醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)細(xì)則

#質(zhì)量考評(píng)細(xì)則第一條、質(zhì)量考評(píng)項(xiàng)目分類表1：機(jī)關(guān)對(duì)科室的考評(píng)項(xiàng)目分類表（共100分）考評(píng)類別分值機(jī)關(guān)對(duì)科室的考評(píng)項(xiàng)目（共 0）項(xiàng)目分值主管部門專項(xiàng)考核分醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理行政人事部人力資源部安全糾紛管理各部門三級(jí)達(dá)標(biāo)管理各部門科研論文管理醫(yī)護(hù)部滿意率管理人力資源部行政人事部專業(yè)質(zhì)量分臨床醫(yī)療醫(yī)護(hù)部非臨床科室專業(yè)門急診專業(yè)護(hù)理專業(yè)心人曰Em綜合質(zhì)量分質(zhì)控組織管理感染控制管理醫(yī)保、合療管理藥品管理信息及設(shè)備分設(shè)備管理信息設(shè)備部信息管理行政人事分人力資源管理人力資源部行政人事部培訓(xùn)管理行政管理經(jīng)濟(jì)管理分院級(jí)核算財(cái)務(wù)部科級(jí)核算物資管理表2：機(jī)關(guān)被考評(píng)內(nèi)容（共100分）導(dǎo)考評(píng)類別分值院領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)院、部、科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)機(jī)關(guān)考評(píng)（共 0）項(xiàng)目分值主管部門機(jī)關(guān)工作分行政機(jī)關(guān)工作質(zhì)量考評(píng)（共同部分）院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)護(hù)部工作質(zhì)量考評(píng)人力資源部工作質(zhì)量考評(píng)

財(cái)務(wù)部工作質(zhì)量考評(píng)信息設(shè)備部注：★ 指標(biāo)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（第二條機(jī)關(guān)對(duì)科室質(zhì)量考評(píng)（一）專項(xiàng)指標(biāo)考核表表1-專1項(xiàng)指標(biāo)考核（20分）考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理分個(gè)★禁止收受“紅包”、“回扣”，私自收費(fèi)、故意漏收費(fèi)的等行為發(fā)生。未做到除按專題考核兌現(xiàn)外，扣除科室當(dāng)月績(jī)效 分。抽檢與舉報(bào)★禁止推諉病人、私自介紹病人去其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療而謀利。未做到除按專題考核兌現(xiàn)外，扣除科室當(dāng)月績(jī)效 分。安全糾紛管理分個(gè)★以責(zé)任性缺陷為主的醫(yī)療糾紛賠償賠付金額段：萬(wàn)元（含）以下：醫(yī)院承擔(dān)，責(zé)任科室績(jī)效扣，其中：扣科室負(fù)責(zé)人績(jī)效直接責(zé)任人扣％段： 萬(wàn)元（含萬(wàn)以下）：醫(yī)院承擔(dān) ，扣除責(zé)任科室績(jī)效 ，其中：科室負(fù)責(zé)人扣 ；直接責(zé)任人扣％段：萬(wàn)元以上：醫(yī)院承擔(dān) ，扣除責(zé)任科室績(jī)效 ％其中：科室負(fù)責(zé)人扣；直接責(zé)任人扣 ％并扣除當(dāng)事人所在科室醫(yī)療安全分。根據(jù)《醫(yī)院糾紛預(yù)防與處理規(guī)范》.醫(yī)療糾紛經(jīng)濟(jì)賠償處理規(guī)定的通知》及相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行考評(píng)檢查與舉報(bào)★以技術(shù)性缺陷為主的醫(yī)療糾紛賠償賠付金額：段：段：段：均同上，并扣除當(dāng)事人所在科室醫(yī)療安全 分?！镫y以確定責(zé)任性或技術(shù)性醫(yī)療糾紛的賠償賠付金額：段：段：段：均同上，并扣除當(dāng)事人所在科室醫(yī)療安全 分?？剖曳e極處理醫(yī)療糾紛并及時(shí)報(bào)告二級(jí)科、護(hù)理單兀處理不力、不報(bào)告致糾紛升級(jí)，每起扣3,科室自行解決的糾紛，不涉及醫(yī)院賠償，每起扣分。各專業(yè)、部門做到安全無(wú)事故與糾紛。未做到比照上述醫(yī)療損失賠償處理。三級(jí)達(dá)標(biāo)管理分個(gè)★落實(shí)專業(yè)制度、診療規(guī)范，工作流程、應(yīng)急預(yù)案等，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定收治患者未落實(shí)每次扣 分網(wǎng)查與現(xiàn)場(chǎng)檢查★現(xiàn)階段本院要求的各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)不得低于三甲醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審指標(biāo)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。未做到每降扣 分?？蒲姓撐墓芾矸謧€(gè)★按要求完成醫(yī)院規(guī)定的論文數(shù)量（初級(jí)職稱任職期間需一篇文章；中級(jí)職稱兩年一篇；高級(jí)職稱一年一篇）每少一篇扣 分。年終月、季檢查

★科室有科研年度計(jì)劃，按期落實(shí)。無(wú)計(jì)劃扣 分，未落實(shí)扣 分滿意率測(cè)評(píng)分個(gè)★服務(wù)滿意率之達(dá)標(biāo)科室滿意度分每降低扣分，低于 不得分，直接記入績(jī)效考核。每月測(cè)評(píng)★無(wú)院級(jí)投訴事件未達(dá)標(biāo)，發(fā)生賠償按安全糾紛處理，未賠償扣 分。注：1、需扣除的金額超過(guò)當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)總額時(shí)，逐月扣除。2、涉及多科室的糾紛賠付，按醫(yī)院專家組認(rèn)定的責(zé)任比例分?jǐn)偂?、處理糾紛的鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)從當(dāng)事科室績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)中扣除。4、涉及到職能科室的糾紛，職能科室應(yīng)積極配合調(diào)查。二、專業(yè)管理質(zhì)量考評(píng)（每個(gè)核算單位各20分）表1-2臨床醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)（20分） 實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法合理醫(yī)療（分）:個(gè)★合理用藥，用藥規(guī)范合理，符合診療規(guī)范；抗菌藥物應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)★藥占比達(dá)標(biāo)。（見(jiàn)附件）不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣 分抗生素使用不合理門診每張?zhí)幏娇?一分，住院患者每例扣 分；按月考核，藥占比每超過(guò)個(gè)百分點(diǎn)扣科室分抽檢或網(wǎng)上檢測(cè)★檢查合理，嚴(yán)格按照診療常規(guī)執(zhí)行不合理檢查每例扣 分抽檢或網(wǎng)上檢測(cè)★臨床路徑與單病種管理規(guī)范，表單填寫無(wú)漏項(xiàng)。表單填寫不全，每例扣 分醫(yī)療文書（分）：個(gè)★病歷書寫符合規(guī)范，運(yùn)行病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、客觀，終末病歷甲級(jí)率2 ，無(wú)丙級(jí)病案。運(yùn)行病歷不達(dá)標(biāo)每份扣分。對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病歷或月度內(nèi)同一醫(yī)生出現(xiàn)份乙級(jí)病歷的科室，扣除科室當(dāng)月績(jī)效工資；三級(jí)科季度內(nèi)出現(xiàn)份丙級(jí)病歷或連續(xù)三個(gè)月甲級(jí)病歷合格率W,扣除科室當(dāng)月績(jī)效工資0檢查網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)★門急診病案嚴(yán)格按門急診病歷書寫規(guī)定記錄,各種檢查結(jié)果、治療處置記錄齊全未做到每次扣 分★處方質(zhì)量合格率達(dá)到 ，醫(yī)保處方合格率達(dá)到。未做到每張?zhí)幏娇鄯?，處方合格?lt;，每降扣分；藥劑科有誤處方未十預(yù)每張扣分，處方合格率每降扣分。小時(shí)歸檔率之 ,日內(nèi)歸檔率達(dá)到未做到，每降低 扣分，病案丟失加

