健康中醫(yī)基本證候問卷的研制

健康中醫(yī)基本證候問卷的研制

亞硝酸鹽狀態(tài)的概念是宏觀的。原因復(fù)雜，尚不清楚。臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)異常。對亞硝酸鹽狀態(tài)的測量已成為學(xué)術(shù)界研究的難點(diǎn)之一。擬從中醫(yī)證候?qū)W角度出發(fā),研制體現(xiàn)中醫(yī)證候診斷特色的量表或問卷,積極探索、尋求判斷與測量亞健康狀態(tài)的有效方法。1研究思路1.1中醫(yī)證候問卷①根據(jù)中醫(yī)證候診斷的基礎(chǔ)理論,按照亞健康及中醫(yī)基本證候的概念設(shè)計(jì),力求符合亞健康中醫(yī)基本證候的內(nèi)涵。②問卷?xiàng)l目代表性好,獨(dú)立性強(qiáng),敏感性高。③五級量化條目宜于自評,因文化程度等原因無法自評時(shí),可由測試者逐條定式詢問記錄。④問卷設(shè)計(jì)符合心理測量工具的信度、效度要求。1.2臨床表現(xiàn)及訪談內(nèi)容問卷為自評與訪談相結(jié)合的封閉式問卷。自評部分主要包括亞健康狀態(tài)較常見的癥狀、體征。訪談部分具體包括精神狀態(tài)、面色、舌苔、脈象等內(nèi)容。訪談部分作為中醫(yī)證候判斷的依據(jù),不參加評分。1.3調(diào)查的主題以城市人口、中青年人、白領(lǐng)階層、腦力工作者為主,且有疲勞表現(xiàn)的18~49歲成年人。1.4臨床表現(xiàn)及診斷在中醫(yī)證候理論的指導(dǎo)下,根據(jù)亞健康、亞健康中醫(yī)證候的概念,參照現(xiàn)有亞健康評定量表、國際公認(rèn)的健康量表、生存質(zhì)量量表的研究過程及結(jié)構(gòu)框架,提出調(diào)查問卷的理論框架,將肝郁證、肝氣虛證、脾氣虛證、肝火證、心火證、心氣虛證、肺氣虛證和濕證初步設(shè)計(jì)為問卷的8個維度。亞健康的病機(jī)以氣虛、氣郁(化火)及濕證為主,而情志失調(diào)是重要誘導(dǎo)因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯,多為肝氣疏泄不及,失于條達(dá)。疲勞是亞健康的主要表現(xiàn),與中醫(yī)氣虛證十分吻合。在陰虛、陽虛、氣虛、血虛中,血虛與西醫(yī)的貧血近似,陰虛和陽虛一般病情較重,多已存在器質(zhì)性病變。臨床最常見的氣虛證候,因氣屬陽,陽主功能,此型患者多屬功能異常范疇或疾病潛隱階段,即亞健康狀態(tài)。肝氣虛證是前期研究的一項(xiàng)成果。日本學(xué)者森雄材提出,目前臨床常見氣虛型亞健康狀態(tài)人群,各項(xiàng)理化檢查無陽性所見,無明確病名診斷,找不到諸如食欲減退、便溏等與脾相關(guān)的癥狀,反自覺吃飯很香,但就是感到累,不欲工作或?qū)W習(xí),且情緒易波動,有肝經(jīng)不適癥狀。我們將其責(zé)之于肝氣虛,認(rèn)為因肝氣升發(fā)顯現(xiàn)不足而致,是導(dǎo)致肝氣疏泄不及的一個重要病理環(huán)節(jié)。脾氣虛與濕邪關(guān)系密切,現(xiàn)有文獻(xiàn)研究也表明濕邪是導(dǎo)致亞健康狀態(tài)發(fā)生的重要因素。沒有考慮痰這個病理因素,原因在于痰證病人多存在肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂(血脂高)、血液黏滯性增加(血壓高)等病理生理現(xiàn)象,而這些現(xiàn)象也較集中地發(fā)生于代謝綜合征的病人。亞健康狀態(tài)與代謝綜合征是有區(qū)別的,代謝綜合征有比較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有一定的操作性,而亞健康狀態(tài)目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不考慮痰證也是排除代謝綜合征的影響。1.5臨床預(yù)調(diào)查問卷的編制在充分理解亞健康中醫(yī)基本證候的概念內(nèi)涵的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家(從事中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床及心理測量、健康測評方面的專家)問卷調(diào)查及受試者訪談,最終確定問卷維度,并構(gòu)建維度下的條目,形成了作為臨床預(yù)調(diào)查用的8個維度、73條條目的問卷。