麻醉廢氣管理的指導(dǎo)意見(jiàn)

麻醉廢氣管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》的說(shuō)明現(xiàn)代麻醉學(xué)是在1846年10月，以吸入麻醉藥乙醚在美國(guó)波士頓麻省總醫(yī)院的公開(kāi)演示成功為標(biāo)志的。吸入麻醉藥由于作用全面（同時(shí)具有意識(shí)喪失、鎮(zhèn)痛和肌松），作用確實(shí)，個(gè)體差異小，容易監(jiān)控，易于實(shí)施，所需設(shè)備不復(fù)雜等優(yōu)點(diǎn)，至今仍然是全世界使用最為廣泛的全身麻醉藥。隨著麻醉藥理學(xué)研究的不斷深入，避免了吸入麻醉藥的易燃、易爆、器官毒性等不良特性，研制成功，提供給臨床應(yīng)用的吸入麻醉藥已趨于完善。但是，使用吸入麻醉藥的最大顧慮是其對(duì)我們工作環(huán)境空氣污染所可能產(chǎn)生的不良后果。在發(fā)達(dá)國(guó)家，吸入麻醉是他們用于維持全身麻醉的主要方法，他們對(duì)于吸入麻醉廢氣對(duì)機(jī)體的影響，進(jìn)行了大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)研究，規(guī)范了吸入麻醉藥的正確使用方法，以保證吸入麻醉藥對(duì)手術(shù)室空氣的污染最少，對(duì)于每一個(gè)手術(shù)室都有完善的麻醉廢氣排放系統(tǒng)。在我國(guó)，一直沒(méi)有關(guān)于麻醉廢氣管理規(guī)范，特別是近年來(lái)各地新建了完全密閉的手術(shù)室，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)室內(nèi)空氣凈化系統(tǒng)和級(jí)別（百級(jí)、千級(jí)或萬(wàn)級(jí)），卻不知或不重視麻醉廢氣清除系統(tǒng)，而有的醫(yī)院麻醉科醫(yī)師盲目地完全免除了吸入麻醉藥使用。為此，我們組織專(zhuān)家組，借鑒大量國(guó)外的研究結(jié)果，經(jīng)過(guò)認(rèn)真會(huì)商，制定出本專(zhuān)家意見(jiàn)，以期指導(dǎo)我國(guó)麻醉科醫(yī)師深入認(rèn)識(shí)麻醉廢氣對(duì)機(jī)體的影響，正確使用吸入麻醉藥，完善麻醉廢氣排除系統(tǒng)，確保我國(guó)麻醉科醫(yī)師和手術(shù)室工作人員的健康。關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn)葉鐵虎徐建國(guó)王俊科吳新民許幸（執(zhí)筆）一、 引言：吸入麻醉劑在使用中不可避免地要泄露于大氣中，這些氣體是否會(huì)對(duì)暴露人群的健康產(chǎn)生危害是令人關(guān)心的問(wèn)題，特別是令在手術(shù)室工作的人員擔(dān)心。在國(guó)內(nèi)這方面缺少系統(tǒng)的、認(rèn)真的研究，僅在發(fā)達(dá)國(guó)家有較完整的研究資料，故學(xué)會(huì)所制定的指導(dǎo)意見(jiàn)將參照目前現(xiàn)有的研究成果和公認(rèn)的做法，并會(huì)隨相關(guān)研究的深入而不斷改進(jìn)。由于有些問(wèn)題迄今仍有爭(zhēng)論，不能做出確定性的結(jié)論，本指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)這類(lèi)問(wèn)題不采取回避態(tài)度，而是列出相關(guān)研究結(jié)果和專(zhuān)家意見(jiàn)，以求做到客觀、全面，并列出相關(guān)參考文獻(xiàn)，也為今后的研究奠定基礎(chǔ)。制定本指導(dǎo)意見(jiàn)的目的是澄清既往的模糊認(rèn)識(shí)、提出國(guó)內(nèi)需要遵循的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)該接受的做法，最大程度地保護(hù)相關(guān)人員的健康和我們的生活環(huán)境。二、 常用吸入麻醉藥物毒性研究結(jié)果（一） 致突變性用吸入麻醉藥對(duì)細(xì)菌和哺乳動(dòng)物細(xì)胞進(jìn)行了致突變性的檢驗(yàn)1,2。這些研究的共同結(jié)論是：氧化亞氮、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷和地氟烷都沒(méi)有潛在的致突變性，且絕大多數(shù)對(duì)DNA損害測(cè)試的結(jié)果都呈陰性，只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突變?cè)@些藥物目前已經(jīng)被廢棄。