重考核。各種檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單按規(guī)定填寫齊全、客觀、準(zhǔn)確、全面。未做到每張扣責(zé)任科室 分,承檢科室扣分表1-2臨床醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)（20分） 實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部表1-3非臨床科室專業(yè)質(zhì)量考評(píng)（各20分）實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法放射、超聲、檢驗(yàn)、功能檢查（分）個(gè)★按醫(yī)囑實(shí)施檢查、檢驗(yàn)，數(shù)字影像即時(shí)上傳，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)發(fā)出正確報(bào)告單，無(wú)漏報(bào)。不合格每例扣 分現(xiàn)場(chǎng)抽查舉報(bào)投訴檢查★按全天候醫(yī)院管理安排班次，符合臨床需要，診室、項(xiàng)目開展?jié)M足患者需求不合格扣 分，取消當(dāng)日節(jié)假日獎(jiǎng)勵(lì)★報(bào)告單做到準(zhǔn)確、及時(shí)、無(wú)誤。各種報(bào)告單落實(shí)二級(jí)檢診制度：陽(yáng)性或可疑結(jié)果發(fā)出前應(yīng)有中級(jí)職稱以上人員審簽，及時(shí)報(bào)告臨床科室并登記不合格每次扣 分監(jiān)督審查臨床科申請(qǐng)單填寫及標(biāo)本發(fā)送對(duì)不合格申請(qǐng)單、標(biāo)本等登記上報(bào)不落實(shí)扣 分急診檢查及報(bào)告做到及時(shí)、優(yōu)先處理，特殊急診可先口頭電話報(bào)告結(jié)果；小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)書面報(bào)告。未做到每例扣 分。藥劑管理（分）:個(gè)★調(diào)配處方及擺藥做到及時(shí)、準(zhǔn)確，門診窗口取藥排隊(duì)人。未做到每次扣 分，出現(xiàn)投約出門差錯(cuò)每例扣 分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查舉報(bào)投訴檢查★每月對(duì)合理用藥情況（含抗菌約物專項(xiàng)分析）進(jìn)行匯總分析，上報(bào)醫(yī)務(wù)處（門診醫(yī)師每月分析人員，出院終末病歷至少份）未做到每次扣 分★執(zhí)行藥品驗(yàn)收、報(bào)損制度，效期藥品管理制度，新、特約的引進(jìn)及使用符合規(guī)定，保證藥品質(zhì)量合格。不落實(shí)每次扣 分造成不良影響加重考核。合理確定科室用藥基數(shù)，并對(duì)其品種、數(shù)量定期進(jìn)行檢查、講評(píng)和考核，向醫(yī)護(hù)部提出書面考核建議。未做到每項(xiàng)扣 分。搶救藥品供應(yīng)率 ，藥品供應(yīng)滿足臨床需要不合格每次扣 分★定期對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行檢查，每強(qiáng)少一次，麻醉約品使用與管理達(dá)到心專業(yè)制度要求標(biāo)準(zhǔn)。不合格每項(xiàng)扣 分投藥出門差錯(cuò)率W 。未做到每次扣 分。負(fù)責(zé)全院臨床合理用藥的監(jiān)督管理及藥學(xué)服務(wù)。機(jī)關(guān)查出臨床科不合理用藥負(fù)連帶責(zé)任扣 分★二級(jí)庫(kù)帳物相符率 ，定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查、抽查，合格率達(dá)到 。不合格每項(xiàng)扣 分

輸血管理（分）:個(gè)★規(guī)范用血管理，最大限度保證臨床用血需要未做到扣 分現(xiàn)場(chǎng)抽查舉報(bào)投訴指導(dǎo)全院合理用血，成份輸血率2每降低扣 分對(duì)全院輸血前后相關(guān)工作進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督指導(dǎo)未履行職責(zé)負(fù)連帶責(zé)任扣分。保證臨床用血安全，血型鑒定及配血試驗(yàn)準(zhǔn)確率不達(dá)標(biāo)扣 分病理管理（分）:個(gè)★規(guī)范病理管理，外送質(zhì)量達(dá)標(biāo)，保證|臨床需求。確保病理質(zhì)量，冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率達(dá) ，切優(yōu)良率2不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣 分科室反饋病歷抽查麻醉管理（分）:個(gè)★對(duì)全麻、危重及重大手術(shù)病人必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師接、送患者到病房，做好交接班，并做好小時(shí)內(nèi)隨訪記錄及術(shù)前訪視記錄。不合格每次扣 分檢查★麻醉用藥合理規(guī)范，麻醉意外處理符合要求不合理每次扣 分科室反饋病歷抽查按要求進(jìn)行術(shù)前檢查、參與臨床討論等工作，并認(rèn)真履行麻醉知情同意制度不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣 分查病歷★安排手術(shù)滿足臨床需要,個(gè)別難度手術(shù)無(wú)法完成時(shí)須向醫(yī)護(hù)部提出請(qǐng)外院會(huì)診（患者病情不允許時(shí)除外）不合格每次扣 分科室反饋麻醉藥品及耗材基數(shù)合理、滿足需要，無(wú)浪費(fèi)一項(xiàng)不符合要求扣 分查病歷病案統(tǒng)計(jì)管理（分）:個(gè)★按規(guī)定歸檔、復(fù)印病案,檢查病歷結(jié)構(gòu)，保證病案的完整性。一項(xiàng)不合格扣 分抽查★按規(guī)定審核流轉(zhuǎn)病歷和歸檔病歷，提交分析意見(jiàn)和建議一項(xiàng)不合格扣 分完成病案編碼的相關(guān)工作一項(xiàng)不合格扣 分準(zhǔn)確、及時(shí)完成院內(nèi)、外規(guī)定的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作；每月編制醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告；完成上級(jí)指定性相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。一項(xiàng)不合格扣 分抽查表1-4門診、急診專業(yè)質(zhì)量考評(píng)（各20分）考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部考^評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣^標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法收^臺(tái)管理（分）:個(gè)★嚴(yán)格執(zhí)行《收治管理制度》，杜絕違規(guī)收治。違反一次扣 分★急診留觀時(shí)間W 小時(shí)留觀超過(guò)小時(shí)扣 分★門診患者抗菌藥物使用率W ；急診抗菌藥物使用處方比例W ；每增加一個(gè)百分點(diǎn)扣分；越權(quán)使用每例扣分質(zhì)量管理（分）:個(gè)★每張?zhí)幏接盟幉坏贸^(guò)種；處方用藥量必須按照急性病天量，慢性病天量，行動(dòng)不便 日量，醫(yī)保規(guī)定十種慢病可放寬到個(gè)月量，中藥煎劑一般不超過(guò)天劑量。普通處方合格率之 ;醫(yī)保門診處方合格率達(dá)到;未做到處方合格率每降，扣 分。醫(yī)保有誤處方每張扣 分。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)隨機(jī)抽查查看資料藥占比達(dá)標(biāo)。藥占比每增加一個(gè)百分點(diǎn)扣分5★符合診療規(guī)范，做到合理檢查、合理治療、合埋用藥、合理收費(fèi)。未做到每項(xiàng)扣 分。

