醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與格式

XXXX醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與格式護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理過程中對患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。一、護(hù)理文書書寫基本要求（一）準(zhǔn)確：.記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時(shí)內(nèi)飲水不少于1000ml?！?記錄時(shí)間應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致；與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補(bǔ)充，不應(yīng)有矛盾。（二）客觀、真實(shí)：.記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護(hù)理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測、判斷，禁止偽造。.記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實(shí)照護(hù)，包括健康教育和心理護(hù)理。（三）完整：.記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護(hù)理的動態(tài)變化過程。.記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理程序的全過程，體現(xiàn)護(hù)理問題的解決思路和過程。（四）清晰：護(hù)理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。護(hù)士簽名能辨認(rèn)，不許摹仿或代簽名。（五）及時(shí)：為避免記憶錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)記錄，如果因各種原因未及時(shí)記錄，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成補(bǔ)記。（六）有序：護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件發(fā)生的時(shí)間順序，進(jìn)行客觀記錄。（七）規(guī)范：護(hù)理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范.護(hù)理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。.上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員所書寫護(hù)理文書的責(zé)任，實(shí)習(xí)護(hù)生、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)并共同簽名，形式如下：學(xué)生/老師。.紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)按要求用藍(lán)/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆。.護(hù)理文書中的日期和時(shí)間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時(shí)制。.計(jì)量單位應(yīng)采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。.護(hù)理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。.護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯(cuò)最后一個(gè)字右上方注明修改時(shí)間和修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。.護(hù)理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號、入院日期、頁碼等。（八）以患者為中心：護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護(hù)士給予的照護(hù)等。體溫單的書寫繪制要求（一）體溫單楣欄項(xiàng)目齊全，楣欄及35℃以下各欄目用黑色墨水筆填寫，有信息系統(tǒng)支持的可以自動生成。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（二）每頁日期第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。（三）在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫入院、手術(shù)、手術(shù)入院、介入、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡、請假等項(xiàng)目，除手術(shù)、介入、請假、轉(zhuǎn)出不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。死亡以宣布死亡時(shí)間為準(zhǔn)，以“死亡于乂時(shí)X分”的方式表示。（四）入院時(shí)間以患者實(shí)際入科接診時(shí)間為準(zhǔn)。“0”點(diǎn)至5:00入院者，入院時(shí)間應(yīng)寫在3:00的縱格內(nèi)，7:00、11:00、15:00、19:00、23:00縱格欄內(nèi)分別顯示相關(guān)時(shí)間點(diǎn)前后4小時(shí)內(nèi)入院的時(shí)間；出院時(shí)間同入院時(shí)間記錄。（五）急癥病人先入手術(shù)室手術(shù)再辦理入院手續(xù)的，手術(shù)及入院時(shí)間以實(shí)際入手術(shù)室時(shí)間為準(zhǔn)，在40℃-42℃之間插入“手術(shù)入院及時(shí)間”；急癥手術(shù)后又需轉(zhuǎn)科的，需執(zhí)行的醫(yī)囑由手術(shù)室執(zhí)行，由轉(zhuǎn)入科室填寫手術(shù)、入院時(shí)間及手術(shù)天數(shù)，不寫轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入。（六）新入院的病人，入院即時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，3歲（不包括3歲）以下小兒只測體溫、體重，以后改為常規(guī)測試。（七）常規(guī)每日15:00測試一次體溫、脈搏、呼吸。手術(shù)患者當(dāng)天7:00、19:00各加試一次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試兩次（7:00、15:00，介入手術(shù)患者手術(shù)日及術(shù)后一天測試兩次）。當(dāng)天醫(yī)囑手術(shù)患者，術(shù)前加試一次。腋溫37.5℃以上者，每4小時(shí)測試1次。19:00體溫38℃以下者23:00和次日3:00酌情免試體溫，體溫正常后連測三次再改常規(guī)測試；病危（病重）患者每四小時(shí)測量一次（夜間11pm、3am不免試）。