（二） 致癌性在嚙齒類(lèi)動(dòng)物中進(jìn)行了致癌性研究3,4,5,6,7,8,觀察了長(zhǎng)期暴露于微量麻醉廢氣對(duì)機(jī)體的影響，在18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)每周多次給予動(dòng)物麻醉藥物。異氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和氧化亞氮吸入給藥時(shí)，大量的研究結(jié)果顯示其致癌性均為陰性。七氟烷和地氟烷都沒(méi)有在小型嚙齒動(dòng)物進(jìn)行致癌性實(shí)驗(yàn)，但二者都經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，可在臨床上使用。經(jīng)口管飼超大劑量藥物時(shí)，發(fā)現(xiàn)氯仿和三氯乙烯對(duì)嚙齒動(dòng)物有致癌性，但這一給藥途徑與手術(shù)病人和工作人員的空氣暴露不同9,10。（三） 對(duì)生育能力的影響已發(fā)表了許多吸入麻醉藥對(duì)動(dòng)物繁殖力影響的研究。包括生殖能力、交配行為、胚胎、胎兒致畸、先天異常和產(chǎn)后存活及行為表現(xiàn)?？傮w而言，氧化亞氮是唯一對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物。在器官形成期，24小時(shí)給予懷孕大鼠高濃度（50%~75%）氧化亞氮和在懷孕全程給予低濃度（0.1%）氧化亞氮都會(huì)使胎兒內(nèi)臟、骨骼肌異常的發(fā)生率增高11,12。但相同的暴露條件不太可能在人類(lèi)中復(fù)制。氟烷、安氟烷和異氟烷在大鼠中不會(huì)致畸。目前的共識(shí)是這些藥物的致畸作用都與給藥途徑相關(guān)，職業(yè)性暴露于微量麻醉廢氣和繁衍能力之間無(wú)相關(guān)性。七氟烷和地氟烷在由制造商贊助的研究中顯示無(wú)致畸性和生殖毒性。三、 人類(lèi)流行病學(xué)研究結(jié)果1967年后，開(kāi)展了大量的對(duì)手術(shù)室工作人員健康的調(diào)查。這些調(diào)查的重點(diǎn)在麻醉廢氣對(duì)生殖能力和致癌變的影響，也調(diào)查了對(duì)肝、腎和其他健康方面的危害。1974年由美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）支持的關(guān)于微量麻醉氣體對(duì)手術(shù)室工作人員健康影響的研究，受試者數(shù)量非常大，成為最引人矚目、也是最具影響力的研究13。調(diào)查了不同職業(yè)機(jī)構(gòu)的73,000位人員，包括ASA和美國(guó)兒科學(xué)院成員，收到大約40,000個(gè)調(diào)查反饋意見(jiàn)。同未暴露任何麻醉氣體的婦女相比，暴露于麻醉廢氣的婦女的自然流產(chǎn)、腫瘤、肝臟疾病和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高，其后代的先天異常風(fēng)險(xiǎn)增高；暴露于麻醉廢氣的男性醫(yī)師肝臟疾病風(fēng)險(xiǎn)增高，其子女先天異常的風(fēng)險(xiǎn)也增高。其后十年中，完成了許多的研究。同早期的研究相比，結(jié)果并不一致：有些支持早期關(guān)于麻醉廢氣職業(yè)危害的聲明，有些則反對(duì)。因研究結(jié)果的矛盾或差異，ASA委派了一個(gè)由流行病學(xué)家和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家組成的小組，對(duì)這些流行病學(xué)研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行了評(píng)估。該小組的文章刊載在1985年《麻醉學(xué)》雜志上。Buring和同事對(duì)17篇發(fā)表的報(bào)道進(jìn)行了薈萃分析。在排除了對(duì)那些包含牙醫(yī)和牙醫(yī)助手的、沒(méi)有觀察終點(diǎn)或沒(méi)有采用對(duì)照組比較的研究后，共有6個(gè)研究納入了薈萃分析13,14,15,16,17,18，結(jié)果顯示，工作在手術(shù)室中婦女的自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加30%，暴露于麻醉廢氣的醫(yī)師其子女先天異常的風(fēng)險(xiǎn)也增加。