★門、急診病案嚴(yán)格按規(guī)定記錄，各種檢查結(jié)果、治療處置記錄齊全；各種檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單按規(guī)定填寫不合格每張扣 分★嚴(yán)格醫(yī)保合療管理，按政策規(guī)定辦理，項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確、齊全，建立登記制度。不合格每次扣分出現(xiàn)弄虛作假，費(fèi)用全部從績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)中扣除；因收費(fèi)造成經(jīng)濟(jì)損失本科負(fù)責(zé)。門診實(shí)際就診率達(dá) 以上每低扣分，最高扣分門診開單錯(cuò)誤率小于 ％每高 扣分出診管理（分）:個(gè)★各科室出門診人員遵守門診管理規(guī)定，對(duì)各科室出診人員資質(zhì)、出診時(shí)間及醫(yī)療行為進(jìn)行管理。遲到分鐘以上扣分；無(wú)故不出門診扣分對(duì)各診室服務(wù)支持保障到位不合格每次扣 分★每月 日前各科室主任將次月門診人員排班表上報(bào)門診辦公室未及時(shí)上報(bào)每推遲一天扣科主任 分滿意度評(píng)價(jià)（分）:個(gè)★門診負(fù)責(zé)每月至少抽測(cè)名患者對(duì)各科室、各專業(yè)滿意度評(píng)價(jià)；并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、排序、公示，提出考核建議及對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施。出現(xiàn)門診各科室投訴上升到醫(yī)院級(jí)每起扣 分。測(cè)評(píng)排首加 分,測(cè)評(píng)排尾加扣分；組織測(cè)評(píng)不達(dá)標(biāo)扣 分。一般管理（分）:個(gè)診區(qū)管理：準(zhǔn)時(shí)開診，診區(qū)整潔、無(wú)噪音。未達(dá)標(biāo)每降扣 分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查★門急診工作流程便捷、順暢，主動(dòng)服務(wù)，便民措施落實(shí)至弘立。不合格每次扣 分掛號(hào)、收費(fèi)排隊(duì)小于人新技術(shù)、新業(yè)務(wù)掌握及時(shí)，宣傳到位表1-護(hù)5理專業(yè)質(zhì)量考評(píng)1-5臨-床1護(hù)理病區(qū)（2分0）：實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部護(hù)理部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法護(hù)理（分）個(gè)★跨科收治管理未執(zhí)行《跨病區(qū)收治制度》，扣分；危重病人應(yīng)在主病區(qū)收治或能得到及時(shí)、有效的醫(yī)療護(hù)理；跨科收治病人未經(jīng)認(rèn)證或經(jīng)過(guò)認(rèn)證的病區(qū)有床拒收病人，每起扣分現(xiàn)場(chǎng)檢查★七項(xiàng)核心制度未全面落實(shí)《病人十項(xiàng)安全細(xì)則》，一項(xiàng)分核心制度未落實(shí)到位，每項(xiàng)扣 分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（分）個(gè)★護(hù)理管理一項(xiàng)不合格扣 分★護(hù)理質(zhì)量一項(xiàng)不合格扣 分★護(hù)理服務(wù)一項(xiàng)不合格扣 分

護(hù)理質(zhì)量（分）個(gè)★病區(qū)管理質(zhì)量一項(xiàng)不合格扣 分★基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量★危重病人護(hù)理質(zhì)量★護(hù)理安全★護(hù)理文書質(zhì)量護(hù)理病區(qū) 分實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部護(hù)理部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法護(hù)理質(zhì)量（分）:個(gè)★科室管理一項(xiàng)不符扣分★急救物品一項(xiàng)不符扣分★消毒隔離一項(xiàng)不符扣分現(xiàn)場(chǎng)檢查★專科護(hù)理一項(xiàng)不符扣分★服務(wù)質(zhì)量一項(xiàng)不符扣分非-臨3床護(hù)理病區(qū)（各20分）：實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部護(hù)理部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法供應(yīng)室工作質(zhì)量（分）個(gè)★滅菌檢測(cè)每月一次、結(jié)果達(dá)標(biāo)未定期檢測(cè)每項(xiàng)扣一分結(jié)果不符合要求，每項(xiàng)扣一分檢查檢測(cè)結(jié)果★下收下送及時(shí)、保質(zhì)保量、服務(wù)主動(dòng)、保證供應(yīng)★區(qū)域劃分明確，物品擺放有序，無(wú)積壓、過(guò)期現(xiàn)象一項(xiàng)不合格扣一分未按規(guī)定扣一分，積壓過(guò)期物品金額直接從科室績(jī)效工資中扣除科室反饋現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室工作質(zhì)量（分）個(gè)★滅菌檢測(cè)每月一次、結(jié)果達(dá)標(biāo)未定期檢測(cè)每項(xiàng)扣一分結(jié)果不符合要求，每項(xiàng)扣一分檢查檢測(cè)結(jié)果★滿足科室手術(shù)安排需求，達(dá)到手術(shù)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求未按標(biāo)準(zhǔn)扣一分科室反饋現(xiàn)場(chǎng)檢查認(rèn)真履行各班次工作職責(zé)，術(shù)中服從麻醉師及手術(shù)醫(yī)師指令手術(shù)科室滿意率2 %一項(xiàng)不符合扣一分★區(qū)域劃分明確、貴重設(shè)備材料管理滿足工作事業(yè)需要未按規(guī)定扣一分急診護(hù)理工作質(zhì)量（分）：個(gè)★有搶救預(yù)案，急救設(shè)施性能好、藥品保質(zhì)保量，工作流程順暢，專人負(fù)責(zé)一項(xiàng)不符合扣 分科室反饋現(xiàn)場(chǎng)檢查★落實(shí)各位人員職責(zé)，各種疾患搶救操作技術(shù)熟練，搶救措施快速、準(zhǔn)確。一項(xiàng)不符合扣一分★按急診就診范圍，接診及時(shí)、分診準(zhǔn)確一項(xiàng)不符合扣 分（二）綜合管理質(zhì)量考評(píng)（共計(jì)^4分）