（八）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用黑色墨水筆寫“不升”，不與相鄰兩次測試的體溫相連。（九）入院首次體溫三38℃、體溫驟然上升（1.5℃）或突然下降（2℃），必須復(fù)試并在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試符號“V”。凡39℃以上（含39℃）的體溫要有降溫標(biāo)示，降溫后的體溫，以紅圈“0”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫措施包括藥物和物理降溫，藥物、物理降溫必須有臨時(shí)醫(yī)囑。如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護(hù)理記錄單中。（十）病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)簽署《勸阻住院患者外出告知書》并在臨時(shí)醫(yī)囑單上開寫“請假”醫(yī)囑，體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱式填寫“請假”（不寫時(shí)間），其外出期間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。若患者未請假自動離院，且醫(yī)生未下請假醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)采取措施通知患者返回，在護(hù)理記錄單中詳實(shí)記錄處理情況?；颊撸ɑ蛴H屬）請假離院的病人再返院后不做任何治療且即刻出院者，遵醫(yī)囑體溫單上只寫“出院”。轉(zhuǎn)入、請假后返院無測血壓醫(yī)囑的，如本頁體溫單已有血壓、體重，不再記錄。（十一）體溫的繪制要求：體溫曲線用黑色墨水筆繪制，以“X”表示腋溫，以“?！北硎靖販?，以“■”表示口溫，兩次相鄰體溫用實(shí)線相連。（十二）脈搏的記錄：.脈搏以紅點(diǎn)“?”表示，連續(xù)曲線用紅色筆繪制。.脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈，如“XO”、“?”、 “。”。.短絀脈的測試為2人同時(shí)進(jìn)行測1分鐘，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“0”表示，脈搏以紅點(diǎn)“■”表示，并以紅線分別將“0”與“?”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線“/”構(gòu)成圖象，要斜向同一方向、均勻，脈搏、心率相同時(shí)，以紅“?”繪制，并與前一次心率、脈搏用紅實(shí)線分別相連。.脈搏、心率過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時(shí)，可在180次/分橫線（或頂格橫線）下用黑色墨水筆填寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏、心率相連，并將具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上。（十三）呼吸的記錄：.呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆先上后下交錯(cuò)填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)，每一頁第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用黑色墨水筆書寫，不寫次數(shù)。（十四）大便的記錄：應(yīng)在每日常規(guī)15:00測試體溫時(shí)詢問患者前一天24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)并用黑色墨水筆填寫在相應(yīng)時(shí)間欄下方。15:00以后入院的患者，入院當(dāng)天必須有大便記錄。大便失禁者用“*”表示，人工肛門用“☆”表示。3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1注，大便2次記2注，無大便記0/E，1（2/E）表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次，依此類推。當(dāng)大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時(shí)，記錄為*/E。2/2E表示灌腸兩次后排便兩次。（十五）出入量記錄：.凡病危（重）、醫(yī)囑記出入量的患者，均需統(tǒng)計(jì)出入量。.大夜班護(hù)士匯總24小時(shí)（前日7:01至當(dāng)日7點(diǎn)）的出入量記錄在前一天出入量欄內(nèi)，0:00以后入院的出入量記錄在當(dāng)天出入量欄內(nèi)。.當(dāng)天0:00以后入院的病人，次日7:00統(tǒng)計(jì)出入量記錄為：7:00以前的量/次日的量。.凡病危（重）、記出入量的患者轉(zhuǎn)出時(shí)應(yīng)有書面轉(zhuǎn)出小結(jié)，轉(zhuǎn)入科室仍需記錄出入量者，在總結(jié)時(shí)應(yīng)將前一科室的出入量匯總記錄。（十六）體重的記錄：.體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量。.入院當(dāng)天測量體重并記錄，住院期間每周至少1次，并記錄在每頁體溫單的第一日內(nèi)。.入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。（十七）身高：可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。（十八）其他：如24小時(shí)痰量、嘔吐量、引流量等項(xiàng)目，可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量，并記錄。（十九）手術(shù)天數(shù)的記錄：手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天；如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)，即寫10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手術(shù)寫到14天止；如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)，則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進(jìn)行填寫，如在第一次手術(shù)第12天，第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫2/12（3），1/3/13,2/4/14,3/5,4/6,……，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不再記錄。（二十）血壓的記錄：.血壓應(yīng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行測量，持續(xù)監(jiān)測血壓，每日記錄兩次，根據(jù)病情需要確定記錄的時(shí)間，其余在護(hù)理記錄單中顯示。.入院時(shí)應(yīng)測量血壓并記錄。住院期間每周至少1次，并記錄在每頁體溫單的第一日內(nèi)。