祝枳予教授治療糖尿病血瘀證經(jīng)驗(yàn)

祝枳予教授治療糖尿病血瘀證經(jīng)驗(yàn)

朱訓(xùn)玉的教授是一位著名的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床學(xué)者。他曾在北京的著名中醫(yī)教授史乃墨學(xué)習(xí)中醫(yī)，并在日本的金澤醫(yī)學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)西醫(yī)。他一生都在學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)的結(jié)合。祝老擅長(zhǎng)診治內(nèi)科疑難病癥和婦科疾病,尤其在糖尿病及其并發(fā)癥的治療上頗有建樹(shù)。20世紀(jì)70年代末祝老提出了糖尿病血瘀證的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),80年代初組織總結(jié)了糖尿病的辨證指標(biāo)和施治方藥,為糖尿病理論的學(xué)術(shù)創(chuàng)新及規(guī)范糖尿病的中醫(yī)治療起到了積極的推動(dòng)作用,90年代初又提出痰瘀互阻是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要病理機(jī)制。筆者有幸作為祝教授的徒弟和研究生,侍診案?jìng)?cè)10多年,耳濡目染,受益匪淺,現(xiàn)將祝老糖尿病治療的突出貢獻(xiàn)和主要的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理以與同道共享。1糖尿病患者血液流變性等指標(biāo)的變化祝老勤于臨床,善于發(fā)現(xiàn)。他在臨床發(fā)現(xiàn)許多糖尿病患者舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑瘀點(diǎn)或舌下靜脈曲張,用活血化瘀治療能夠取得療效,于是在1978年提出糖尿病患者存在瘀血的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),并報(bào)道了用活血化瘀為主治療糖尿病取得滿意療效的病例,引起國(guó)內(nèi)同道的關(guān)注。然后進(jìn)一步組織糖尿病科研組開(kāi)展對(duì)糖尿病血瘀證的研究。應(yīng)用錐板回旋黏度計(jì),毛細(xì)管黏度計(jì)、微孔濾過(guò)法、體外血栓形成儀、雙導(dǎo)血流計(jì)電阻抗容積描記法、掃描電鏡及酶學(xué)測(cè)定方法等新技術(shù),從整體、細(xì)胞、亞細(xì)胞及分子生物學(xué)水平,分別觀察糖尿病血瘀證患者的全血黏度、血漿黏度、體外形成血栓的重量和長(zhǎng)度、紅細(xì)胞變形能力、小腿血流量、紅細(xì)胞形態(tài)以及血漿血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列環(huán)素F1α(6-Keto-PGF1α)水平、TXB2/6-Keto-PGF-1α、紅細(xì)胞超氧化歧化酶(RBC-SOD)、Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶等指標(biāo)的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與健康人相比,以上各項(xiàng)指標(biāo)均有異常,全血黏度、血漿黏度增高,紅細(xì)胞變形能力下降,體外形成血栓的濕重明顯增加,紅細(xì)胞形態(tài)異常的檢出率明顯高于正常人,下肢痛及足痛患者小腿血流量減少,足病患者減少更為顯著。血瘀證患者TXB2水平升高,6-Keto-PGF-1α水平下降,TXB2/6-Keto-PGF-1α升高,有血管病變患者TXB2升高更為顯著。RBC-SOD、Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性下降。以上研究為糖尿病血瘀證提供了客觀依據(jù)。并發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血液流變性等指標(biāo)的異常,在臨床出現(xiàn)血瘀證之前就已經(jīng)存在,根據(jù)研究結(jié)果又提出了及早使用活血化瘀藥以防患于未然的學(xué)術(shù)思想。