腫瘤患者常見(jiàn)癥狀的護(hù)理課件

陳旺腫瘤患者常見(jiàn)癥狀的護(hù)理1腫瘤患者常見(jiàn)癥狀的護(hù)理1腫瘤患者常出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、惡性積液、上腔靜脈癥侯群及急性惡性腫瘤溶解綜合征等表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決這些問(wèn)題是腫瘤專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員工作能力的進(jìn)本要求。2腫瘤患者常出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、惡性癌癥疼痛的護(hù)理疼痛：是伴隨現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的感覺(jué)和情緒上的體驗(yàn)。這一概念強(qiáng)調(diào)疼痛是一種主觀感覺(jué)，提示在評(píng)估疼痛強(qiáng)度時(shí)，應(yīng)以患者自身的主訴為依據(jù)。癌癥疼痛：是指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的疼痛。癌痛是惡性腫瘤患者的常見(jiàn)癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤患者中。30%以上伴有疼痛，而晚期惡性腫瘤患者的疼痛發(fā)生率約為70%，其中1/3的患者為重度疼痛。3癌癥疼痛的護(hù)理疼痛：是伴隨現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的不愉癌痛的原因WHO大致將引起疼痛的原因分為四類(lèi)：1.直接由腫瘤侵犯引起的疼痛2.與腫瘤相關(guān)但不是直接引起的疼痛3.由腫瘤治療和檢查引起的疼痛4.與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛4癌痛的原因WHO大致將引起疼痛的原因分為四類(lèi)：4臨床表現(xiàn)1.根據(jù)疼痛的生理機(jī)制疼痛分類(lèi)及各種疼痛的臨床特點(diǎn)：①軀體痛主要表現(xiàn)為刺痛和酸痛②內(nèi)臟痛主要表現(xiàn)為定位不準(zhǔn)確，伴有擠

壓痛、脹痛或牽拉痛③神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為燒灼樣痛、鉗夾樣陣

發(fā)性痛，往往伴有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)

功能喪失5臨床表現(xiàn)1.根據(jù)疼痛的生理機(jī)制5臨床表現(xiàn)2.根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間可將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。其中，癌痛通暢表現(xiàn)為慢性疼痛。癌痛如果得不到緩解，將影響患者的整體生活質(zhì)量，甚至干擾抗癌治療的施行。3.疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響伴有疼痛的癌癥患者生活質(zhì)量明顯低于無(wú)痛的癌癥患者。癌痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響表現(xiàn)為：①對(duì)生理方面的影響表現(xiàn)為功能減退，體力和活動(dòng)耐力下降，惡心、嘔吐、食欲減退、失眠等；②對(duì)心理方面的影響表現(xiàn)為焦慮、恐懼、抑郁、注意力不集中，甚至失去控制、有自殺傾向等；③對(duì)社會(huì)方面的影響表現(xiàn)為社會(huì)活動(dòng)減少，性功能和情感降低，依賴(lài)性增加等。6臨床表現(xiàn)2.根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間6癌痛的綜合治療惡性腫瘤患者的疼痛比較復(fù)雜，疼痛的治療方面需要根據(jù)病因和疼痛具體情況決定，基本分為：（一）抗腫瘤治療：包括放療、化療與姑息性手術(shù)等。（二）止痛藥物治療：1.止痛藥物治療原則：止痛藥物時(shí)癌癥疼痛治療的主要方法。WHO推薦的三階梯止痛方案，目前已經(jīng)成為在國(guó)際上被廣泛認(rèn)可和接受的癌痛的藥物治療方法。7癌痛的綜合治療惡性腫瘤患者的疼痛比較復(fù)雜，疼痛的治療方面需要癌痛的綜合治療WHO同時(shí)提出鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用要點(diǎn)：①口服給藥②按時(shí)給藥③按階梯給藥④個(gè)體化給藥⑤注意具體細(xì)節(jié)8癌痛的綜合治療WHO同時(shí)提出鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用要點(diǎn)：8癌痛的綜合治療2.止痛藥物的分類(lèi)及作用機(jī)制①止痛藥物的分類(lèi)：止痛藥物種類(lèi)繁多，一般分為

