老年人合理用藥

9/29/2023.1第七章老年人合理用藥9/29/2023.2為何要重視老年人用藥？社會人口老年化加劇老年人用藥機會多藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡而增加

概述9/29/2023.3目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化。中國老年人的絕對數(shù)是世界第一位。社會人口老年化加劇9/29/2023.4老年人患有許多慢性疾病。

老年人用藥機會多老年人生理儲備能力隨著年齡的增長而減弱。

9/29/2023.5藥物不良反應(yīng)隨年齡而增加

住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應(yīng)發(fā)生率為25％，4l-50歲為11.8％，10-0歲3％。

“藥害”已成為危害老年人健康生活的一大問題，重視老年人群的安全用藥是非常有必要的。藥物不良反應(yīng)如此嚴(yán)重，是否藥品上市前的研究不夠充分呢？9/29/2023.6第一節(jié)老年人的生理功能.7遺傳程序?qū)W說(geneticprogramtheory)自由基學(xué)說(Freeradicaltheory)免疫學(xué)說(immunologicaltheory)交聯(lián)學(xué)說(crosslinkagetheory)端?？s短學(xué)說(short-telomeretheory)衰老的學(xué)說

2023/9/29.81.腦重量；2.神經(jīng)元；3.腦血流量；4.氧氣和葡萄糖；5.神經(jīng)遞質(zhì)；6.腦血管；7.脊髓。2023/9/29一、神經(jīng)系統(tǒng)的變化.91.激素改變；2.女性雌激素；3.糖皮質(zhì)激素受體；4.甲狀腺；5.松果體。2023/9/29二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變.101.心臟改變；2.心肌細胞；3.動脈血管；4.β受體功能；5.主要器官的血流量；6.血管外周阻力；7.壓力感受器敏感性；8.心血管疾病。2023/9/29三、心血管系統(tǒng)的改變.111.胃黏膜萎縮；2.胃腸運動減弱；3.胃腸道和肝血流量減少；4.肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。2023/9/29四、消化系統(tǒng)的改變.121.肺泡膜變薄；2.肺小血管硬化；3.肺毛細管血流量減少，彌散能力降低；4.肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等；5.對CO的敏感性下降。2023/9/29五、呼吸系統(tǒng)的改變9/29/2023.13第二節(jié)老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)的特點.14胃粘膜萎縮，胃酸降低；胃腸排空減慢；胃腸及肝血流下降；胃腸道內(nèi)液體量減少。2023/9/29一、老年人藥代動力學(xué)特點導(dǎo)致藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)（一）吸收（absorption）.151.機體組成變化老年人脂肪比例增加(18-36%)；肌肉和水的比例減少(15%)；奎尼丁、地高辛、華法林等藥影響因素較多。2023/9/29（二）分布（distribution）9/29/2023.162.血漿蛋白結(jié)合的影響老年人血漿白蛋白減少，a1-酸性糖蛋白增加。

3.紅細胞結(jié)合率老年人隨著年齡的增長藥物與紅細胞的結(jié)合率下降。如噴他佐辛等。

.17身體組分與功能的變化2023/9/29觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球濾過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量

從20歲到80歲的變化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－409/29/2023.18（三）代謝(metabolism)9/29/2023.19（四）排泄(excretion)

9/29/2023.20老年人腎排泄減少的藥物.21老化對藥物體內(nèi)過程的影響2023/9/29藥代動力學(xué)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除率老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加肝實質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）水溶性藥物濃度增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與白蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的藥物游離部分稍減少肝首過代謝減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別9/29/2023.22二、老年人藥效學(xué)特點中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性；心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性；糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)；9/29/2023.23巴比妥類；鎮(zhèn)靜催眠藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥；抗乙酰膽堿藥、抗組胺藥；氨基苷類抗生素、利尿藥。（一）神經(jīng)系統(tǒng)藥物反應(yīng)性9/29/2023.24心臟傳導(dǎo)減慢。動脈血管硬化脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血。低鉀、低蛋白血癥及心肌損害時地高辛中毒。利尿藥、抗凝血藥、洋地黃類敏感性增高。（二）心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性.25應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時不良反應(yīng)增加。胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物時易致低血糖。2023/9/29（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物反應(yīng)性9/29/2023.26第三節(jié)老年人的藥物治療原則.27有效處方的指導(dǎo)方針讓病人將所有的藥物帶來；臨時醫(yī)囑限于用來治療輕癥；選用一種藥可能治療一種以上的病癥；開寫藥物前了解禁忌和潛在的藥物互相作用；小劑量開始，逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量；2023/9/299/29/2023.28指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項；仔細觀察病人的藥物不良反應(yīng)；核對病人服藥順從性；定期地簡化治療方案，如有可能停用一些藥物；對藥物治療的療程要規(guī)定好現(xiàn)實的期限。.一、選藥原則1.明確診斷，權(quán)衡利弊；2.用藥方案簡單；3.優(yōu)先選擇最熟悉的藥物；4.同類藥物；5.避免選用偏方和秘方藥；6.避免長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、維生素。29.二、用藥劑量1.藥典規(guī)定；2.小劑量開始；3.給藥個體化；4.腎臟功能低計算公式。30.三、劑型原則1.糖漿劑、泡騰劑、栓劑；2.盡量不選片劑和膠囊劑，不宜使用緩釋制劑；3.藥瓶容器易打開；4.用法用量要大寫；5.舊藥及時回收。31.四、使用原則1.治療方案簡單易行；2.講清治療方案和措施；3.監(jiān)督用藥；4.檢查肝腎功能；5.抗生素、激素和維生素；6.時間藥理學(xué)特點用藥。329/29/2023.33五、藥物類型對老年人用藥順從性的影響（217例患者統(tǒng)計，平均年齡70歲）藥物順從指數(shù)(%)抗生素類95洋地黃類90胰島素84利尿劑83抗高血壓藥75解痙劑55精神藥物45鎮(zhèn)痛劑219/29/2023.341.老年患者服藥依從性特點服藥的順從性

