狂犬病病人的護理-PPT

狂犬病

疾病概述1定義臨床表現(xiàn)病原體流行病學預后狂犬病（又稱恐水癥）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。定義狂犬病的病死率為100%至今沒有被證實有治愈的例子臨床主要表現(xiàn)為特有的恐水、怕風、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣、進行性癱瘓等。臨床表現(xiàn)病原學

狂犬病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床診斷。包膜（為薄膜）基質蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；對干燥、反復凍融有一定抵抗力?？赡褪艿蜏夭≡w（二）流行病學傳染源傳播途徑人群易感性

被狂犬病毒感染的病犬、貓、豬、牛、吸血蝙蝠咬傷、抓傷；接觸傳播；偶爾可見呼吸道傳播普遍易感，和病犬的接觸情況、血管的分布密切相關第十一節(jié)狂犬病流行病學特征全年均可發(fā)病，冬季較低；農(nóng)村多于城市[發(fā)病機理]

①局部組織內小量繁殖期

病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細胞內緩慢繁殖，約4～6日內侵入周圍神經(jīng)，此時病人無任何自覺癥狀。2、侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期②從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。

③向各器官擴散期病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質等。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀：由于第IX、X、XII對神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。唾液分泌和出汗增多：交感神經(jīng)受刺激。心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死：迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損。

橫紋肌細胞內繁殖

咬傷部位神經(jīng)末梢

沿周圍神經(jīng)軸索向心性擴散

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒周圍神經(jīng)離心性擴散侵入全身組織器官(眼、腎臟、唾液腺等)

背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖

1局部組織內繁殖期3向各器官擴散期2侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期每小時移動1-3毫米護理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查治療要點詢問是否接觸過病犬，有無被病犬或其他動物咬傷史。有無接種過疫苗。健康史身體狀況潛伏期時間

長短不一，多數(shù)1年以內（1-3個月）潛伏期長短的影響因素：

1、年齡

2、傷口部位

3、傷口深淺

4、侵入病毒的數(shù)量、毒力

5、受傷后是否進行正規(guī)清創(chuàng)、是否接種狂犬病疫苗和抗血清

6、宿主的免疫狀況典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：（一）前驅期持續(xù)2～4日大多數(shù)患者有類似感冒癥狀、恐懼不安。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。最有意義的早期癥狀：約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。原因：由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。

（二）興奮期或痙攣期

持續(xù)1～3日1、高度興奮性：（多神志清楚）表現(xiàn)為極度恐懼，煩燥，發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難，對水、風、聲、觸動等刺激非常敏感。恐水是本病的特殊癥狀，患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。2、交感神經(jīng)功能亢進，患者出現(xiàn)大汗、流涎，心率快，血壓升高，瞳孔擴大?？炙Y（三）麻痹期

6--18小時

痙攣減少或停止，由狂躁安靜嗜睡昏迷，各種反射減弱或消失，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，最終死于呼吸及循環(huán)衰竭

病程一般在6日以內，超過10日者極少見。部分病人呈現(xiàn)麻痹型狂犬病，無恐水及興奮期表現(xiàn)。

潛伏期變化很大，長短不一，一般2-8周，最短8天，長者數(shù)月至一年以上。各種動物臨床表現(xiàn)皆相似，一般分為兩種類型。即狂暴型和麻痹型?？癖┬陀星膀屍凇⑴d奮期和麻痹期。前驅期：精神沉郁舉動反常瞳孔放大吞咽困難后軀發(fā)軟興奮期：狂燥不安有攻擊性無目的地奔走意識障礙陣發(fā)性狂暴性欲亢進等“怕水、光、風、聲”麻痹期：下頜下垂舌垂口外大量流涎四肢麻痹臥地不起麻痹而死亡人狂犬病癥狀廣西狂犬病人持刀砍人，4名醫(yī)生被逼跳樓逃生（2008，6）；南通狂犬病人兩次逃脫，劫持人質咬傷民警，被咬民警收養(yǎng)遺孤（2009.9）癥狀體征前驅期

約1～4天。起病時可有類感冒癥狀，繼而出現(xiàn)恐懼不安、煩躁失眠、對聲、光、風等刺激有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀為愈合傷口處及其相應的神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。

體溫升高心率加快血壓上升發(fā)紺等興奮期

約1～3天。主要表現(xiàn)為高度興奮、極度恐怖表情、發(fā)作性咽肌痙攣、恐水、怕風、怕光、怕聲等?？炙疄楸静〉奶卣鳎湫驼卟桓绎嬎?、聞水聲、見水及提及水，嚴重發(fā)作時可有全身肌肉陣發(fā)性抽搐或呼吸肌痙攣致呼吸困難、發(fā)紺。另外，病人體溫可升至38℃～40℃，有交感神經(jīng)功能亢進的表現(xiàn)。發(fā)作過程中，病人神志清楚。