另外，男性和女性肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加了大約50%，女性的腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)增加了30%，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，而患其他類(lèi)型的腫瘤沒(méi)有差異。然而，調(diào)查者指出被薈萃分析的研究都存在缺陷，包括回應(yīng)率低、暴露麻醉藥物濃度水平、混雜變量的信息、結(jié)果事件等都缺乏足夠的信息。同時(shí)應(yīng)該考慮，包括放射科和手術(shù)室環(huán)境中工作的應(yīng)激壓力等，很有可能成為導(dǎo)致上述結(jié)果的關(guān)鍵原因19,20,21。Spench和同事調(diào)查了11,500位小于40歲的英國(guó)在醫(yī)院工作的醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)、工作、生活方式、內(nèi)科和產(chǎn)科病史以及個(gè)人資料的數(shù)據(jù)，結(jié)果提示女性麻醉科醫(yī)師不育的發(fā)生率并沒(méi)有高于其他科醫(yī)師，自然流產(chǎn)率和其后代先天異常發(fā)生率與他們母親的職業(yè)、暴露于手術(shù)室環(huán)境中的小時(shí)數(shù)或是否使用廢氣清除系統(tǒng)無(wú)關(guān)，而且，腫瘤和神經(jīng)病變的發(fā)生率和職業(yè)無(wú)關(guān)22o四、 各國(guó)關(guān)于麻醉廢氣允許濃度和推薦做法（一） 美國(guó)關(guān)于麻醉廢氣的推薦意見(jiàn)1999年美國(guó)職業(yè)安全局（OSHA）提出了關(guān)于麻醉廢氣的推薦意見(jiàn)：1、 關(guān)于麻醉廢氣的最高允許濃度：OSHA指出，任何工作人員暴露于鹵化物麻醉藥物的廢氣濃度不得超過(guò)2ppm，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h；當(dāng)同氧化亞氮聯(lián)合使用時(shí)，不得超過(guò)0.5ppm。當(dāng)氧化亞氮作為單獨(dú)使用的麻醉藥物時(shí)，不得超過(guò)時(shí)間加權(quán)均值25ppm（荷蘭也遵循此標(biāo)準(zhǔn)）。2、 關(guān)于麻醉廢氣的管理：一個(gè)設(shè)計(jì)良好的麻醉廢氣清除系統(tǒng)應(yīng)該由溢出口收集呼吸系統(tǒng)排除氣體的裝置、將麻醉廢氣從手術(shù)室?guī)ё叩耐L(fēng)系統(tǒng)和限制呼吸回路正壓和負(fù)壓變化的裝置組成。麻醉設(shè)備應(yīng)由有資質(zhì)的人員定期維護(hù)以保證漏氣最少。每個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)為職員提供培訓(xùn)，幫助建立能降低不必要麻醉廢氣泄漏和暴露風(fēng)險(xiǎn)的操作常規(guī)，包括在麻醉機(jī)回路連接到病人之前不要開(kāi)啟氧化亞氮或揮發(fā)罐，不用時(shí)關(guān)閉氧化亞氮或揮發(fā)罐，以及在廢氣清除系統(tǒng)被沖洗前保持一定氧氣的流量。美國(guó)建筑研究院的指南，新建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要有能夠每小時(shí)換氣15到21次的系統(tǒng)，而且其中3次必須是室外的新鮮空氣23,中央空調(diào)系統(tǒng)要每季度檢查和測(cè)試一次。應(yīng)該每季度取樣監(jiān)測(cè)手術(shù)室空氣中麻醉廢氣（氧化亞氮和鹵族揮發(fā)性麻醉藥）濃度，測(cè)定員工工作環(huán)境空氣的麻醉廢氣濃度，完成麻醉機(jī)的漏氣測(cè)試。3、 關(guān)于暴露于麻醉廢氣的醫(yī)護(hù)人員的健康檢查應(yīng)該對(duì)那些要接受麻醉廢氣職業(yè)性暴露的雇員進(jìn)行預(yù)先的體檢。依照1988年OSHA詮釋的雇員''知曉權(quán)”的要求，雇員應(yīng)該被告知暴露于麻醉廢氣中可能的有害影響，包括自然流產(chǎn)、小兒的先天異常和對(duì)肝腎的不良影響。每個(gè)機(jī)構(gòu)都要有為每個(gè)職員報(bào)告工作相關(guān)健康問(wèn)題的機(jī)制。