非阿片類(lèi)和阿片類(lèi)藥。②止痛藥物的作用機(jī)制阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛等為代表，主要用于輕度疼痛尤其是骨和軟組織疼痛依據(jù)作用強(qiáng)度；弱阿片類(lèi)以可待因、氨酚待因?yàn)榇?，用于治療中度疼痛?qiáng)阿片類(lèi)以嗎啡、芬太尼、哌替啶為代表。用于治療重度疼痛9癌痛的綜合治療2.止痛藥物的分類(lèi)及作用機(jī)制阿司匹林、對(duì)乙酰氨癌痛的綜合治療3.止痛藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)處理①非阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)及處理：最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期服用可能出現(xiàn)消化不良、反酸、惡心、便秘、腹瀉、腹脹，長(zhǎng)期大劑量服用可能出現(xiàn)消化道出血或發(fā)生潰瘍。另外，此類(lèi)藥物可以影響血小板的聚集引起出血，長(zhǎng)期服用還可能發(fā)生腎功能和肝功能的損傷。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。10癌痛的綜合治療3.止痛藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)處理10癌痛的綜合治療②阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理a.便秘：是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率可達(dá)90%-100%。預(yù)防：多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)、預(yù)防性的給予緩瀉藥。必要時(shí)灌腸，或可減少阿片類(lèi)藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥。b.惡心、嘔吐：發(fā)生率約為30%，一般發(fā)生在用藥初期，癥狀大多在4-7天有所緩解，以后逐漸減輕并完全消失，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)排除其他原因所致。預(yù)防：初次使用第一周內(nèi)，最好同時(shí)使用止吐藥物預(yù)防。輕度惡心可選用胃復(fù)安等治療；重度惡心、嘔吐應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，必要時(shí)用恩丹西酮等；癥狀持續(xù)一周以上，排除其他原因，則應(yīng)減少阿片類(lèi)藥物的用量或換藥，或改用其他途徑給藥。11癌痛的綜合治療②阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理11癌痛的綜合治療c.嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜:其發(fā)生原因是長(zhǎng)期疼痛導(dǎo)致失眠，有可能是疼痛理想控制后的表現(xiàn)。預(yù)防：初次使用劑量不宜過(guò)高。劑量調(diào)整以25%-50%的幅度逐漸增加。老年人尤其要慎重的定用藥劑量。如果患者出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜過(guò)度，則應(yīng)降低阿片類(lèi)藥物的劑量。若鎮(zhèn)靜程度持續(xù)加重，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)和呼吸情況，當(dāng)患者對(duì)軀體刺激沒(méi)有反應(yīng)，呼吸頻率小于8/min，并出現(xiàn)針尖樣瞳孔，考慮為阿片類(lèi)藥物過(guò)量中毒，遵醫(yī)囑給予納洛酮解救處理。d.尿儲(chǔ)留：常出現(xiàn)于合并使用鎮(zhèn)靜藥。腰麻后，或合并前列前增生癥；腰麻后應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，尿儲(chǔ)料危險(xiǎn)增致30%。預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，定時(shí)排尿。誘導(dǎo)自行排尿，仍無(wú)效應(yīng)考慮導(dǎo)尿。12癌痛的綜合治療c.嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜:其發(fā)生原因是長(zhǎng)期疼痛導(dǎo)致失癌痛的綜合治療e.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長(zhǎng)期使用哌替啶的患者容易出現(xiàn)。