基于腦腸軸探討腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)證候與腦腸肽的關(guān)系

基于腦腸軸探討腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)證候與腦腸肽的關(guān)系

腸易激綜合征（ibs）是一種腸疾病，以產(chǎn)生腹痛或腹部不適，以及糞便（或）不良大便特征。分為便秘（ibs-c）、腹瀉（ibs-d）、混合（ibs-m）和不確定型。IBS發(fā)病與腦腸肽的異常密切相關(guān),腦腸肽具有微觀、客觀、定量的特性,在IBS-D中醫(yī)證候的本質(zhì)研究、模型構(gòu)建、診療評(píng)價(jià)和辨證分型中均具有重要意義。本課題組研究了腦-腸肽與IBS-D中醫(yī)證候的關(guān)系,報(bào)道如下。pcr患者年齡分布病例來(lái)自2011年11月至2013年6月,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、山西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的IBS-D患者,共360例,其中男149例,女211例,平均年齡(32.97±14.81)歲,病程(3.26±4.20)年。2.中醫(yī)對(duì)于證候的要求參照《腸易激綜合征羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》。參照《中醫(yī)消化病診療指南》,分為肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、脾胃虛弱證、脾腎陽(yáng)虛證、脾胃濕熱證等證候。寒濕困脾證參照《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》。①符合腸易激綜合征羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn);②近3個(gè)月內(nèi)電子結(jié)腸鏡、電子胃鏡、消化道鋇餐未見(jiàn)器質(zhì)性病變;③簽署知情同意書(shū)者;④屬I(mǎi)BS-D型的患者。①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②妊娠或哺乳期婦女排除標(biāo)準(zhǔn);③因器質(zhì)性疾病出現(xiàn)腹痛、腹瀉者;④有腹部手術(shù)者;⑤伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的抑郁癥患者;⑥不同意參加調(diào)查者。數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)分析采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)近20年IBS的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理,制定IBS臨床信息采集表;采集表經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)和修改后進(jìn)行信度檢驗(yàn),測(cè)得Cronbach’sα系數(shù)=0.910,提示信度高。制定調(diào)查醫(yī)師工作手冊(cè),規(guī)范工作制度和細(xì)節(jié),并對(duì)調(diào)查醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)。成立質(zhì)量控制小組,對(duì)完成的采集表進(jìn)行復(fù)核,將采集到的資料錄入Excel2007。腦腸肽:生長(zhǎng)抑素(SS)、乙酰膽堿(Ach)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、血管活性腸肽(VIP)、5羥色胺3受體(5-HT3R)、多巴胺(DA)、P物質(zhì)(SP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)等,由北京華大蛋白質(zhì)研發(fā)中心有限公司負(fù)責(zé)檢測(cè)。