表1-質(zhì)6控組織管理質(zhì)量（4分）實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部醫(yī)務(wù)科表1-7感染控制管理質(zhì)量考評(píng)（4分）實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部感染管理科考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法院感質(zhì)控管理（分）個(gè)★科室感染管理小組履行職責(zé)，感染控制符合《醫(yī)院感染管理辦法》未做到每項(xiàng)扣 分現(xiàn)場(chǎng)查看★各項(xiàng)監(jiān)測(cè)方法符合國(guó)家規(guī)范，按時(shí)完成月度各項(xiàng)監(jiān)測(cè)任務(wù)、符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)報(bào)告單規(guī)范張貼、結(jié)果記錄完整★隔離標(biāo)識(shí)規(guī)范，措施得當(dāng)★職業(yè)防護(hù)用品齊全，規(guī)范放置；職業(yè)暴露后處置規(guī)范、上報(bào)及時(shí)★參與醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)、教育記錄完整，實(shí)際按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。未做到每項(xiàng)扣分 分現(xiàn)場(chǎng)查看★手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)；未做到每項(xiàng)扣 分現(xiàn)場(chǎng)查看★醫(yī)療廢棄物、一次性使用無(wú)菌物品管理規(guī)范；★消毒和滅菌符合標(biāo)準(zhǔn)；清潔、消毒、隔離設(shè)施完善；★報(bào)單及時(shí)，填寫規(guī)范。未做到每項(xiàng)扣 分網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)場(chǎng)查看表1-8醫(yī)保、合療、工商專業(yè)質(zhì)量考評(píng)（1分2）實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法醫(yī)保、合療、工傷管理（分）個(gè)★全員參加醫(yī)保、合療、工傷政策培訓(xùn)、考試及格，培訓(xùn)率不低于 ％培訓(xùn)率每降低扣除責(zé)任科室分，考試不合格每人次扣 分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查查看記錄與返款帳冊(cè)★醫(yī)保、合療、工傷患者的身份審核和政策宣傳落實(shí)到位，入院當(dāng)日簽定參保患者住院告知書?？剖椅撮_展床頭宣教工作或患者入院未按時(shí)登記每人次扣 分無(wú)分解住院及掛床住院醫(yī)保、合療、工傷患者費(fèi)用現(xiàn)象。每出現(xiàn)一例扣除責(zé)任科室分考;卬T而日十n公才〒'住考評(píng)|項(xiàng)目考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容 考評(píng)內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法考評(píng)方法項(xiàng)^項(xiàng)目★科室質(zhì)量管理小組健全，職能落實(shí)到位。活動(dòng)資料不完善每項(xiàng)扣 分叮匕1/J質(zhì)控組織管理質(zhì)控組織管理K分個(gè)個(gè)★科室質(zhì)量管理小組健全，職能落實(shí)到位。，工H0+口l=S=日士17-dzll〃口Ari4活動(dòng)資料不完善每項(xiàng)扣 分查看記錄★科室根據(jù)本科質(zhì)量實(shí)際，制定整改措施，組織落實(shí)科室根據(jù)本進(jìn)量實(shí)際各項(xiàng)質(zhì)量檢查記錄齊全落實(shí)工作有改進(jìn)與提高各項(xiàng)質(zhì)量檢查記錄齊全項(xiàng)未落實(shí)扣 分一項(xiàng)未落實(shí)扣 分查看記錄^，，—1—111J JJacit，i-?項(xiàng)1mJ=LJT—!—。

★門診次均費(fèi)用、自費(fèi)比例、藥費(fèi)比例、次均住院費(fèi)用住院定額指標(biāo)達(dá)到醫(yī)院要求標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)指標(biāo)的費(fèi)用全額扣除，并扣責(zé)任科室分。★合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，調(diào)整醫(yī)囑必須記錄病程志，出院帶藥符合醫(yī)保、合療規(guī)定。未做到每次扣 分。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目須履行患者家屬知情同意手續(xù)無(wú)未做到項(xiàng)扣 分；糾紛金額從責(zé)任科室績(jī)效中扣除。患者出院即時(shí)提供報(bào)銷資料（計(jì)算機(jī)新系統(tǒng)支持后實(shí)施）未按規(guī)定時(shí)間提交資料，每人次扣除責(zé)任科室 分確保醫(yī)囑、清單、實(shí)際內(nèi)容三相符未做到每次 分表1-9藥劑管理質(zhì)量考評(píng) （4分）實(shí)施考評(píng)單位：醫(yī)護(hù)部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法藥劑管理（分）:個(gè)★處方合格率合格率 ，醫(yī)保處方合格率達(dá)到 。不合格每張?zhí)幏娇鄯?。處方合格率每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣分。定期檢查數(shù)據(jù)匯總★抗菌藥物使用落實(shí)分級(jí)管理制度，用藥指標(biāo)（門診患者抗菌藥物使用率W住院患者抗菌藥物使用率W，住院治療患者使用抗菌藥物微生物送檢率非限制級(jí)別2，限制級(jí)別2，特殊級(jí)別2；1類手術(shù)切口預(yù)防感染抗生素使用率忘，I類手術(shù)切口預(yù)防感染抗生素使用小時(shí)內(nèi)停藥2%）達(dá)標(biāo)。越級(jí)使用抗菌藥物每次扣 分；指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，扣 分。各科備用藥品管理合格，近效期藥品先用，備用急救藥品無(wú)過(guò)期失效藥品，做到帳物相符，毒麻藥品落實(shí)“五?！?，班班交接簽認(rèn)。未做到每種藥品扣 分。表1-1信0息設(shè)備質(zhì)量考評(píng) （8分）實(shí)施考評(píng)單位：信息設(shè)備部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法信息設(shè)備部管理（分）：個(gè)★安裝和更換計(jì)算機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備須由專業(yè)工程師操作。出現(xiàn)私裝、私拆每次扣 分；由此引起設(shè)備損壞，原價(jià)賠償。定期檢查或抽查★任何外來(lái)信息設(shè)備接入內(nèi)網(wǎng)計(jì)算機(jī)和醫(yī)院局域網(wǎng)須按規(guī)定報(bào)批。未經(jīng)批準(zhǔn)接入一次扣 分定期檢查或后臺(tái)跟蹤

★不得從事與工作無(wú)關(guān)的內(nèi)容，例如玩游戲、觀看影片等一經(jīng)發(fā)現(xiàn)每次扣 分定期檢查或抽查★不得自行安裝軟件、修改或刪除內(nèi)網(wǎng)計(jì)算機(jī)中的預(yù)裝軟件一經(jīng)發(fā)現(xiàn)每次扣 分定期檢查或后臺(tái)跟蹤基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無(wú)誤發(fā)生數(shù)據(jù)錯(cuò)誤每次扣 分定期檢查或后臺(tái)跟蹤不得私自篡改各類醫(yī)療文書不上報(bào)或逾期上報(bào)扣科室 分定期檢查或抽查按要求參加強(qiáng)檢設(shè)備檢測(cè)工作科室不及時(shí)參加扣分。反饋不得自行拆卸設(shè)備自行拆卸設(shè)備每次扣 分；造成設(shè)備損壞或丟失者按價(jià)賠償。定期檢查或抽查嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程違反操作規(guī)程每次扣。造成設(shè)備損壞、性能下降或其它事故者，按相關(guān)規(guī)定處理。定期檢查或抽查有效利用本科室的醫(yī)療設(shè)備設(shè)備引進(jìn)后個(gè)月仍未使用者扣分定期檢查或抽查嚴(yán)禁私自將設(shè)備借給外單位使用違反者每次扣科室分定期檢查或抽查空調(diào)供應(yīng)夏季溫度保證在攝氏度土度；空調(diào)設(shè)施無(wú)滲漏，噪音在分貝以內(nèi)。按保障不足的面積、時(shí)間、單價(jià)扣減金額（三）人力資源管理質(zhì)量考評(píng)（16分）實(shí)施考評(píng)單位：人力資源部表1-1人1力資源管理質(zhì)量考評(píng)（9分）實(shí)施考評(píng)單位：人力資源部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法★專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院未及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更注冊(cè)扣 分★遵守員工行為規(guī)范、勞動(dòng)紀(jì)律及儀容儀表管理規(guī)定違反規(guī)定每人次扣 分人力資源管理（分）★服從工作安排，按程序辦理用人及崗位調(diào)整手續(xù)1不月服從工作安排和調(diào)配扣 分、私自用工、私自調(diào)崗扣 分現(xiàn)場(chǎng)檢查★上報(bào)考勤準(zhǔn)確及時(shí)，無(wú)漏報(bào)、虛報(bào)1遲報(bào)、漏報(bào)扣 分、排班表與考勤表不符,虛報(bào)一次扣 分查看記錄★積極參加各專業(yè)資格證、上崗證考試和職稱申報(bào)未按要求申報(bào)扣 分按規(guī)定權(quán)限辦理員工請(qǐng)銷假手續(xù)未按規(guī)定請(qǐng)銷假每人次扣 分員工轉(zhuǎn)正考核及合同期考核及時(shí)不達(dá)標(biāo)扣 分

