第16章 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

第16章、泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療腎臟泌尿系統(tǒng)輸尿管膀胱尿道排除代謝廢物及毒物腎臟的功能調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素、EPO等

腎小球

腎單位腎小管腎組織結(jié)構(gòu)

腎間質(zhì)

系膜細(xì)胞：收縮、吞噬功能，產(chǎn)生腎小球系膜基質(zhì)和介質(zhì)?；|(zhì)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)影響濾過因素濾過物分子大小及電荷濾過膜的生物化學(xué)組成及電荷慢性腎功能衰竭基本概念病因、發(fā)病機(jī)制及病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療概念慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF），簡稱慢性腎衰為各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展所引起的腎單位和腎功能不可逆的喪失導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)常進(jìn)展為終末期腎衰竭具有全身各系統(tǒng)癥狀我國發(fā)病率每百萬人口約為100-130男性高于女性，分別占60%和40%我國，高發(fā)年齡在40~50歲西方國家，高發(fā)年齡在60~70歲病因——各種慢性腎臟疾病原發(fā)性腎臟?。耗I小球腎炎(我國)，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發(fā)于全身病變的腎臟病：糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥（國外），系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，血管炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬尿路梗阻性腎病：尿路結(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說脂質(zhì)代謝紊亂多肽生長因子和細(xì)胞因子的作用蛋白尿病理生理各種尿毒癥毒素：影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能異常小分子物質(zhì)（<300D）：尿素、肌酐中分子物質(zhì)（300~12000D）：甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白高分子物質(zhì)（>12000D）：糖基化終末產(chǎn)物、瘦素水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)內(nèi)分泌激素合成及代謝紊亂促紅細(xì)胞生成素和1,25（OH）2D3產(chǎn)生減少多肽類激素滅活減少分期腎功能不全代償期：肌酐清除率（CCr）＞50%,血肌酐（SCr）＜133μmol/L，一般無臨床癥狀腎功能不全失代償期：氮質(zhì)血癥期，CCr＜50%,SCr133~221μmol/L，臨床癥狀較輕腎衰竭期（尿毒癥早期）：CCr10~25%，SCr221~442μmol/L，臨床癥狀明顯腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）：CCr＜10%，SCr>442μmol/L，臨床癥狀嚴(yán)重臨床表現(xiàn)代謝紊亂各系統(tǒng)臨床癥狀1、代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水平衡失調(diào)①脫水②水潴留鈉平衡失調(diào)①低鈉②鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒低鈣血癥高磷血癥高鎂血癥1、代謝紊亂糖代謝紊亂胰島素抵抗脂肪代謝紊亂高脂血癥蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂營養(yǎng)不良影響發(fā)育易感染2、各器官系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血2、各系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀：貧血正常細(xì)胞、正常色素性貧血主要原因：腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，骨髓紅細(xì)胞生成減少其它原因：感染、腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析對紅細(xì)胞的機(jī)械損傷等出血傾向凝血功能異常血小板功能減退2、各系統(tǒng)癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂促紅細(xì)胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島素2、各系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓

心力衰竭心包炎

動脈粥樣硬化2、各系統(tǒng)癥狀腎性骨?。耗蚨景Y時的骨骼改變原因：鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：酸中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等2、各系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：外周神經(jīng)病對稱性、緩慢進(jìn)展早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常，下肢遠(yuǎn)端多見，特征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)植物神經(jīng)病變

常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少2、各系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病常見于老年患者隨病程進(jìn)展，出現(xiàn)情緒、性格改變早期表現(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等2、各系統(tǒng)癥狀肺部癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化2、各系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀瘙癢常見面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜2、各系統(tǒng)癥狀免疫功能失調(diào)體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響易于并發(fā)感染診斷確定診斷

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)B超顯示雙腎萎縮診斷尋找促使腎功能惡化的危險因素原發(fā)病膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進(jìn)展較快慢性間質(zhì)性腎炎（進(jìn)展相對較慢）加重慢性腎衰病情的可逆因素血容量不足嚴(yán)重感染腎毒性藥物尿路梗阻心血管病變嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)飲食未控制治療原則積極治療原發(fā)病和加重因素（包括各種并發(fā)癥）飲食療法：是治療基礎(chǔ)適時開始透析治療最后王牌：腎移植▲藥物治療原則：嚴(yán)格控制血壓最重要治療措施要求：平穩(wěn)降壓避免使用腎毒性藥物如氨基糖甙類、磺胺類等抗生素慎用解熱鎮(zhèn)痛藥1、積極治療原發(fā)病和加重因素治療原發(fā)病是治療的關(guān)鍵積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血壓等并發(fā)癥附：腎衰并發(fā)癥的治療水、電解質(zhì)及酸堿失衡鈣磷代謝失調(diào)

少食含磷高的食物：如動物內(nèi)臟等增加飲食中鈣的攝入活性維生素D3治療治療并發(fā)癥水鈉平衡失調(diào)

限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.0~3.0g/天使用利尿劑SCr<200μmol/L，可選用雙氫克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次當(dāng)SCr>200μmol/L需選用速尿40~80mg靜脈注射或口服，每日2~3次在腎功能重度減退而血容量過多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時，應(yīng)緊急行透析治療治療并發(fā)癥高鉀血癥去除引起高鉀的原因，如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，嚴(yán)重酸中毒，輸血，組織分解，發(fā)熱等對于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹脂血鉀>6.5mm