由兩位副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)者,根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IBS-D患者進(jìn)行中醫(yī)證候診斷;運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)中的判別分析對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)證候的診斷,并獲得每例病案的6類(lèi)證候值。最后排除人工證候診斷與計(jì)算機(jī)證候診斷不一致的病例,選擇人工證候診斷與計(jì)算機(jī)證候診斷一致的360例進(jìn)行研究。建立數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)。腦腸肽在證候間的兩兩比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn);證候和腦腸肽用相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果對(duì)IBS-D中醫(yī)證候進(jìn)行頻數(shù)分析,結(jié)果見(jiàn)表1。計(jì)算腦腸肽在不同證候間含量的均值,結(jié)果見(jiàn)表2。2.胃濕證與crp、et-1的相關(guān)性進(jìn)行Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn),具體結(jié)果見(jiàn)表2。其中SS、Ach、CGRP、VIP、5-HT3R和ET-1對(duì)IBS-D證候分布的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),可在證候間兩兩比較;DA和SP對(duì)IBS-D證候分布的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,不在證候間兩兩比較。SS、Ach、CGRP、VIP、5HT3R和ET-1在證候間兩兩比較,結(jié)果見(jiàn)表3。存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的是:Ach、CGRP、VIP、5-HT3R和ET-1在肝郁脾虛證→脾腎陽(yáng)虛證間;CGRP和ET-1在肝郁脾虛證→脾胃濕熱證間;ET-1在肝郁脾虛證→寒濕困脾證間;SS、VIP和5-HT3R在肝郁氣滯證→脾胃虛弱證間;Ach、5-HT3R和ET-1在肝郁氣滯證→脾腎陽(yáng)虛證間;ET-1在肝郁氣滯證→脾胃濕熱證間;SS、ET-在肝郁氣滯證→寒濕困脾證間;SS、Ach、CGRP、VIP和5-HT3R在脾胃虛弱證→脾腎陽(yáng)虛證間;Ach、CGRP、VIP、5-HT3R和ET-1在脾胃虛弱證→脾胃濕熱證間;Ach、5-HT3R和ET-1在脾胃虛弱證→寒濕困脾證間;SS、Ach、VIP和5-HT3R在脾腎陽(yáng)虛證→寒濕困脾證間。結(jié)果見(jiàn)表4。其中肝郁脾虛證與CGRP的相關(guān)性P<0.05;肝郁氣滯證與Ach、VIP、5-HT3R的相關(guān)性P<0.05;脾胃虛弱證與CGRP的相關(guān)性P<0.05;脾胃濕熱證與SP、ET-1的相關(guān)性P<0.01;寒濕困脾證與ET-1的相關(guān)性P<0.05。肝失疏泄和脾失健運(yùn)在不同層次將胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱(chēng)為腦腸軸。腦腸軸的活動(dòng)需腦腸肽參與,腦腸肽在胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)雙重分布,在外周和中樞廣泛地調(diào)節(jié)著胃腸道活動(dòng)。已證實(shí),腦腸肽異常與IBS發(fā)病密切相關(guān),可導(dǎo)致內(nèi)臟高度敏感和腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂,進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為IBS-D屬于“泄瀉”“腹脹”“腹痛”等范疇,與脾、肝、腎、胃、大腸等臟腑相關(guān),病性多虛實(shí)錯(cuò)雜。IBS-D證候的出現(xiàn)必有其內(nèi)在的物質(zhì)基礎(chǔ)或微觀表現(xiàn),本研究通過(guò)比較IBS-D不同證候患者體內(nèi)腦腸肽表達(dá)的差異,初步發(fā)現(xiàn)了可能影響IBS-D證候分布的機(jī)制。本次研究結(jié)果顯示,IBS-D證候的分布規(guī)律是:肝郁脾虛證所占比例最大為50.8%,其次是脾胃虛弱證占20.6%,最小的是脾胃濕熱證占4.7%。