麻痹期

約6～18h。肌肉痙攣停止，全身弛緩性癱瘓，逐漸進入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

身體狀況評估病人及家屬對疾病的認識程度。有無因癥狀明顯、病情發(fā)展迅速而出現(xiàn)緊張、恐懼不安等不良情緒。了解病人家庭和社會支持情況如何。心理-社會狀況血常規(guī)及腦脊液檢查白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞占80%以上。腦脊液壓力升高，細胞數(shù)、蛋白質稍增高，糖、氯化物正常免疫學檢查檢測腦組織、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，陽性率約40%；檢測血液或腦脊液中的中和抗體，對未接種疫苗者有診斷價值。

病原學檢查取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒，對狂犬病動物及病人死后腦組織進行切片染色，鏡下找內基小體，或用PCR檢測狂犬病毒RNA。輔助檢查本病目前無特效療法，應及時正確處理傷口及對癥治療。保持病人安靜，減少風、光、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑；加強監(jiān)護治療，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時行人工呼吸器輔助呼吸；維持內環(huán)境平衡。治療要點皮膚完整性受損與病犬、病貓等動物咬傷或抓傷有關。有受傷的危險與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺等精神異常有關。有窒息的危險與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致呼吸肌痙攣有關。有誤吸的危險與發(fā)作性咽肌痙攣致吞咽困難有關?？謶峙c疾病引起死亡的威脅有關。

護理診斷3護理措施4一般護理對癥護理病情觀察用藥護理健康指導

心理護理項目內容環(huán)境將病人安置于安靜、避光的單人房間，由專人護理，減少風、光、聲等刺激，對病人實施嚴密接觸隔離。

飲食護理有恐水及吞咽困難者應禁食禁飲，在痙攣發(fā)作的間歇期或應用鎮(zhèn)靜劑后可鼻飼高熱量流質飲食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，準確記錄出入量。一般護理觀察病人生命體征、意識狀態(tài)的變化。有無呼吸肌痙攣等嚴重并發(fā)癥。觀察病人的心理和情緒反應。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，積極配合處理。病情觀察對癥護理癥狀護理傷口護理

驚厥或抽搐防止墜床或外傷集中進行醫(yī)療、護理操作避免一切不必要的刺激呼吸肌痙攣保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入和鎮(zhèn)靜止痙劑，必要時建立人工氣道或使用人工呼吸機輔助呼吸。○如果傷口必須包扎縫合（如侵入大血管），則應保證傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白對傷口“封閉”后再進行。分類III與動物接觸類型推薦治療方法觸摸或喂養(yǎng)動物，舔及完整皮膚如果有可靠病史，無需處理無流血多輕度擦傷或抓傷只需接種疫苗WHO推薦處理原則III一處或多處皮膚穿透性咬傷、抓傷，唾液污染破損皮膚抗免疫球蛋白+疫苗上述原則下,對免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍◆傷口處理◆

○就地、及時（最好是在咬傷后幾分鐘內）對傷口進行清洗消毒：---沖洗傷口的時間應在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3－4天也不應忽視局部處理，此時如果傷口已結痂，也應將結痂去掉后按上法處理。

ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復清洗傷口是絕對必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關的創(chuàng)傷?！?/p>

提高暴露后的正確醫(yī)療預防處理率

1.清洗傷口：及時、徹底、充分，是預防暴露后狂犬病發(fā)病最簡單、有效的方法。

2.狂犬病免疫抗血清：在第一時間內中和病毒或阻斷病毒進入神經(jīng)系統(tǒng)，其作用是疫苗無法替代的！抗狂犬病血清的應用：在傷口及周圍進行局部浸潤注射（40IU/kg）

3.疫苗接種：及時、全程。是預防狂犬病有效手段之一，但對潛伏期較短的病例疫苗幾乎起不到保護作用。方案：如果經(jīng)濟條件允許，或嚴重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強保護效果。○必要時使用抗生素或精制破傷風抗毒素。以上措施同時使用，才能有效降低暴露后的發(fā)病率!!!

ＷＨＯ推薦的預防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時嚴格處理＋被動免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。預防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅癥狀臨床癥狀昏迷和死亡

在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側肌）

WHO標準5針肌肉接種方案抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進針角度兒童大腿前外側肌注射示意圖暴露后免疫–主動免疫

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側肌）

WHO標準5針肌肉接種方案苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物有抑制呼吸作用，在遵醫(yī)囑使用時，應注意觀察病人有無呼吸抑制現(xiàn)象。用藥護理向病人和家屬解釋疾病相關知識。多方安慰病人，語言嚴謹。滿足病人的身心需要。盡量減少病人獨處，以減輕其恐懼心理。穩(wěn)定家屬情緒，囑咐家屬不要刺激病人。心理護理

預防宣傳是關鍵加強動物管理，控制傳染源：

1．大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害2．野犬應盡量捕殺。

3．家犬應嚴格禁錮。并進行登記和疫苗接種。4．狂犬或患狂犬病的野獸應立即擊斃焚毀或深埋，嚴禁剝皮吃肉。5、進口動物必須檢疫健康指導切斷傳播途徑：

1．保持皮膚黏膜完