在筆者研究生階段,吾師指導(dǎo)筆者用益氣養(yǎng)陰活血方(是祝老治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)方,由生黃芪、生地、蒼術(shù)、元參、丹參、葛根、廣木香、當(dāng)歸、川芎、赤芍、益母草組成)治療氣陰兩虛火旺型糖尿病。觀察到益氣養(yǎng)陰活血方能夠減輕氣陰兩虛2型糖尿病患者臨床血瘀征象,改善全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集、紅細(xì)胞變形能力等血液流變學(xué)指標(biāo)。同時(shí)具有一定的調(diào)節(jié)血糖血脂等指標(biāo)的作用。此后的20多年,糖尿病血瘀證的研究及活血化瘀法的運(yùn)用始終是中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合糖尿病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn),眾多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究,結(jié)果均證實(shí)瘀血是糖尿病常見(jiàn)的病理產(chǎn)物和慢性血管神經(jīng)并發(fā)癥的致病因素。祝老認(rèn)為糖尿病血瘀證可以因陰虛火旺煎灼津液,血黏成瘀;也可以由氣虛不能帥血而行,血行不暢致瘀;還可以病久陰損及陽(yáng),陽(yáng)虛生內(nèi)寒,寒凝血脈,脈道不利促瘀。主張臨床應(yīng)根據(jù)成瘀的不同病因施以養(yǎng)陰活血、益氣活血及溫陽(yáng)活血等不同治療原則。2糖尿病辨證分型傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)把糖尿病分為上、中、下三消,上消治肺;中消治胃;下消滋腎,但是隨著科學(xué)的發(fā)展,三消已不能滿足臨床的需要。祝老領(lǐng)導(dǎo)糖尿病科研小組,采用中醫(yī)傳統(tǒng)的四診八綱辨證、氣血、臟腑辨證方法及歷代醫(yī)家治療糖尿病的有效方藥結(jié)合名醫(yī)施今墨的臨床經(jīng)驗(yàn),制定出一套適合于臨床應(yīng)用的辨證標(biāo)準(zhǔn)(包括臨床癥狀、體征、舌象和脈象等)和施治方藥。對(duì)110例糖尿病患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證分型,提出了7個(gè)證型(陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽(yáng)兩虛型、陰陽(yáng)兩虛火旺型、血瘀阻滯型)及其治則、治法和代表方藥。觀察發(fā)現(xiàn)臨床以氣陰兩虛型火旺最為多見(jiàn),占67%;單獨(dú)陰虛證型者僅占10%;陰陽(yáng)兩虛者23%。并認(rèn)為糖尿病臨床雖可分為陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、血瘀等不同證型,但血瘀證可存在于臨床各型之中。關(guān)于糖尿病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的初步確立,在當(dāng)時(shí)對(duì)糖尿病臨床治療規(guī)范化研究起到了非常重要的作用。論文發(fā)表于“上海中醫(yī)藥雜志”,得到了國(guó)內(nèi)同行的認(rèn)可和接受。許多研究者及我科的研究生均以祝老的這一分型作為臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)。亦為90年代衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)管理局制定的糖尿病臨床用藥指導(dǎo)原則奠定了基礎(chǔ)。為了規(guī)范臨床治療,還確定了不同證型的代表方,如陰虛型以一貫煎為主方;氣陰兩虛型以降糖對(duì)藥為主方(降糖對(duì)藥由生黃芪、生地、蒼術(shù)、元參、丹參、葛根組成);陰陽(yáng)兩虛型以桂附八味丸為主方;然后再根據(jù)不同臟腑的火旺加用不同的藥物,如心火旺加黃連、黃芩各10g;胃火旺加知母10g、石膏30g;肝火旺加龍膽草10g、知母10g;相火旺加黃柏、知母各10g。