熟知并履行崗位職責(zé)未做到扣 分有人員緊急替代程序無(wú)替代程序或執(zhí)行不力扣 分科室提供人員數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確，科室人員信息變動(dòng)及時(shí)通知人力資源部。未落實(shí)扣 分培訓(xùn)管理分:個(gè)★科室有年度培訓(xùn)考核計(jì)劃并有實(shí)施記錄1未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 分2無(wú)計(jì)劃或考核記錄每次扣 分★按要求參加院內(nèi)組織的各項(xiàng)培訓(xùn)、講座等學(xué)術(shù)活動(dòng)，總參培率達(dá)到，合格率不達(dá)標(biāo)每降低扣分。新入職員工要參加崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)到%未參加一人次扣 分繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率學(xué)分不達(dá)標(biāo)扣分★科室有臨床教學(xué)帶教計(jì)劃；按要求完成對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的帶教。不得私自接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員無(wú)教學(xué)帶教計(jì)劃扣分；不按要求帶教扣每人次扣分；私自接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修生每人次扣分?！飵Ы汤蠋煘橹屑?jí)以上職稱或工作年以上的初級(jí)職稱人員不符合每例次扣 分查相關(guān)記錄帶教綜合滿意率2%d肝 ，扣除 分現(xiàn)場(chǎng)抽查科室有教學(xué)小組，高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱年以上人員年度內(nèi)承擔(dān)科以上講課次以上（含％不達(dá)標(biāo)扣 分滿意度測(cè)評(píng)表 行政天管理質(zhì)量考評(píng)（分）實(shí)施考評(píng)單位：人力資源部

考考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法★按時(shí)完成醫(yī)院安排布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。未按時(shí)完成扣 分★院務(wù)公開落實(shí)到位。對(duì)醫(yī)療服務(wù)所有項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及物資采購(gòu)招標(biāo)進(jìn)行公示。相關(guān)部門及科室未進(jìn)行公示扣 分★按時(shí)參加、及時(shí)傳達(dá)并貫徹執(zhí)行醫(yī)院各類會(huì)議和上級(jí)指示精神。未落實(shí)扣 分，執(zhí)行不力每次扣分行政管理（分）個(gè)★內(nèi)、外部評(píng)價(jià)參評(píng)率達(dá)標(biāo)、滿意率達(dá)到以上。每降低扣分現(xiàn)場(chǎng)檢查上級(jí)交辦事項(xiàng)實(shí)行小時(shí)復(fù)命制。未落實(shí)扣 分查相關(guān)記錄做好上級(jí)、友鄰單位的檢查與接待工作。未落實(shí)或執(zhí)行不力扣 分按期完成醫(yī)院安排布置的工作總結(jié)、計(jì)劃和各類數(shù)據(jù)、資料的上報(bào)。不能按期完成扣 分實(shí)施有效日常行政管理不達(dá)標(biāo)扣 分（四）經(jīng)濟(jì)物資管理質(zhì)量考評(píng)（12分）表1-1院3級(jí)核算管理質(zhì)量考評(píng)（4分）實(shí)施考評(píng)單位：財(cái)務(wù)部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法院級(jí)結(jié)算（分）個(gè)★借款及時(shí)歸還借款超過(guò)兩個(gè)月，扣 分查借憑證★醫(yī)院收費(fèi)日清日結(jié)未實(shí)現(xiàn)每次扣科室 分微機(jī)提取★欠費(fèi)管理對(duì)病人欠費(fèi)，因科室管理不善造成患者欠費(fèi)離院，對(duì)患者離院欠費(fèi)知情不報(bào)，對(duì)科室欠費(fèi)病人未及時(shí)辦理相關(guān)后續(xù)事宜，每次扣科室或責(zé)任人分，同時(shí)醫(yī)療欠費(fèi)的流水不參與科室核算收入的分配，待科室催交病人結(jié)帳后，全額流水返還科室參與收入分配。如情節(jié)嚴(yán)重給院內(nèi)造成經(jīng)濟(jì)損失的根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療欠費(fèi)管理規(guī)定》另行處理。財(cái)務(wù)部與科室核準(zhǔn)欠費(fèi)數(shù)據(jù)費(fèi)用減免、沖減帳務(wù)手續(xù)齊全，記錄完整，發(fā)票使用符合規(guī)定。不合格每項(xiàng)扣分。系統(tǒng)提取與實(shí)際票據(jù)相結(jié)合備用金使用符合院內(nèi)相關(guān)規(guī)定不合格每次扣分。檢查記錄、定期抽查醫(yī)療收費(fèi)的管理，未按新農(nóng)合、醫(yī)保規(guī)定收費(fèi)，未按規(guī)定保管使用發(fā)票，私自挪用醫(yī)療收費(fèi)款項(xiàng)，私自收費(fèi)和私售藥械違規(guī)每次扣分，私收、漏收，按所收費(fèi)用或漏收費(fèi)用的倍金額從績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)中扣除。表1-1科4級(jí)核算管理質(zhì)量考評(píng)（4分）實(shí)施考評(píng)單位：財(cái)務(wù)部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法科級(jí)核算（分）個(gè)★機(jī)關(guān)職能部門及科室成本費(fèi)用錄入準(zhǔn)確及時(shí)，分?jǐn)偤侠?，與院級(jí)數(shù)據(jù)一致。每月日前未完成上月成本數(shù)據(jù)錄入，扣 分，與院級(jí)數(shù)據(jù)不一致每項(xiàng)扣 分，金額差距懸殊扣 分。網(wǎng)上數(shù)據(jù)★費(fèi)用錄入及時(shí)、準(zhǔn)確，符合診療項(xiàng)目要求不合格每項(xiàng)扣 分，數(shù)據(jù)核查出院患者即時(shí)結(jié)算不合格每例按責(zé)任環(huán)節(jié)扣分無(wú)法收回的欠費(fèi)金額，屬科室管理不善扣科室或責(zé)任人分，并按《醫(yī)療欠費(fèi)管理規(guī)定》執(zhí)行。數(shù)據(jù)核查