6個(gè)證候中,涉及病位最多的是脾和肝,其次為胃和腎;涉及的主要證素是脾虛、肝郁、寒濕、濕熱和腎虛等。反映出IBS-D的基本病機(jī)可能是肝失疏泄導(dǎo)致的脾失健運(yùn)。肝失疏泄,影響脾胃氣機(jī)升降出入,可導(dǎo)致脾虛;脾失健運(yùn),中央土不能灌溉四維,令肝氣不足、失于疏泄,又可加重肝郁。肝失疏泄和脾失健運(yùn)相互影響可導(dǎo)致IBS-D證候發(fā)生3種變化趨勢(shì):一是脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕,證向寒濕困脾或脾胃濕熱轉(zhuǎn)變;二是脾虛日久,久病及腎,證向脾腎陽(yáng)虛轉(zhuǎn)變;三是肝郁不舒,證向肝郁脾虛或肝郁氣滯轉(zhuǎn)變。通過(guò)分析6類(lèi)證候與腦腸肽的關(guān)系,本課題組發(fā)現(xiàn)同一證候可有多個(gè)相關(guān)指標(biāo),同一指標(biāo)也可有多個(gè)相關(guān)證候,具體是:ET-1與脾胃濕熱證呈正相關(guān),而與寒濕困脾證呈負(fù)相關(guān)。ET-1在胃腸道中有高密度和高特異性的結(jié)合位點(diǎn),可使胃腸平滑肌及其系膜血管和微血管持續(xù)收縮,同時(shí)參與腸道感覺(jué)閾值的調(diào)節(jié),與腹痛、腹瀉的程度相關(guān);臨床運(yùn)用清熱燥濕,平調(diào)寒熱的半夏瀉心湯治療IBS,獲得滿(mǎn)意療效;研究也表明半夏瀉心湯相關(guān)活性成分可通過(guò)升高Leptin水平、降低ET-1水平起到改善胃腸道癥狀的作用。CGRP與IBS-D的肝郁脾虛證、脾胃虛弱證呈正相關(guān)。CGRP是促炎癥性感覺(jué)性神經(jīng)肽,可引起結(jié)腸動(dòng)脈的舒張,加快結(jié)腸的蠕動(dòng),導(dǎo)致腹痛、腸鳴、腹瀉;臨床運(yùn)用益氣健脾或柔肝健脾方藥治療IBS,取得了較好療效;實(shí)驗(yàn)研究中,柔肝健脾方藥可令大鼠腦干孤束核CGRP表達(dá)降低,推斷可改善IBS腹痛、腹瀉癥狀。Ach、VIP、5-HT3R與肝郁氣滯證呈正相關(guān)。Ach是腸道副交感神經(jīng)主要的神經(jīng)遞質(zhì),可興奮胃腸道,導(dǎo)致惡心、噯氣、嘔吐、腹痛及腹瀉等癥狀。VIP含量減少,對(duì)腸道動(dòng)力的抑制作用減小,使腸道蠕動(dòng)增強(qiáng),導(dǎo)致腹瀉、腹痛。5-HT3R是5-HT受體,參與了內(nèi)臟敏感性的調(diào)節(jié),被ENS內(nèi)部神經(jīng)元利用,包含在胃腸道的反射回路中,增加了胃腸道的運(yùn)動(dòng)和小腸的分泌,與痛感和腹瀉相關(guān);同時(shí),壓力大、抑郁、焦慮的人群易患IBS,并伴5-HT增高;臨床運(yùn)用疏肝理氣方藥治療IBS可取得較好療效;實(shí)驗(yàn)研究中,疏肝理氣方藥可令大鼠海馬組織、血液和結(jié)腸黏膜中5-HT、5-HT3R等表達(dá)降低,可改善IBS腹痛、腹瀉癥狀。據(jù)此,本課題組推測(cè)CGRP、Ach、VIP、5-HT3R可能是體現(xiàn)肝脾兩臟功能關(guān)系的重要物質(zhì)。本研究的創(chuàng)新之處是從腸易激綜合征入手,選取了經(jīng)典的腦腸肽為指標(biāo),旨在以腦腸軸為切入點(diǎn)探討肝主疏泄影響脾胃運(yùn)化的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制,以闡明其基本科學(xué)內(nèi)涵。根據(jù)本研究結(jié)果,初步認(rèn)為肝主疏泄影響脾胃運(yùn)化與腦腸軸不同層次的調(diào)控進(jìn)而影響腦腸肽的含量有關(guān)。如果把腦腸肽的異常視作微觀癥狀,或許導(dǎo)致這種微觀癥狀出現(xiàn)的機(jī)制才是我們所探尋的證候本質(zhì)。臨床中可將腦腸肽指標(biāo)與IB的四診信息相結(jié)合,運(yùn)用計(jì)量診斷學(xué)的方法,建立診斷及鑒別診斷的判別模式,使中醫(yī)診斷客觀化,減少主觀干擾,并為中西醫(yī)結(jié)合治療IBS的效果提供評(píng)價(jià)依據(jù)。受樣本量、腦腸肽指標(biāo)種數(shù)等因素的影響,本研究存在一定的局限性,但通過(guò)數(shù)據(jù)的整合,對(duì)研究IBS-D中醫(yī)證候和血清腦腸肽的關(guān)系、IBS-D的診斷和治療,以及肝主疏泄助脾胃運(yùn)化的