1.6容易累嗎?基于精選條目形成易于理解回答的問題,如將“疲勞”條目形成“您容易累嗎”的具體問題。在問題設(shè)計(jì)過程中還充分重視受試者訪談,研究被訪者對亞健康狀態(tài)的認(rèn)識,分析中國人描述亞健康狀態(tài)的用詞習(xí)慣,盡量避免使用費(fèi)解的中醫(yī)術(shù)語,降低受試者理解不到位造成的誤差。1.7抗辯評價(jià)表?xiàng)l目評價(jià)形式采用李克特(LikertScale)五級量表,五級評價(jià)分別為根本沒有、很少有(偶爾)、有、多數(shù)有、總是有,并視條目問法正向或反向計(jì)為1~5分。預(yù)調(diào)查問卷的73條條目中,五級量化條目為59條,非五級量化訪談條目14條。2方法和結(jié)果對59個五級量化條目進(jìn)行預(yù)調(diào)查,通過統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)合專家論證及臨床實(shí)際篩選問卷?xiàng)l目。2.1東南角人口學(xué)變量的篩查于2008年6月11日—8月26日在北京市普仁醫(yī)院體檢中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院亞健康科、北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部3個中心采集亞健康人群樣本調(diào)查,篩除無效問卷后獲得有效樣本300例,其中男性113例(37.67%),平均年齡(35.30±7.21)歲;女性187例(62.33%),平均年齡(33.12±7.43)歲。2.2亞硝酸鹽待調(diào)查人群針對亞健康高危人群,應(yīng)用篩檢工具,排除已病人群,篩選出可能的亞健康人群。通過臨床醫(yī)師診查、體檢等手段,再次排除有疾病的人群,形成亞健康待調(diào)查人群。進(jìn)一步篩選標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)3個月以上反復(fù)出現(xiàn)的因持久或過度勞累造成的身體不適狀態(tài)和工作效率減退,且無重大器質(zhì)性疾病及精神心理疾病。2.3質(zhì)量控制環(huán)節(jié)受試者完成問卷自填部分,調(diào)查員咨詢并完成訪談部分。問卷平均填寫時(shí)間10~15min。質(zhì)量控制環(huán)節(jié)包括任命質(zhì)量控制監(jiān)查員,召開各中心協(xié)調(diào)會,對各中心研究人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)等。采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫,篩除無效問卷。2.4問卷的因子分析結(jié)果應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),具體統(tǒng)計(jì)方法有因子分析、Spearman秩相關(guān)分析、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)等。通過主成分因子分析中的正交方差最大旋轉(zhuǎn)法,提取8個公因子的KMO值為0.919,Bartlett球形檢驗(yàn)的卡方值為8978.948(P<0.01),累積貢獻(xiàn)率為52.10%,顯示收集的問卷數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析,8個公因子的結(jié)構(gòu)較合理,基本包含了根據(jù)理論制定的問卷的維度,且每個公因子下的條目聚集較容易解釋。按照因子分析的結(jié)果,因子負(fù)荷較低(<0.4)的條目考慮作為刪除的條目。通過Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)大部分條目分與其維度分的相關(guān)性較好,提示維度下的條目基本上反映了該維度的內(nèi)容。部分條目與所屬維度相關(guān)性較低(rs<0.4)或/和所屬維度的其他條目不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)性(P>0.05),考慮作為刪除的條目。