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拆除申請單拆除設(shè)備名稱申請部門申請人職務(wù)日期拆除說明及其技術(shù)依據(jù)：風(fēng)險(xiǎn)分析情況：申請部門意見簽字：日期：審批部門意見簽字：日期：主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：日期：拆除驗(yàn)收單拆除的項(xiàng)目拆除所在單位組織驗(yàn)收單位日期驗(yàn)收組成人員姓名所屬單位職務(wù)驗(yàn)收意見（附驗(yàn)收報(bào)告）：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人簽字：主管部門審查意見：簽字：需要溝通的部門（拆除結(jié)果）單位或部門簽字單位或部門簽字設(shè)備拆除、報(bào)廢風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)記錄設(shè)備名稱：型號：位置：部門：序號檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)主要后果現(xiàn)有安全控制措施LSR風(fēng)險(xiǎn)等級建議改進(jìn)措施評價(jià)人員：評價(jià)日期：審核人員：審核日期：拆除、報(bào)廢記錄表設(shè)施名稱設(shè)備地點(diǎn)使用部門拆除/報(bào)廢時(shí)間拆除/報(bào)廢部門負(fù)責(zé)人拆除/報(bào)廢方案（附風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)）拆除/報(bào)廢過程驗(yàn)收情況驗(yàn)收人員：

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