表現(xiàn)為戰(zhàn)栗、震顫、抽搐、癲癇大發(fā)作等癥狀。因此哌替啶只用于短時(shí)鎮(zhèn)痛，不適用于慢性疼痛。f.藥物依賴(lài)：癌性疼痛的患者通常需要長(zhǎng)時(shí)間大劑量的使用阿片類(lèi)藥物，可能會(huì)導(dǎo)致耐受和依賴(lài)。但是，耐受和依賴(lài)的存在及患者對(duì)耐受和醫(yī)療可能發(fā)生的恐懼，都不能干擾阿片類(lèi)藥物的正常使用。13癌痛的綜合治療e.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長(zhǎng)期使用哌替啶的患者容易癌痛的綜合治療（三）非藥物治療1.創(chuàng)傷性非藥物療法：包括姑息手術(shù)、麻醉及神經(jīng)外科方法等。2.物理療法：包括皮膚刺激、鍛煉、固定術(shù)、針刺及經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等。對(duì)患者進(jìn)行有效的物理療法可以減輕疼痛，同時(shí)也可以減少患者對(duì)止痛藥物的需求，但不能代替止痛藥物治療。3.心理社會(huì)干預(yù)：是疼痛治療模式中的重要組成部分，這種療法需要與止痛藥物相結(jié)合來(lái)控制疼痛。包括：①轉(zhuǎn)移與分散注意力。②放松療法。③意念想象。心理社會(huì)干預(yù)最好在疾病的早期應(yīng)用，因?yàn)檫@時(shí)患者有一定的體力和精力，能夠?qū)W習(xí)和實(shí)踐這些療法，易于成功，同時(shí)能促使患者產(chǎn)生繼續(xù)應(yīng)用這種療法的動(dòng)力。14癌痛的綜合治療（三）非藥物治療14癌痛的護(hù)理一.癌痛的護(hù)理評(píng)估1.疼痛評(píng)估的意義：在疼痛控制過(guò)程中，疼痛評(píng)估是治療的首要環(huán)節(jié)，只有主動(dòng)、客觀、持續(xù)的評(píng)估疼痛，才能取得正確合適的控制措施。2.疼痛評(píng)估的原則：①相信患者的主訴原則②全面評(píng)估原則③動(dòng)態(tài)評(píng)估原則15癌痛的護(hù)理一.癌痛的護(hù)理評(píng)估15癌痛的護(hù)理3.疼痛評(píng)估的方法：疼痛評(píng)估的最佳方法是對(duì)疼痛本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，使用可靠的工具評(píng)估并了解疼痛的知識(shí)，可以更好的理解疼痛的本質(zhì)。①0-10數(shù)字疼痛評(píng)估標(biāo)尺的使用：用0-10的數(shù)字表示不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。16癌痛的護(hù)理3.疼痛評(píng)估的方法：疼痛評(píng)估的最佳方法是對(duì)疼痛本質(zhì)癌痛的護(hù)理②視覺(jué)模擬疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表：17癌痛的護(hù)理②視覺(jué)模擬疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表：17癌痛的護(hù)理③疼痛影響面容量表：用圖畫(huà)的形式將面部表情由高興的極其痛苦分成6個(gè)等級(jí)，0代表無(wú)痛，1代表輕微疼痛，2代表稍痛，3代表疼痛顯著，4代表重度疼痛，5代表最劇烈疼痛。這種評(píng)估方法簡(jiǎn)單、直觀、形象，適用于兒童和有認(rèn)知障礙的人。18癌痛的護(hù)理③疼痛影響面容量表：用圖畫(huà)的形式將面部表情由高興癌痛的護(hù)理④主訴疼痛程度分級(jí)法：根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強(qiáng)度分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為無(wú)痛；1級(jí)為輕度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，需用止痛藥治療，睡眠受干擾；3級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。19癌痛的護(hù)理④主訴疼痛程度分級(jí)法：根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響癌痛的護(hù)理4.疼痛評(píng)估的內(nèi)容：①評(píng)估疼痛的一般情況②評(píng)估疼痛對(duì)患者功能活動(dòng)的影響③評(píng)估疼痛對(duì)患者心理情緒的影響④評(píng)估患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度和治療依從性⑤評(píng)估社會(huì)家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中的作用20癌痛的護(hù)理4.疼痛評(píng)估的內(nèi)容：20癌痛的護(hù)理