★績(jī)效方案、分配落實(shí)到位，審核科室二次績(jī)效分配結(jié)果與備案的方案是否一致。不合格每項(xiàng)扣 分?jǐn)?shù)據(jù)核查價(jià)格管理公示、透明、規(guī)范，妥善處理價(jià)格投訴未按規(guī)定公示，出現(xiàn)價(jià)格投訴每例扣 分，不規(guī)范收費(fèi)金額從績(jī)效流水中扣除。相關(guān)核查（五）物資管理質(zhì)量考評(píng)表1-1物5資管理質(zhì)量考評(píng)（4分）實(shí)施考評(píng)單位：物資部考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法物資管理（分）個(gè)★采購(gòu)計(jì)劃合理、及時(shí)出現(xiàn)斷擋、積壓或調(diào)劑不力，扣 分，臨時(shí)計(jì)劃頻繁，導(dǎo)致斷擋，影響正常采購(gòu)流程，扣分。按計(jì)劃統(tǒng)計(jì)★物資帳帳相符、帳實(shí)相符，流向清楚每月進(jìn)行物資盤點(diǎn)抽查，不符合規(guī)定扣分對(duì)惡意增加或減少的發(fā)生額全額從責(zé)任部門扣除。重復(fù)發(fā)生賬實(shí)不符，全額從責(zé)任部門扣除。每月檢查藥材、設(shè)備、其它物資采購(gòu)入庫(kù)、出庫(kù)及時(shí)、錄入準(zhǔn)確、保證賬實(shí)相符不及時(shí)每次扣 分每月檢查★科室按規(guī)定引進(jìn)藥品、衛(wèi)材等，并在協(xié)議規(guī)定期限內(nèi)用完不符合規(guī)定每次扣 分，未使用完引進(jìn)品種造成失效報(bào)廢者，全額從績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)中扣除。每月抽查嚴(yán)格執(zhí)行退換、報(bào)廢制度不符合規(guī)定每次扣分。反饋檢查庫(kù)存管理符合要求，高低限量明確，采購(gòu)計(jì)劃能滿足臨床基本用藥和“零庫(kù)存”需要，藥品無(wú)斷供不合格扣 分，帳物不符扣 分，因管理不當(dāng)造成報(bào)廢者，全額從績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)中扣除，出現(xiàn)斷供種藥品扣分。每月抽查嚴(yán)禁未經(jīng)物資管理部門批準(zhǔn)擅自引進(jìn)、購(gòu)買、銷售藥品、材料及試劑等違規(guī)扣分，按發(fā)生金額的 倍從績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)中扣除，藥房、檢驗(yàn)、放射、物資辦負(fù)連帶責(zé)任扣分?？剖曳答仚z查（六）幣值考核相關(guān)指標(biāo)1-1物6業(yè)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)（按照登、統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以及檢查、抽查記錄，扣減金額，不做分值顯示）實(shí)施考評(píng)單位：院領(lǐng)導(dǎo)、各科室考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法物業(yè)公司:個(gè)★自來(lái)水供應(yīng)穩(wěn)定，用水終端設(shè)施完好。熱水供應(yīng)準(zhǔn)時(shí)穩(wěn)定，熱水溫度攝氏度正負(fù)度。飲用水供應(yīng)滿足病區(qū)需要。按保障不足的面積、時(shí)間、單價(jià)扣減金額科室反饋定期檢查★公共燈具完好，光源無(wú)不靈。保證重要醫(yī)療設(shè)備、重點(diǎn)科室無(wú)間斷供電，如遇變電站原因斷電，需事先告知，并保證|臨床需要。按保障不足的面積、時(shí)間、單價(jià)扣減金額

冬季溫度保證在攝氏度士度內(nèi)。按保障不足的面積、時(shí)間、單價(jià)扣減金額★門窗開啟靈活，玻璃無(wú)損、配件齊全，漆面完好。墻面定期粉刷，無(wú)污損、脫落。吊頂無(wú)水漬，缺損。地磚無(wú)松動(dòng)、缺損，橡膠地板無(wú)鼓包開裂現(xiàn)象。按面積、單價(jià)給予增加全額綠化養(yǎng)護(hù)：新栽喬木成活率達(dá)到 ，草坪無(wú)斑禿現(xiàn)象。未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，每發(fā)現(xiàn)一次扣除元，草坪斑禿按面積 元平方米扣款保安：忠于職守，服從調(diào)遣，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院安全管理規(guī)定，著裝整齊，無(wú)投訴。有投訴發(fā)現(xiàn)一次扣除元，出現(xiàn)失盜根據(jù)情況全部或部分賠償直接損失。公寓樓：保證職工入住安全滿意，無(wú)大功率電器。職工住宿軟件每月及時(shí)更新調(diào)整，按審批入住、繳費(fèi)。公共照明、設(shè)施完好、有效使用。收入支出賬目清楚。發(fā)現(xiàn)未按審批入住、繳費(fèi)按時(shí)間單價(jià)扣除相應(yīng)金額。賬目不清按直接損失扣除績(jī)效。預(yù)算外項(xiàng)目房屋大修改造按保障不足的面積、時(shí)間、單價(jià)扣減金額考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法保潔：個(gè)衛(wèi)生間內(nèi)整潔無(wú)雜物堆放。工具、物品、材料應(yīng)放置指定地點(diǎn)，無(wú)隨意存放現(xiàn)象。由護(hù)士長(zhǎng)、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評(píng)，每低降低總服務(wù)費(fèi)的％履約辦監(jiān)督抽查?？剖曳答伂F(xiàn)場(chǎng)檢查在崗人數(shù)符合配置人數(shù)并履行禁煙員、防火防盜等職責(zé)，著裝規(guī)范整潔佩帶工牌，無(wú)脫崗聚堆閑談等現(xiàn)象。由護(hù)士長(zhǎng)、科主任每月在在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評(píng)，每低降低總服務(wù)費(fèi)的％履約辦監(jiān)督抽查。★衛(wèi)生間大小便池馬桶無(wú)異味、無(wú)污跡、無(wú)便跡、無(wú)雜物、水路暢通由護(hù)士長(zhǎng)、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評(píng)，每低降低總服務(wù)費(fèi)的％履約辦監(jiān)督抽查?！镂锲窋[放有序，墻面、地面保護(hù)管理良好，衛(wèi)生保持良好，無(wú)水跡無(wú)紙屑無(wú)煙頭無(wú)雜物無(wú)積塵無(wú)衛(wèi)生死角。由護(hù)士長(zhǎng)、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評(píng)，每低降低總服務(wù)費(fèi)的％履約辦監(jiān)督抽查。餐廳：個(gè)★地面桌面十凈整潔、環(huán)境優(yōu)雅，操作間、餐廳生熟食品分案操作，生熟儲(chǔ)存分柜、分冰箱放置，涼菜間符合衛(wèi)生要求，餐具、廚具擺放整齊，嚴(yán)格按規(guī)范消毒，無(wú)衛(wèi)生死角。由護(hù)士長(zhǎng)、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)考評(píng)打分，以為合格進(jìn)行考評(píng)，不合格每次扣除元。履約辦監(jiān)督抽查?！锊蛷d的飯菜新鮮度、可口程度，菜品種類、菜品花樣更新。由護(hù)士長(zhǎng)、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)考評(píng)打分，以為合格進(jìn)行考評(píng)，不合格每次扣除元。餐廳工作人員的服務(wù)態(tài)度，各病區(qū)飯菜的及時(shí)配送，餐前預(yù)訂工作，延時(shí)配餐服務(wù)。由護(hù)士長(zhǎng)、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)考評(píng)打分，以為合格進(jìn)行考評(píng)，不合格每次扣除元。綠植租賃花木外形健康、清潔、長(zhǎng)勢(shì)良好，具觀賞價(jià)值；每天對(duì)花木澆水、修剪、施肥等現(xiàn)場(chǎng)養(yǎng)護(hù)管理工作。大型會(huì)議免費(fèi)提供。物業(yè)服務(wù)公司社會(huì)化服務(wù)管理辦監(jiān)督檢查，不合格每次扣 元。