六、如何提高老年患者服藥的依從性？.352023/9/29

認(rèn)為疾病是嚴(yán)重的有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系藥物的日程表和備忘卡藥物包裝易于打開多室隔開的藥丸盒順從性指導(dǎo)順從性

2.提高老年患者服藥的依從性方法.362023/9/29第四節(jié)老年人的用藥特點.一、心血管系統(tǒng)藥物2023/9/29371.選藥原則；2.建議使用長效制劑，降壓谷峰比大于1/2；3.推薦老年人使用的降壓藥物有四類；4.Ⅱ度以上心臟傳導(dǎo)阻滯及慢性阻塞性肺病者，避免使用β受體阻斷劑；（一）抗高血壓藥.2023/9/29385.合并通風(fēng)、低鈉血證者避免使用利尿劑；6.α受體阻斷劑；7.長效鈣拮抗劑；8.ACEⅠ降壓藥；9.甲基多巴和可樂寧會引起困倦和抑郁等；.2023/9/293910.利血平會導(dǎo)致抑郁癥；11.老年人壓力感受敏感性下降，避免使用中樞類降壓藥。.401.強心苷經(jīng)腎排泄；2.老年人對強心苷的正性肌力作用敏感性↓，毒性反應(yīng)的敏感性↑；3.甲狀腺機能減退者對強心苷敏感，高鈣、低鎂血癥和心肌缺血、感染者者易發(fā)生強心苷中毒2023/9/29（二）強心苷9/29/2023.414.藥物的相互作用

奎尼丁、紅霉素、四環(huán)素等使強心苷C血藥↑；合用強心苷和噻嗪利尿藥應(yīng)補鉀。5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑。6.強心甘類藥物中毒表現(xiàn)。.421.有嚴(yán)重心臟疾病、持續(xù)的快速心律失常、復(fù)雜室性心律失常老年人方考慮應(yīng)用本類藥物；2.抗心律失常藥物均可引起心律失常，有時是致命的，如西地蘭、胺碘酮等；3.老年人常用抗心律失常藥物。2023/9/29（三）抗心律失常藥.431.選擇性β1受體阻斷劑老年人較安全；2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用時應(yīng)注意；3.普萘洛爾和美托洛爾為脂溶性；4.納多洛爾和阿替洛爾為水溶性經(jīng)腎臟排謝。其中樞毒性小，適用于伴抑郁、焦慮老年人。2023/9/29（四）β受體阻斷劑.二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2023/9/29441.巴比妥類很少應(yīng)用；2.苯二氮卓類較安全，短效常用，如替馬西泮；3.咪唑吡啶類和環(huán)吡咯酮類鎮(zhèn)靜催眠作用確切、肌松和失眠反射作用小、易撤藥等。（一）鎮(zhèn)靜催眠藥.2023/9/29451.氟哌啶醇、奮乃靜適于伴有心血管疾病老年人；2.利陪同、奎硫平、奧氮平適用于興奮、幻覺、忘想癥狀的老年精神分裂癥患者；3.選用新一代抗抑郁藥，如馬普替林等；4.老年抑郁患者避免使用單胺氧化酶抑制劑。（二）抗精神病和抗抑郁藥.2023/9/29461.影響膽堿系統(tǒng)功能的藥物；2.腦血管擴張劑及鈣拮抗劑；3.防止β-淀粉樣肽形成及抗炎藥；4.其他藥物。（三）治療老年癡呆癥藥.三、抗生素與抗菌藥2023/9/29471.老年人體脂增多,水減少；2.老年人肝腎功能降低；3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等藥物?？咕幬镆坏┻x定，療程應(yīng)5d-14d。4.注意觀察，正確應(yīng)對，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。.2023/9/29485.頭孢孟多、頭孢哌酮可能出現(xiàn)血液系統(tǒng)障礙；6.使用氨基苷類藥物要檢查腎功能；7.萬古霉素等增加氨基苷類腎毒性；苯海拉明掩蓋其的腎毒性；肌松藥與其合用產(chǎn)生呼吸抑制；8.多數(shù)奎諾同類藥物藥動學(xué)不發(fā)生變化。9/29/2023.491.麻黃有中樞和交感N興奮作用，易致老人失眠、血壓升高、心絞痛，老年男性還易引起尿潴留；2.甘草易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、浮腫、血清鉀降低等，而