入研究。
眾多學(xué)者在肯定開放性骨損傷嚴(yán)重程度是感染發(fā)生的主要因素的同時(shí),又對(duì)開放性骨折創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量與創(chuàng)面感染之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn),清創(chuàng)前創(chuàng)面組織中細(xì)菌數(shù)量與感染的發(fā)生無相關(guān),而清創(chuàng)后創(chuàng)面組織中細(xì)菌數(shù)量與感染的發(fā)生有明顯關(guān)系[17]。
內(nèi)固定在開放性骨折早期救治中的應(yīng)用長(zhǎng)期以來,開放骨折的治療一直把重點(diǎn)放在傷口的處理,而骨折的治療往往由于傷口的狀況而延誤,影響骨愈合和肢體功能的恢復(fù),給后期處理帶來很多問題。有學(xué)者認(rèn)為:開放骨折的固定和閉合骨折的固定一樣是治療的關(guān)鍵之一。臨床實(shí)踐也表明:開放骨折合理應(yīng)用內(nèi)固定并未增加感染率,相反由于骨折得到牢靠固定后,開放骨折的感染率明顯下降,這是因?yàn)楣钦酃潭ɡ慰亢?,避免骨折端活?dòng)所致骨壞死吸收和軟組織再損傷及皮膚壓迫壞死。實(shí)驗(yàn)證明動(dòng)物長(zhǎng)骨截骨后采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的感染率明顯低于非堅(jiān)強(qiáng)固定組。在發(fā)生感染或軟組織壞死后,處理也較方便。因此,針對(duì)海水浸泡開放性骨折愈合延遲的特點(diǎn),在早期救治中更需要堅(jiān)強(qiáng)的固定來提供足夠的愈合環(huán)境[16]。
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