5.疼痛評(píng)估的注意事項(xiàng)：疼痛評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)評(píng)估的過(guò)程，在應(yīng)用疼痛評(píng)估測(cè)量工具時(shí)應(yīng)注意前后測(cè)量工具的一致性，保證測(cè)量的信度和效度。所有的疼痛測(cè)量工具都不能全面涵蓋患者疼痛的復(fù)雜性，因此要選擇合適的測(cè)量工具，掌握最簡(jiǎn)單有效的評(píng)估方法。此外，在疼痛評(píng)估的過(guò)程中，護(hù)理人員必須掌握疼痛的相關(guān)知識(shí)，才能保證對(duì)疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，護(hù)理人員準(zhǔn)確的評(píng)估是療效觀察的重要手段，因此護(hù)理人員必須重視疼痛評(píng)估的價(jià)值和重要性。21癌痛的護(hù)理 5.疼痛評(píng)估的注意事項(xiàng)：疼痛評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)評(píng)估的癌痛的護(hù)理二.癌痛藥物治療的護(hù)理1.止痛藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：長(zhǎng)期大劑量服用非甾體類(lèi)抗炎藥的患者應(yīng)告知患者，若出現(xiàn)胃腸道不適或加重，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，并密切觀察有無(wú)出血征象。服用阿片類(lèi)藥物的患者，應(yīng)知道同時(shí)服用潤(rùn)腸通便藥以預(yù)防便秘。初次使用者，應(yīng)向患者解釋可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，并遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安等藥物預(yù)防，以消除患者顧慮。對(duì)初次使用或明顯增加阿片類(lèi)藥物劑量的患者，尤其是老年人，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)思睡或嗜睡等表現(xiàn)，連續(xù)評(píng)估并記錄鎮(zhèn)靜程度，若程度嚴(yán)重，應(yīng)建議醫(yī)生減少阿片類(lèi)藥物用量，以免發(fā)生呼吸抑制。一旦確認(rèn)藥物中毒致呼吸抑制，立即用納洛酮解救。許強(qiáng)調(diào)的是，患者出現(xiàn)阿片類(lèi)藥物中毒引起的呼吸抑制不宜吸氧，特別是高濃度吸氧。22癌痛的護(hù)理二.癌痛藥物治療的護(hù)理22癌痛的護(hù)理2.使用透皮貼劑患者的護(hù)理：用于疼痛相對(duì)穩(wěn)定患者的維持用藥，一次用藥維持作用時(shí)間可達(dá)72小時(shí)，便秘的發(fā)生率低。初次用藥后6-12小時(shí)血漿峰濃度，12-24小時(shí)達(dá)穩(wěn)定血藥濃度。護(hù)理中需注意的方面：選擇合適的黏貼部位，多選擇軀干平坦、干燥、體毛少的部位，如前胸、后背、上臂、大腿外側(cè)；黏貼前清水清潔皮膚，不要用肥皂或乙醇擦拭。待皮膚干燥后打開(kāi)密封袋，取出貼劑，先撕下保護(hù)膜，手不要接觸粘貼層，將貼劑平整的貼于皮膚上，并用手掌按壓30s，保證邊緣貼緊皮膚。體溫增高3℃，血藥濃度峰值可增高25%，局部不能加溫，如熱水袋、電熱毯或暖氣等；72h及時(shí)更換，不宜拖延，以免出現(xiàn)爆發(fā)痛；更換時(shí)重新選擇部位。3.對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育4.老年疼痛患者的護(hù)理5.癌痛的院外延續(xù)管理23癌痛的護(hù)理2.使用透皮貼劑患者的護(hù)理：用于疼痛相對(duì)穩(wěn)定患者的癌痛的護(hù)理三.癌痛非藥物治療的護(hù)理疼痛不僅是一種癥狀，更是一種疾病。WHO已將疼痛列為人體第五大生命體征，無(wú)痛是患者的基本權(quán)利。治療癌性疼痛不僅是醫(yī)生的義務(wù)，更需要護(hù)理人員、患者、家屬、社會(huì)的共同參與，才能達(dá)到令人滿(mǎn)意的效果。24癌痛的護(hù)理三.癌痛非藥物治療的護(hù)理24癌性發(fā)熱的護(hù)理正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡，體溫保持相對(duì)恒定。癌性發(fā)熱通常是指惡性腫瘤患者出現(xiàn)的直接與惡性腫瘤有關(guān)的非感染性發(fā)熱和患者腫瘤發(fā)展過(guò)程中，因治療而引起的發(fā)熱，是惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，熱程長(zhǎng)短不定，可嚴(yán)重影響患者心理和生理。25癌性發(fā)熱的護(hù)理正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱保常見(jiàn)病因1.惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致組織相對(duì)缺血缺氧而引起自身組織壞死，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱22.腫瘤侵犯或影響體溫調(diào)節(jié)中樞引起中樞性發(fā)熱。3.惡性腫瘤細(xì)胞本身可能產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源，如惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)釋放抗原物質(zhì)引起免疫反應(yīng)而發(fā)熱。4.腫瘤細(xì)胞能分泌一些活性物質(zhì)，例如肝癌細(xì)胞產(chǎn)生甲胎蛋白等。都對(duì)機(jī)體產(chǎn)生各種反應(yīng)，其中有些物質(zhì)可引起發(fā)熱。5.在腫瘤治療中化療、放療，應(yīng)用干擾素、白介素-2、集落刺激因子、腫瘤壞死因子、腫瘤疫苗等制劑也可引起發(fā)熱。6.有效治療后腫瘤細(xì)胞迅速破壞溶解，釋放出大量炎癥介質(zhì)或毒性產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱。26常見(jiàn)病因1.惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致組織相對(duì)缺血缺氧而引起自身臨床表現(xiàn)癌性發(fā)熱一般具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1.發(fā)熱可呈間歇性，熱程或短或長(zhǎng)，有的可達(dá)數(shù)月之久。2.常為弛張熱或不規(guī)則熱，少數(shù)呈稽留熱，體溫在37.5-38.5℃?；颊叨嗖话橛泻畱?zhàn)或惡寒，以下午或夜間發(fā)熱為主。3.發(fā)熱時(shí)全身癥狀可不明顯，患者有時(shí)不能感知或無(wú)明顯不適。4.抗感染治療無(wú)效，對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥和抗癌藥物反應(yīng)較好。5.部分單純的癌性發(fā)熱常以低熱為主或僅自覺(jué)身熱，而體溫并不升高，外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值大多正常。6.癌性發(fā)熱有時(shí)可能為惡性腫瘤首發(fā)癥狀，如果患者發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，找出真正病因。7.熱程常的患者除了要忍受身體上的痛苦外，也會(huì)導(dǎo)致心理上的痛苦，可出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)性情緒。長(zhǎng)期發(fā)熱可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給臨床治療和護(hù)理帶來(lái)許多困難。27臨床表現(xiàn)癌性發(fā)熱一般具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：27治療方法：癌性發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前常用的降溫方法有物理降溫法（乙醇擦拭、溫水擦浴、冰袋降溫等）、藥物降溫法（解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物等）、中醫(yī)藥治療（口服中藥湯劑、針刺療法等）及直腸給藥法等。護(hù)理措施：1.環(huán)境要求2.心理護(hù)理3.發(fā)熱護(hù)理4.病情觀察5.口腔護(hù)理6.飲食護(hù)理7.活動(dòng)與安全28治療方法：護(hù)理措施：28癌因性疲乏的護(hù)理癌因性疲乏是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的乏力感或疲憊感，疲乏程度與活動(dòng)不成比例，與惡性腫瘤或惡性腫瘤的治療相關(guān)，并常伴有功能障礙。研究顯示，癌因性疲乏在各個(gè)年齡階段的惡性腫瘤患者中均有發(fā)生，在接受放療的惡性腫瘤患者中，65%的人感到疲乏，在接受化療的惡性腫瘤患者中82-96%的人容易感到疲乏。癌因性疲乏是惡性腫瘤患者的重要癥狀之一，可以由癌癥本身引起，也可以是惡性腫瘤治療的結(jié)果，極大的影響患者的自理能力及生活質(zhì)量。29癌因性疲乏的護(hù)理癌因性疲乏是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的乏力感常見(jiàn)病因1.惡性腫瘤本身：如惡性腫瘤所致的負(fù)氮代謝是持續(xù)性CRF的主要原因。2.惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥：是加重CRF的主要原因，如疼痛、睡眠不足或失眠等。3.惡性