OSHA會(huì)對(duì)麻醉部門(mén)進(jìn)行檢查，確保有關(guān)雇員''知曉權(quán)''條款的執(zhí)行24o（二） 其他國(guó)家關(guān)于麻醉廢氣的管理1996年，英國(guó)政府健康服務(wù)咨詢(xún)委員會(huì)出版了建議書(shū)，制定了職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)（OES）。OES是以8小時(shí)作為時(shí)間加權(quán)平均值的微量麻醉氣濃度：氧化亞氮不能夠超過(guò)100ppm，安氟醚和異氟醚不超過(guò)50ppm，氟烷不超過(guò)10ppm。因?yàn)檫@些濃度都低于在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)出現(xiàn)副作用的濃度，并且沒(méi)有證據(jù)表明這些濃度水平將對(duì)人體健康有影響。五、 麻醉廢氣的清除和防止泄漏的推薦做法一般麻醉氣體在手術(shù)室內(nèi)會(huì)通過(guò)兩種主要途徑泄漏。一個(gè)是涉及到麻醉給藥的技術(shù)，一個(gè)涉及麻醉藥傳輸系統(tǒng)和廢氣清除系統(tǒng)的硬件設(shè)備。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題都將導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)空氣的嚴(yán)重污染。（表）表：手術(shù)室泄漏污染的原因及推薦預(yù)防方法麻醉技術(shù)推薦做法?在麻醉結(jié)束時(shí)沒(méi)有關(guān)閉流量控制閥不用時(shí)關(guān)閉流量計(jì)和揮發(fā)罐?不匹配的面罩選用合適型號(hào)的面罩?回路的氧氣沖洗減少不必要的回路沖洗?揮發(fā)罐內(nèi)加藥使用灌注器向揮發(fā)罐注藥?氣管導(dǎo)管無(wú)套囊（例如兒科）選擇適合型號(hào)的導(dǎo)管?兒科回路加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)?二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)麻醉機(jī)的輸送和清除系統(tǒng)、開(kāi)放/緊閉回路、醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞定期檢查、醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調(diào)節(jié)不當(dāng)定期檢查、?泄漏檢查、高壓系統(tǒng)每天檢查（＜10ml/h）、低壓系統(tǒng)每天檢查（在30cmH2O壓力時(shí)＜100ml/min）、鈉石灰罐的安裝氧氣環(huán)路每天檢查、其他來(lái)源體外循環(huán)回路加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)、（一） 麻醉技術(shù)的問(wèn)題吸入性麻醉藥發(fā)生泄漏常涉及到技術(shù)問(wèn)題。最常見(jiàn)的情況是當(dāng)病人斷開(kāi)麻醉回路時(shí)沒(méi)有關(guān)閉所有流量控制閥（包括氧氣，氧化亞氮和空氣）或者揮發(fā)罐。另外，不匹配的面罩，特別是當(dāng)病人存在困難氣道時(shí)，特別容易使麻醉氣體泄漏于室內(nèi)。同樣，許多醫(yī)師為了讓病人快速?gòu)穆樽碇刑K醒過(guò)來(lái)而在手術(shù)結(jié)束時(shí)以大量氧氣沖洗回路。如果被沖洗出的氣體是進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)而不是進(jìn)入廢氣清除系統(tǒng)，也將導(dǎo)致室內(nèi)污染。最后，當(dāng)采用吸入麻醉病人脫開(kāi)回路自主呼吸時(shí)，體內(nèi)殘留的麻醉氣體也將污染手術(shù)室內(nèi)空氣。麻醉?yè)]發(fā)罐內(nèi)注藥也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)污染。1毫升液體的吸入麻醉藥在室溫下將揮發(fā)成近200ml的氣體。麻醉?yè)]發(fā)罐配有兩套注藥系統(tǒng)。''加藥器引導(dǎo)”的系統(tǒng)更少發(fā)生麻醉藥物的溢出泄漏，而漏斗填充式易發(fā)生麻醉液體泄漏。地氟烷揮發(fā)罐的專(zhuān)利注藥系統(tǒng)可確保在注藥時(shí)沒(méi)有液體溢出。