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。.如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，如：140/80mmHg（下肢）。.臨時(shí)醫(yī)囑測血壓一次，記錄在體溫單內(nèi)相應(yīng)欄內(nèi)。（二十一）住院天數(shù)的記錄：自入院當(dāng)日開始每天計(jì)數(shù)，直至出院?；蛐畔⑾到y(tǒng)自動生成住院天數(shù)。（二十二）疼痛的記錄：通過疼痛自評量表評估后的疼痛評分可以繪制在體溫單上。疼痛評分以紅三角“▲”表示，用紅線相連。（附件1：體溫單繪制樣單）三、醫(yī)囑單的書寫要求（一）醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。信息系統(tǒng)自動生成醫(yī)囑單各楣欄項(xiàng)目、頁數(shù)。（二）長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。（三）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，簽名后方為有效，護(hù)士及時(shí)審核執(zhí)行。護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，核對無誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（六）臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)有效，所有臨時(shí)醫(yī)囑均應(yīng)有執(zhí)行者的簽名和時(shí)間，執(zhí)行時(shí)間為實(shí)際日期和時(shí)間。過期或未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，在打印醫(yī)囑單上該醫(yī)囑后用紅色筆寫“未用”、“未查”、“取消”字樣，醫(yī)生簽全名。（七）需做皮試的藥物，皮試醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)與長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑中應(yīng)用藥物醫(yī)囑的時(shí)間一致或提前，皮試結(jié)果醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間應(yīng)與皮試用藥醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間相適應(yīng)，至少相差20分鐘以上。皮試結(jié)果陽性時(shí)應(yīng)用藥物的長期醫(yī)囑需要即刻停止，應(yīng)用藥物的臨時(shí)醫(yī)囑需要“取消”。兒科皮試問題：凡需做過敏試驗(yàn)的藥物所有住院患兒包括新生兒一律做皮試。在括號內(nèi)用紅色“+”表示陽性，用藍(lán)色“-”表示陰性。（八）醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時(shí)要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫黑色墨水筆書寫終止日期、時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑作廢時(shí)用紅色墨水筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑中的藥物醫(yī)囑，執(zhí)行者一旦簽名和時(shí)間不允許寫“取消”。輔助檢查如未作，執(zhí)行者簽字后，醫(yī)生也可根據(jù)實(shí)際情況在此醫(yī)囑后用紅水筆寫未查、拒查、取消等。與輔助檢查相關(guān)聯(lián)的醫(yī)囑用紅水筆寫“未用”。（九）患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單寫“出院”、“轉(zhuǎn)科”或“死亡”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名，長期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單最后一行醫(yī)囑下劃紅線。手術(shù)、分娩后的臨時(shí)醫(yī)囑單上不劃紅線，長期醫(yī)囑單上劃紅線。執(zhí)行“明日出院”的醫(yī)囑時(shí)，要寫明執(zhí)行的具體日期和執(zhí)行時(shí)間。（十）辦理入院手續(xù)科別錯(cuò)誤或其他原因造成患者需轉(zhuǎn)出，在未做任何處理的情況下，臨時(shí)醫(yī)囑單上開立“轉(zhuǎn)出”后，由醫(yī)囑者用紅水筆寫“取消”并簽名，執(zhí)行者及時(shí)間不再簽字。（十一）臨時(shí)醫(yī)囑中凡是組套的成組液體醫(yī)囑或檢驗(yàn)、檢查醫(yī)囑，執(zhí)行者在最后一行簽全名及執(zhí)行時(shí)間。（十二）補(bǔ)錄醫(yī)囑適用于搶救、病情變化臨時(shí)緊急處理的患者。因搶救患者，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)錄的醫(yī)囑中應(yīng)備注實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者手簽實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。（十三）特殊情況當(dāng)天辦理出院又辦理入院的，雖應(yīng)用了同一種成分的抗生素，若繼續(xù)應(yīng)用，新病歷醫(yī)囑中必須有該藥皮試醫(yī)囑。（十四）PPD試驗(yàn)72小時(shí)記錄結(jié)果，如不足72小時(shí)，要告知醫(yī)生，出院記錄中的出院醫(yī)囑要有告知內(nèi)容。（十五）病人出院幾小時(shí)后因病情變化又重新召回住院的，可在長期醫(yī)囑紅線下重新開寫長期醫(yī)囑；臨時(shí)醫(yī)囑的出院寫取消并簽名；體溫單刪除“出院”事件，護(hù)理記錄單上接續(xù)出院小結(jié)寫明再住院原因即可。（十六）凡長期醫(yī)囑單內(nèi)容超過三頁時(shí)，應(yīng)有醫(yī)生重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)在最后一條醫(yī)囑下用紅色墨水筆寫“重整醫(yī)囑”并劃紅線，只抄寫有效醫(yī)囑的內(nèi)容并簽名，護(hù)士審核后簽名。四、護(hù)理評估記錄單的書寫要求護(hù)理評估記錄是患者入院、轉(zhuǎn)入后，由責(zé)任護(hù)士通過觀察、交談、測量、體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告方式，獲得患者與護(hù)理相關(guān)的健康資料，并對資料歸納分析而成的記錄。是護(hù)理程序的第一步，也是關(guān)鍵的一步。（一）護(hù)理評估的基本要求.評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會等方面的情況，體現(xiàn)整體護(hù)理理念。.書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對患者診治有價(jià)值，能作為制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。.護(hù)理評估記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成，、病情變化時(shí)隨時(shí)評估記錄。.