并對(duì)臨床隨證加減亦進(jìn)行了限定,如口渴欲飲加渴飲無(wú)度加天花粉30g;多食易饑加玉竹10g;全身瘙癢加白蒺藜10g、地膚子20g;腰腿疼加雞血藤30g、桑寄生25g;足跟痛加青黛、木瓜各10g;眼目昏花加谷精草15g、菊花10g;胸痛加川樸、郁金各10g;胸腹脹滿加枳殼、桔梗、杏仁、薤白各10g(祝老調(diào)節(jié)氣機(jī)的經(jīng)驗(yàn)方);陽(yáng)痿加仙茅10g、仙靈脾10g、陽(yáng)起石30g;眼底出血加大小薊各10g、三七粉3g;血壓高加夏枯草10g、紫石英30g或三石湯(生石膏、石決明、代赭石各30g);膽固醇增高加決明子30g、首烏10g;少數(shù)病人血糖不降者,可重用黃芪、生地至各30~40g;渴飲無(wú)度加生石膏30g、天花粉30g;易饑多食加黃連10g、玉竹10g;小便頻數(shù)加桑螵蛸10g、覆盆子10g;大便秘結(jié)火加麻仁30g、郁李仁10g,必要時(shí)加川軍5~10g;便溏腹瀉加茯苓30g、苡米30g;面浮足腫加豬苓、澤瀉各10g;腰酸陽(yáng)痿者加巴戟天10g、淫羊藿10g、川續(xù)斷10g;視物模糊加青葙子10g、菊花10g;失眠者加遠(yuǎn)志10g、炒酸棗仁10g。3痰濁瘀血?dú)獗唤Y(jié)合病糖尿病糖代謝異常伴隨脂質(zhì)代謝紊亂,血液動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)等改變是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ),而這些異常都屬于中醫(yī)“瘀血”、“痰濁”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生與先天稟賦不足、后天飲食失調(diào)、情志不遂、房勞過(guò)度、外感邪毒、藥石所傷等有關(guān)。其基本病機(jī)是陰虛燥熱,陰虛為本,燥熱為標(biāo),二者互為因果,燥熱甚則陰愈虛,陰愈虛則燥熱愈甚。上焦肺燥陰虛,津液失于輸布,則胃失濡潤(rùn),腎乏滋助,中焦胃熱熾盛,灼傷津液,則上灼肺津,下耗腎陰;下焦腎陰不足,虛火上炎肺胃,致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。病久陰虛火旺煎灼津液;氣虛不能帥血而行,不能運(yùn)化水濕;陽(yáng)虛寒凝血滯水聚,最終導(dǎo)致瘀血痰濁的形成。祝老提出痰濁瘀血痹阻血脈經(jīng)絡(luò)是糖尿病慢性并發(fā)癥(消渴病兼證)的主要的病理機(jī)制,痰濁瘀血既是糖尿病病程中的病理產(chǎn)物又是慢性并發(fā)癥的致病因素。由于消渴日久,肝腎陰虛,痰瘀互阻,精血不能上承于目,目無(wú)所養(yǎng),可導(dǎo)致雀盲、內(nèi)障,甚至失明(糖尿病眼病)。陰虛燥熱,煉液成痰,痰阻經(jīng)絡(luò)或蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏枯(糖尿病腦血管病)。痰瘀阻滯,心脈失養(yǎng),出現(xiàn)胸痹、心痛、心陽(yáng)暴脫等證(糖尿病心血管病)。瘀血痹阻四肢,經(jīng)絡(luò)不通則見(jiàn)肢體不溫,麻木不仁(糖尿病周圍神經(jīng)病變);血瘀日久,郁而化熱,熱毒內(nèi)壅而成脫疽(糖尿病足)。腎陰不足,陰損及陽(yáng),脾腎陽(yáng)衰,水濕泛濫,成為水腫(糖尿病腎病);溫煦不足,水濕不運(yùn),大腸功能失司,導(dǎo)致腹瀉便秘交替(糖尿病腸病)。生殖之精匱乏出現(xiàn)陽(yáng)痿(糖尿病勃起功能障礙)。所以祝老認(rèn)為在臨床治療上要緊緊抓住瘀血痰濁這一病理機(jī)制,在辨證施治的基礎(chǔ)上,應(yīng)用活血化瘀、祛痰除濕治療,就能做到標(biāo)本兼治,氣血并調(diào),痰瘀并除,有效預(yù)防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。祝老指導(dǎo)的糖尿病研究組證實(shí)糖尿病患者存在紅細(xì)胞形態(tài)異常、變形能力減低,血栓素B2水平增高,在糖尿病有血瘀證者更為顯著。其他學(xué)者研究亦證實(shí)糖尿病患者血漿α顆粒膜蛋白、內(nèi)皮素、組織型纖維蛋白溶酶原激活物、纖維蛋白酶原激活物抑制劑等血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物升高。說(shuō)明糖尿病血瘀證的確是有其物質(zhì)基礎(chǔ)的。糖尿病脂代謝紊亂,實(shí)際上也就是痰濁在血脈內(nèi)發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。痰濁之生,既有臟腑機(jī)能失調(diào)、津液代謝障礙的原由,亦有飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘而致膏粱之變的因素。祝老認(rèn)為痰濁和瘀血雖非同一種病