第二條醫(yī)院對(duì)部門工作考評(píng)（一）機(jī)關(guān)工作管理（100分）1、共性部分（70分）表2-1行政管理工作質(zhì)量考評(píng)實(shí)施考評(píng)單位：院長(zhǎng)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法三甲評(píng)審資料齊全，指標(biāo)達(dá)標(biāo)，按計(jì)劃完成任務(wù)。資料不全或不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣分未按計(jì)劃完成任務(wù)扣分。資料、網(wǎng)上信息考評(píng)內(nèi)容：科學(xué)合理，符合管理要求及發(fā)展實(shí)際一項(xiàng)不合理扣 分網(wǎng)上信息、科室反饋數(shù)據(jù)錄入：及時(shí)準(zhǔn)確不及時(shí)或不準(zhǔn)確扣責(zé)任部門分提取網(wǎng)上信息績(jī)效考評(píng)考評(píng)頻度：月考評(píng)內(nèi)容每月使用頻率2 ;過(guò)程考評(píng)內(nèi)容每季度使用頻率2 ，年度使用頻率達(dá)到 ，考評(píng)對(duì)象不留死角每下降，扣 分；未經(jīng)檢查自動(dòng)獲得滿分每個(gè)二級(jí)科扣分、三級(jí)科扣分。數(shù)據(jù)通報(bào)結(jié)果落實(shí)過(guò)程記錄指標(biāo)每月必須覆蓋所有考評(píng)單位每漏一項(xiàng)扣分，漏一個(gè)單位扣分執(zhí)行能力按時(shí)、按要求完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)工作，小時(shí)復(fù)命不落實(shí)每次扣 分，落實(shí)不力扣分結(jié)果落實(shí)崗位職責(zé)依據(jù)部門管轄內(nèi)容及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或解決每次扣分?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)一以自然月度為統(tǒng)計(jì)期間，人力資源、財(cái)務(wù)、物資數(shù)據(jù)一致。不準(zhǔn)確每項(xiàng)扣責(zé)任部門扣 分過(guò)程監(jiān)控對(duì)科室下發(fā)的不合格通知單，要追蹤問(wèn)效，切實(shí)得到糾正并及時(shí)反饋。不落實(shí)或無(wú)反饋每次扣 分接待流程按規(guī)定接待來(lái)賓,并做好登統(tǒng)計(jì)，滿足追溯要求不落實(shí)每次扣 分受控文件過(guò)程管理規(guī)范，并及時(shí)修訂或更新。不落實(shí)每次扣責(zé)任部門 分滿意度滿意度達(dá)到共計(jì)分每降低扣分，低于不得分

糾紛投訴及負(fù)面影響醫(yī)療糾紛投訴處理及時(shí)，杜絕負(fù)面影響處理不力導(dǎo)致上訴扣醫(yī)護(hù)部分；出現(xiàn)負(fù)面報(bào)道未能及時(shí)有效處理，按營(yíng)銷公司客服部 ％人力資源部 負(fù)責(zé)迎接上級(jí)部門檢查在上級(jí)部門對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)檢查中達(dá)標(biāo)或無(wú)處罰。不達(dá)標(biāo)或受處罰，按主管部門%責(zé)任科室 分擔(dān)責(zé)任。2、個(gè)性部分（每個(gè)部門各30分）表2-醫(yī)2護(hù)部工作質(zhì)量考評(píng)（30分）表2-2醫(yī)-務(wù)1部工作質(zhì)量考評(píng)（12分）實(shí)施考評(píng)單位：院領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法質(zhì)量管理（分）：個(gè)★依法執(zhí)醫(yī)：技術(shù)準(zhǔn)入符合規(guī)定技術(shù)準(zhǔn)入未批準(zhǔn)每項(xiàng)扣分。抽查資料★監(jiān)督指導(dǎo)科室落實(shí)核心制度，每月抽查講評(píng)。落實(shí)不力或無(wú)抽查及講評(píng)，每項(xiàng)扣 分院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)科室反饋★每月對(duì)各科室質(zhì)量、效率指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析、講評(píng)。（具體見(jiàn)附件）未落實(shí)扣 分，檢查資料監(jiān)測(cè)在院病案質(zhì)量，及時(shí)反饋科室：危重病人監(jiān)測(cè)率2 ，死亡病歷之 ，輸血病歷2 %每降低，扣分檢查資料培訓(xùn)管理（分）：個(gè)★按培訓(xùn)中心統(tǒng)一安排完成本部門所管專業(yè)的培訓(xùn)任務(wù)。未做到扣 分院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)科室反饋科研論文管理（分）個(gè)★學(xué)科建設(shè)動(dòng)態(tài)管理，監(jiān)督?？铺厣夹g(shù)開展應(yīng)用和人才梯次培養(yǎng)情況未落實(shí)扣 分結(jié)果抽查★指導(dǎo)、督促科室按三甲要求撰寫論文，逐季講評(píng)。未做到扣 分。院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)科室反饋積極了解、傳達(dá)科研信息，有效組織實(shí)施科研課題。未落實(shí)扣 分繼續(xù)教育（分）：個(gè)★對(duì)全院專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行與職級(jí)相對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)考評(píng)監(jiān)控，“三基”培訓(xùn)及考核達(dá)標(biāo)未落實(shí)或每降低扣分結(jié)果抽查科室反饋科室學(xué)術(shù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)使用合理，外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)管理規(guī)范，返院后及時(shí)進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)每發(fā)生一起或未達(dá)要求扣分電子圖書、期刊、題庫(kù)滿足各類人員需要，并及時(shí)更新。未落實(shí)扣 分門急診管理（分）：個(gè)急診綠色通道暢通無(wú)阻，門診服務(wù)流程便捷，各科標(biāo)示明確，動(dòng)態(tài)管理。未落實(shí)扣 分結(jié)果抽查★危重癥患者搶救及時(shí)。未落實(shí)扣 分