（二） 其他污染源手術(shù)室內(nèi)污染的主要原因是麻醉氣體輸送、排除和廢氣清除系統(tǒng)中的氣體泄漏，麻醉機(jī)或回路系統(tǒng)的任何一部分連接不匹配或有漏洞都將導(dǎo)致麻醉氣體進(jìn)入室內(nèi)。另外不受麻醉科醫(yī)師直接控制的手術(shù)室內(nèi)污染是體外循環(huán)機(jī)使用吸入麻醉藥。強(qiáng)效的吸入揮發(fā)性麻醉藥物可用于體外循環(huán)中，從體外循環(huán)回路出來(lái)的氣體無(wú)獨(dú)立的清除系統(tǒng)，將污染手術(shù)室。一旦麻醉氣體溢入手術(shù)室，麻醉氣體清除就靠手術(shù)室內(nèi)通風(fēng)系統(tǒng)。新型的手術(shù)室需要有能與外界進(jìn)行每小時(shí)15-21次的氣體交換，其中3次是室外的新鮮氣體。維護(hù)部門(mén)必須要定期檢查每個(gè)手術(shù)室的換氣是否足夠。非循環(huán)型的通風(fēng)系統(tǒng)通過(guò)每次氣體交換給手術(shù)室內(nèi)帶來(lái)新鮮的空氣。六、 關(guān)于減少麻醉廢氣的推薦意見(jiàn)（一） 使用安全的吸入麻醉藥目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)廢棄了動(dòng)物試驗(yàn)研究證明是有害的吸入麻醉藥物，國(guó)內(nèi)目前常用的吸入麻醉劑安氟烷、異氟烷、七氟烷在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示是安全的。動(dòng)物試驗(yàn)證明高濃度和長(zhǎng)時(shí)間接觸氧化亞氮后有致畸性，該結(jié)論有局限性，與實(shí)際工作環(huán)境有很大不同。推薦意見(jiàn)：合理使用安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亞氮是安全的，應(yīng)減少長(zhǎng)時(shí)間和高濃度接觸氧化亞氮。（二） 建立麻醉廢氣清除系統(tǒng)麻醉機(jī)都應(yīng)配有麻醉廢氣清除系統(tǒng)，我國(guó)新建手術(shù)室更應(yīng)該購(gòu)置并裝配麻醉廢氣清除系統(tǒng)。廢氣清除系統(tǒng)收集經(jīng)可調(diào)節(jié)壓力限制閥或''瞬間排出”閥或呼吸機(jī)壓力釋放閥等處排除釋放的氣體，并將它們送到廢氣處理系統(tǒng)（圖1），廢氣清除系統(tǒng)按緊閉的或開(kāi)放的存儲(chǔ)器分成兩種，呼出廢氣再被傳送入醫(yī)院的由主動(dòng)的或被動(dòng)的機(jī)制完成的廢氣處理系統(tǒng)。使用麻醉機(jī)前必須檢查廢氣清除系統(tǒng)功能是否正常，使用過(guò)程中嚴(yán)防管道脫開(kāi)、成角或阻塞。推薦意見(jiàn)：麻醉廢氣清除系統(tǒng)應(yīng)該應(yīng)用于所有使用吸入麻醉藥的麻醉機(jī)，并應(yīng)對(duì)包括廢氣清除系統(tǒng)的麻醉設(shè)備定期維護(hù)和檢查。（三） 關(guān)注麻醉操作常規(guī)推薦意見(jiàn)：關(guān)注操作常規(guī)的細(xì)節(jié)對(duì)于減少麻醉廢氣的暴露是有效的，應(yīng)使所有相關(guān)人員采用有效措施來(lái)減少周?chē)諝庵新樽韽U氣的濃度水平。（四） 醫(yī)護(hù)人員的健康檢查推薦意見(jiàn)：不強(qiáng)制規(guī)定對(duì)暴露于麻醉廢氣的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)健康檢查，但是需要對(duì)相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行麻醉廢氣相關(guān)知識(shí)教育，并要建立一個(gè)麻醉廢氣危害的報(bào)告機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)麻醉廢氣對(duì)人體健康產(chǎn)生危害，及時(shí)上報(bào)?？傊菏中g(shù)室應(yīng)配備麻醉廢氣清除系統(tǒng)并定期維護(hù)；入建立規(guī)范的手術(shù)室操作常規(guī)，使麻醉廢氣泄漏最小化；入對(duì)于相關(guān)工作人員進(jìn)行教育，包括麻醉廢氣對(duì)工作人員的影響，通過(guò)規(guī)范的操作常規(guī)來(lái)減少麻醉廢氣對(duì)工作環(huán)境的污染；入目前尚不推薦對(duì)手術(shù)室或恢復(fù)室空氣中麻醉氣體濃度進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；入目前尚