用黑色墨水筆書寫（二）入院評估內(nèi)容：.患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式等。.入院原因、醫(yī)療診斷、既往病史和持續(xù)用藥、治療情況等。.入院時(shí)患者的生命體征等。.日常生活習(xí)慣狀況及自理能力。.心理社會狀況。.藥物過敏史。（三）風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容：風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)選擇合適的評估工具和方法，選擇的評估量表應(yīng)具有較高的信度和效度。可根據(jù)患者病情及?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行選擇，主要包括.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估；.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估；.非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估；.VTE風(fēng)險(xiǎn)評估；.疼痛嚴(yán)重程度評估；、其他?？圃u估：如生理預(yù)警（MEWS）系統(tǒng)評估、Glass昏迷評分、鎮(zhèn)靜評分、卒中風(fēng)險(xiǎn)評估、APACHII評分、自殺風(fēng)險(xiǎn)等。五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是指繼入院護(hù)理評估之后，對患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、實(shí)施的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整的連續(xù)性記錄。分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。（一）護(hù)理記錄基本要求：.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理理念，體現(xiàn)護(hù)理程序的基本方法，反映護(hù)理工作的連續(xù)性；.應(yīng)結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)、反映專業(yè)內(nèi)涵；.護(hù)理記錄使用黑色墨水筆書寫，每一條護(hù)理記錄的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；.護(hù)理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)為表格式。.記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不涂改。.轉(zhuǎn)科或更改病危（重）醫(yī)囑時(shí)，要保持書寫的連續(xù)性，包括轉(zhuǎn)科前后的記錄。同一種記錄單連續(xù)記錄內(nèi)容及頁碼。（二）護(hù)理記錄的主要內(nèi)容：.生命體征；.護(hù)理問題、實(shí)施的護(hù)理措施及效果評價(jià)；.特殊用藥及因病情變化而使用的臨時(shí)用藥；.術(shù)前護(hù)理記錄；.術(shù)后護(hù)理記錄；.出院護(hù)理記錄；.出入量記錄；.護(hù)理查房記錄；.護(hù)理會診或討論記錄。（三）一般患者護(hù)理記錄：除了生病體征和出入量記錄外，以下環(huán)節(jié)包括入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、特殊用藥及病情變化使用臨時(shí)用藥時(shí)必須書寫護(hù)理記錄。常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。（四）危重患者護(hù)理記錄：當(dāng)有病危（重）醫(yī)囑時(shí)，遵照危重護(hù)理記錄書寫要求進(jìn)行護(hù)理記錄。除了一般患者護(hù)理記錄要求的環(huán)節(jié)和內(nèi)容外，每班至少記錄l次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。專科監(jiān)護(hù)室危重病人仍使用各專業(yè)《監(jiān)護(hù)記錄單》。（五）生命體征的記錄要求：病?；颊咧辽倜?小時(shí)記錄一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，若醫(yī)囑監(jiān)測血壓頻次小于4小時(shí)按醫(yī)囑監(jiān)測記錄；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)每2小時(shí)記錄一次監(jiān)護(hù)參數(shù)；一般患者遵醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)監(jiān)測生命體征記錄。（六）病情變化使用臨時(shí)用藥時(shí)，需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時(shí)間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)等。（七）術(shù)前護(hù)理記錄要求：應(yīng)重點(diǎn)記錄病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況、向患者交待的注意事項(xiàng)以及心理護(hù)理、健康教育執(zhí)行情況等。（八）術(shù)后護(hù)理記錄要求：應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理措施等。（九）轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄要求：應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意事項(xiàng)等。（十）出院護(hù)理記錄要求：應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等，應(yīng)在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（十一）死亡護(hù)理記錄要求：應(yīng)記錄對患者進(jìn)行的臨終護(hù)理和配合搶救經(jīng)過。（十二）出入量記錄要求：.入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。.出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，必要時(shí)還需記錄顏色、性質(zhì)等。.每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士于7:00總結(jié)前24小時(shí)出入量，記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。.病危（重）、記出入量醫(yī)囑患者轉(zhuǎn)科時(shí)，出入量要有“轉(zhuǎn)出小結(jié)”，下面劃雙橫線。轉(zhuǎn)入后如仍為病危（重）、記出入量者，轉(zhuǎn)入科室出入量應(yīng)累加轉(zhuǎn)出科室的出、入量，記錄為“轉(zhuǎn)入入量”、“轉(zhuǎn)入出量”