各學(xué)科門診按時(shí)開診率達(dá)到 。未落實(shí)扣分科室反饋醫(yī)技科室管理（分）:個(gè)急危重癥各項(xiàng)檢查優(yōu)先及時(shí)，特殊項(xiàng)目可先電話口頭報(bào)告結(jié)果，小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)書面報(bào)告；搶救藥品供應(yīng)及時(shí)率 。未落實(shí)扣分各種報(bào)告、藥品、血液發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。未落實(shí)扣分表2-2護(hù)-理2工作質(zhì)量考評(píng)（7分）實(shí)施考評(píng)單位：院長(zhǎng)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法質(zhì)量管理（分）：個(gè)★質(zhì)控組織健全，能夠有效開展工作，護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)未落實(shí)一項(xiàng)扣 分查閱資料病區(qū)反饋★“機(jī)場(chǎng)式管理”制度落實(shí)有效未落實(shí)每例扣 分院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)查閱資料每月進(jìn)行顧客對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查，滿意率，并進(jìn)行分析、講評(píng)、整改。各病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理根據(jù)本院實(shí)際組織開展，重在實(shí)效。低于 ，每降低扣分提取網(wǎng)上信息每月對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行全面分析、講評(píng)，考核，對(duì)存在問(wèn)題，制定措施，組織改進(jìn)。未落實(shí)扣 分查閱資料病區(qū)反饋培訓(xùn)管理（分）：個(gè)★在職護(hù)士培訓(xùn)率達(dá)到以上，“三基”培訓(xùn)計(jì)劃按排符合本院實(shí)際，據(jù)培訓(xùn)中心安排完成本專業(yè)培訓(xùn)任傷。每降低扣 分查閱資料病區(qū)反饋每年按時(shí)組織護(hù)士執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)工作未落實(shí)扣 分結(jié)果落實(shí)嚴(yán)格執(zhí)行聘用護(hù)士準(zhǔn)入制度，定期組織護(hù)士綜合素質(zhì)考評(píng)。未落實(shí)扣 分結(jié)果落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理（分）護(hù)理論文書寫達(dá)到醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。未落實(shí)扣 分查閱資料護(hù)理人員外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)規(guī)范、回院后按要求舉辦學(xué)術(shù)講座或能開展新業(yè)務(wù)。未落實(shí)扣分病區(qū)反饋表2-2醫(yī)-保3合療工作質(zhì)量考評(píng)（6分）實(shí)施考評(píng)單位：院長(zhǎng)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法醫(yī)保、合療、工傷管理（分）：個(gè)★專業(yè)工作制度健全，醫(yī)保政策執(zhí)行無(wú)誤，醫(yī)保病人在院管理符合規(guī)定。未做到每項(xiàng)扣 分。院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)查閱資料提取網(wǎng)上信息★醫(yī)保政策培訓(xùn)及時(shí)，培訓(xùn)科室覆蓋面達(dá)到 。未做到每項(xiàng)扣 分。醫(yī)保費(fèi)用被拒率幻匕京市平均水平。未做到扣 分。本院發(fā)生的醫(yī)保合理費(fèi)用季度內(nèi)返款達(dá)到 ％未做到扣 分?！飬⒈＝Y(jié)算后的費(fèi)用電子、紙介信息及時(shí)上傳。未做到扣 分。表2-2感-染4管理工作質(zhì)量考評(píng)（5分）實(shí)施考評(píng)單位：院長(zhǎng)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法

感染管理（分）:個(gè)★感染管理組織完善，制度健全，職責(zé)明確，符合行業(yè)規(guī)范要求，院感控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 分，上級(jí)部門檢查一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣分。院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)查閱資料提取網(wǎng)上信息★按規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?、死亡、慢病病例等。未及時(shí)報(bào)告，扣 分★嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，按要求落實(shí)相關(guān)的規(guī)章制度一處不合格扣 分，上級(jí)檢查一處不合格扣分定期下科室檢查，每月監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)并進(jìn)行分析講評(píng)。未落實(shí)扣 分嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)療廢棄物規(guī)范處理及人員培訓(xùn)未落實(shí)扣 分表2-2信-息5設(shè)備部工作質(zhì)量考評(píng)（30分）實(shí)施考評(píng)單位：院長(zhǎng)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法信息設(shè)備部（分）：個(gè)★信息化建設(shè)規(guī)劃科學(xué)合理、落實(shí)到位。落實(shí)不力扣 分自評(píng)及院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)信息化應(yīng)用程序培訓(xùn)滿足醫(yī)院信息化建設(shè)需求★定期組織或配合相關(guān)部門進(jìn)行信息管理與應(yīng)用查房，并根據(jù)需要及時(shí)解決相應(yīng)的醫(yī)療問(wèn)題未定期培訓(xùn)扣 分未落實(shí)扣分★熱線服務(wù)規(guī)范，受理及時(shí)，跟進(jìn)有效，記錄準(zhǔn)確不符合扣 分完成醫(yī)院的醫(yī)療信息應(yīng)用和技術(shù)保障工作未落實(shí)扣 分保障全院系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，硬件設(shè)備正常使用未正常使用，一次扣分★醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入資格齊全不合格每項(xiàng)扣 分檢查科室反饋★特種設(shè)備使用人員須有上崗證不合格每人次扣分檢查科室反饋掌握全院設(shè)備的需求動(dòng)態(tài)制定年度設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃并按計(jì)劃落實(shí)不合格每項(xiàng)扣 分檢查科室反饋★設(shè)備引進(jìn)、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收、維護(hù)、保養(yǎng)嚴(yán)格按規(guī)范管理，設(shè)備完好率 以上（影像： 、檢驗(yàn) ）不合格每項(xiàng)扣 分檢查科室反饋儀器設(shè)備報(bào)修響應(yīng)時(shí)間小于分鐘不合格每次扣分檢查科室反饋設(shè)備檔案管理規(guī)范、準(zhǔn)確，總帳、分戶賬，賬實(shí)相符一項(xiàng)不合格扣分；上級(jí)檢查不合格，每次扣分檢查科室反饋設(shè)備報(bào)廢、報(bào)損、饋贈(zèng)符合規(guī)定，登記齊全不合格扣 分檢查科室反饋★嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)量管理、放射防護(hù)等相關(guān)法規(guī)不合格每項(xiàng)扣 分檢查科室反饋設(shè)備采購(gòu)前進(jìn)行效益分析、認(rèn)證不達(dá)標(biāo)扣 分檢查科室反饋

空調(diào)供應(yīng)夏季溫度保證在攝氏度土度；空調(diào)設(shè)施無(wú)滲漏，噪音在分貝以內(nèi)。不達(dá)標(biāo)扣 分檢查科室反饋表2-人3力資源部工作質(zhì)量考評(píng)（3分0）實(shí)施考評(píng)單位：院長(zhǎng)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法★有人力資源管理制度與程序，并根據(jù)醫(yī)院要求及時(shí)更新。未落實(shí)扣分★有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人力資源儲(chǔ)備，人才梯隊(duì)合理，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時(shí)合理調(diào)整配置。未落實(shí)扣分★依法執(zhí)業(yè)，人員準(zhǔn)入符合要求，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，各種證件真實(shí)有效。有外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理未落實(shí)扣分★有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。未落實(shí)扣分人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。未落實(shí)扣分★負(fù)責(zé)勞動(dòng)用工管理，勞動(dòng)合同簽訂、終止；人事檔案管理、戶口轉(zhuǎn)移等手續(xù)。未落實(shí)扣分★人力資源數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確，機(jī)構(gòu)設(shè)置調(diào)整，人員變動(dòng)及時(shí)通知相關(guān)部門未落實(shí)扣分有員工崗前培訓(xùn)制度，有完整的崗前培訓(xùn)資料。未落實(shí)扣分人力★組織完成醫(yī)院各項(xiàng)重大工作任務(wù)未落實(shí)扣分領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)資源★