通過兩個獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)各條目得分均值在問卷各維度得分的高分組(維度得分位于前27%的樣本)與低分組(維度得分位于后27%的樣本)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),提示條目的區(qū)分度好。基于上述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,根據(jù)語意表達(dá)簡潔準(zhǔn)確性和符合臨床實(shí)際的原則,結(jié)合受試者對條目理解情況的反饋及專業(yè)研究考慮,對問卷中59條五級量化條目進(jìn)行刪減、合并及表述調(diào)整,修訂得出39條條目。同時(shí)基于預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)較多受試者存在牙齦腫痛、咽喉腫痛、口臭、泛酸表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)不良情緒因子對亞健康狀態(tài)形成具有顯著影響。經(jīng)專家論證、課題組反復(fù)討論,新增胃火證維度,在肝郁維度下新增緊張、焦慮2條負(fù)性情緒因子條目。共計(jì)新增1個維度、15條五級量化條目,針對女性調(diào)查者還增加2條非五級量化條目,最終形成9個維度、70條目(54條五級量化條目)的問卷。2.5疲勞模擬結(jié)果為進(jìn)一步研究增刪條目合理性,采用克朗巴赫α系數(shù)法對54條五級量化條目的問卷進(jìn)行條目分析。將去除某條目后系數(shù)與各維度的總系數(shù)進(jìn)行比較,如α系數(shù)降低,提示該條目與維度具有內(nèi)在一致性;如α系數(shù)升高,說明該條目與維度其他條目缺乏一致性?？死拾秃咋料禂?shù)法分析得出應(yīng)去除疲勞、疲勞的程度、自卑、手足發(fā)涼、睡覺多夢、面部油膩、脫發(fā)等7個條目。但去除疲勞條目后α系數(shù)僅在心氣虛維度升高,在肝氣虛、肺氣虛、脾氣虛3個維度中均降低,因此綜合考慮保留疲勞條目。研究討論認(rèn)為,去除疲勞的程度、自卑2個條目后α系數(shù)升高可能由于這2項(xiàng)條目均為反向評分,影響了被調(diào)查者的判斷,因此也予以保留。最終形成總條目66條(50條五級量化條目、16條非五級量化條目)的問卷。2.6健康人群問卷的信效度及結(jié)構(gòu)效度于2008年12月4日—2009年2月12日在北京市崇文區(qū)永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院亞健康科、北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部3個中心采集亞健康人群有效樣本268例,健康人群有效樣本86例,并對其中65例亞健康人群實(shí)施了再調(diào)查,63例亞健康人群進(jìn)行了效度檢測。信度檢測方面,問卷總體及各維度的克朗巴赫α系數(shù)值、折半系數(shù)值和穩(wěn)定系數(shù)值分別在0.70~0.95、0.67~0.87、0.88~0.98之間。效度檢測方面,校標(biāo)效度表現(xiàn)不佳;區(qū)分效度表現(xiàn)為亞健康人群、健康人群問卷各維度及總體得分均具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);結(jié)構(gòu)效度采用因子分析,按特征根值>1提取出12個公因子,累積貢獻(xiàn)率為63.63%。綜合12個公因子所含條目,并將各因子代表的不同側(cè)面歸納后與原問卷進(jìn)行對應(yīng),合并成肝郁證、肝氣虛證、脾氣虛證、肝火證、心火證、胃火證、心氣虛證、肺氣虛證和濕證9個因子。因此該問卷具有較好的信度和效度,可以作為亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候分類的一個工具和尺度。3亞氏原螯蝦中醫(yī)證候的量化運(yùn)用通過以上方法和步驟,研制了自評與訪談相結(jié)合的問卷,包括肝郁證、肝氣虛證、脾氣虛證、肝火證、心火證、胃火證、心氣虛證、肺氣虛證和濕證9個維度、66條條目(五級量化條目為50條),并從不同側(cè)面對其功能進(jìn)行了評價(jià),根據(jù)信度、效度評價(jià)結(jié)果可知,除效標(biāo)效度的系數(shù)較低外,總體及各維度克朗巴赫α系數(shù)、穩(wěn)定性系數(shù)、分半信度系數(shù)均較高,區(qū)分效度好,結(jié)構(gòu)效度的劃分基本合理實(shí)用,本問卷在不同維度以及問卷整體的測量數(shù)據(jù)結(jié)果令人滿意。問卷大體上將亞健康狀態(tài)分為氣虛證、肝氣郁結(jié)證、火證、濕證4大類;細(xì)化可分為心氣虛證、脾氣虛證、肺氣虛證、肝氣虛證、心火證、肝火證、胃火證、肝氣郁結(jié)證、濕證9類;這9類又可以進(jìn)行組合,而形成下列復(fù)合證候:脾虛濕困證、心脾氣虛證、心肺氣虛證、肺脾氣虛證、心肝氣虛證、心肝火旺證、肝火犯胃證、肝郁脾虛證、肝郁化火證等。目前國內(nèi)較權(quán)威的亞健康中醫(yī)證候研究成果為:中國中醫(yī)科學(xué)院劉保延教授主持完成的北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目“亞健康人群中醫(yī)基本證候流行病學(xué)調(diào)查”,將亞健康人群發(fā)生率較高的中醫(yī)證候歸納為脾氣虛證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、脾虛濕困證、氣虛證、肝腎陰虛證、濕熱證、肝郁化火證、氣虛濕困證等證型;中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《亞健康中醫(yī)臨床指南》,將亞健康的中醫(yī)常見證候歸納為肝氣郁結(jié)證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、肺脾氣虛證、脾虛濕困證、肝郁化火證和痰熱內(nèi)擾證8種證型。將問卷與上述成果對照發(fā)現(xiàn),除肝腎陰虛證、痰熱內(nèi)擾證沒有涉及外(原因已在前文闡述),問卷的證候分布從單一證型、復(fù)合證型兩方面,大致可以包括上述成果所描述的亞健康的常見中醫(yī)證候。4健康狀態(tài)中醫(yī)證候問卷的研制在“治未病”理論的指導(dǎo)下,中醫(yī)學(xué)辨證論治已經(jīng)顯現(xiàn)出調(diào)治亞健康的潛在優(yōu)勢。進(jìn)行亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候分類研究,開發(fā)適合的工具是關(guān)鍵,但以往的研究中尚缺乏中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具。從中醫(yī)證候?qū)W角度出發(fā),將問卷評估法,特別是其中的量表評價(jià)法引入到亞健康研究領(lǐng)域,能夠很大程度上彌補(bǔ)目前評估手段對亞健康人群自我感受(軟指標(biāo))評價(jià)的不足,從而有效地判斷和測量亞健康狀態(tài),是對亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候分類研究方法的一項(xiàng)有意義的探索。通過建立亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候概念框架、收集條目并形成條目池、精選條目、形成問題、開展預(yù)調(diào)查等一系列流程,初步完成了亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候問卷的研制。研制的問卷對亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候的屬性提出了新的思考與理解,認(rèn)為亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候病機(jī)以氣虛、氣郁(化火)及濕證為主,包括肝郁證、肝氣虛證、脾氣虛證、肝火證、心火證、胃火證、心氣虛證、肺氣虛證和濕證9個方面,并提取出有代表性的條目形成亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候,保證了問卷結(jié)構(gòu)的合理性、內(nèi)容的完整性、條目的代表性。問卷在填寫方式上,以自評為主,調(diào)研員訪談為輔。一方面降低醫(yī)生主觀判斷失誤帶來的誤差,另一方面也確保文化程度較低無法填寫問卷的受試者可通過調(diào)研員獲知問卷內(nèi)容并正確作答。問卷采用標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)分方式,對被測者主觀信息進(jìn)行量化評分,易于操作,便于比較,既能對個體的證候傾