血液透析急性并發(fā)癥

文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯常見(jiàn)并發(fā)癥一．常見(jiàn)血液透析急性并發(fā)癥：低血壓、高血壓、肌肉痛性痙攣、心律失常、失衡綜合征、透析器反響、發(fā)熱、出血、溶血、頭痛、空氣栓塞、惡心、嘔吐1?透析低血壓透析低血壓是指患者在血液透析過(guò)程中sbp下降20mmhg，且伴有臨床病癥。是透析過(guò)程中常見(jiàn)急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%。臨床表現(xiàn)為：輕癥，頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意。重癥，血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心率失常、反響遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。透析低血壓的常見(jiàn)原因：1、容量相關(guān)性因素：超濾負(fù)壓過(guò)大，超濾速度過(guò)快，超濾量過(guò)多，目標(biāo)干體重設(shè)置過(guò)低，透析液鈉離子過(guò)低，失血等。血管收縮功能障礙：醋酸鹽透析液，透析液溫度過(guò)高，透析膜生物相容性，自主神經(jīng)病變，降壓藥物的使用，組織缺血，血液重新分布〔透析中進(jìn)餐〕等。3、心臟因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排量功能障礙的因素〔動(dòng)脈粥樣硬化性心肌鈣化、淀粉樣變〕。透析低血壓處理：a.如呼吸功能同意，馬上采納頭低腳高位?？焖儆?.9%N.S100-200mlivgtt并暫停超濾。吸氧，改善心肌功能。降低透析機(jī)溫度，提高透析鈉濃度。如停止超濾，擴(kuò)容后仍不能緩解，可降低血流量。高糖，高生理鹽水，白蛋白均可以作為生理鹽水的替代品，但并不比生理鹽水更加有益。如輸液5001000ml以上血壓仍不上升，可給予升壓藥。G觀察病情，必要時(shí)終止透析。預(yù)防(I〕建議應(yīng)用帶超濾操作系統(tǒng)的血透機(jī)。(2〕對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，操作透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間〔如每次透析延長(zhǎng)30min〕等。(3〕與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；預(yù)防透析中進(jìn)食；采納低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；預(yù)防應(yīng)用醋酸鹽透析，采納碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。(4〕心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極醫(yī)治原發(fā)病及可能的誘因。(5〕有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，預(yù)防超濾速度過(guò)快。(6〕如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方法，如采納單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。2?透析高血壓血液透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過(guò)15mmHg.透析高血壓常見(jiàn)原因：A.透析液NA濃度過(guò)高，失衡綜合征腦水腫發(fā)生，超濾過(guò)度引起腎素分泌過(guò)高，患者精神緊張，焦慮，交感神經(jīng)快樂(lè)。文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯透析水處理故障造成硬水綜合征，EPO應(yīng)用貧血改正后，G透析對(duì)降壓藥的去除。透析高血壓處理：A.含服硝苯地平，卡托普利，對(duì)嚴(yán)峻高血壓者可用硝酸甘油5-100ug/minivgtt，如血壓仍不下降可用硝普鈉50mg參加G.S500mlivgtt，滴速〔0.5-1ug/kg.min),預(yù)防迅速和過(guò)度超濾，進(jìn)行較慢和較長(zhǎng)時(shí)間的透析，調(diào)整透析液NA濃度，采納低NA透析，應(yīng)用地西泮，調(diào)整EPO用量。透析高血壓預(yù)防：操作根底血壓，聯(lián)合用藥，提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)，預(yù)防體重過(guò)快增長(zhǎng)，保持適宜干體重，預(yù)防過(guò)多過(guò)快超濾，采納低NA透析。預(yù)防短時(shí)間血紅蛋白過(guò)快增長(zhǎng)超過(guò)目標(biāo)值。3■肌肉痛性痙攣擊處理原因及表現(xiàn)：a肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10-15%,—般發(fā)生在透析中后期，多見(jiàn)于足部，雙手指，腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可連續(xù)10min.b肌肉血流灌注降低，是常見(jiàn)原因，想中低血壓，低血容量，超濾過(guò)快及應(yīng)用低NA透析，使細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低，案例量分別占體重的2%4%6%，肌肉痛性痙攣發(fā)生率為2%26%9%，c血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡，低MgCaK.肌肉痛性痙攣擊處理:A輸注等滲鹽水100-200ml,B高滲鹽水，高滲糖，50%右旋糖酐，C嚴(yán)峻時(shí)可以注射地西泮，但有引起低血壓風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防:針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。a預(yù)防透析低血壓及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%。b適當(dāng)提高透析液鈉濃度，起使鈉濃度104-145mmol/L，結(jié)束酸時(shí)間為135-140mmol/L,c補(bǔ)充左卡尼汀〔左旋肉堿，每次透析后靜注1-2g),維生素E〔400IU睡覺(jué)前服〕。d透析前2h口服奎寧180-300mg,e去甲羥安定5-10mg,透析前2H口服，f積極改正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。g鼓舞患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。4■心律失常多數(shù)無(wú)病癥。其診療程序如下．明確心律失常類型。．找到并改正誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。心律失常處理：A應(yīng)用抗心律失常藥，快速心律失常用0受體阻斷劑，利多卡因，胺碘酮緩慢心律失常用阿托品，異丙腎上腺素等。B高鉀血癥緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉，葡萄糖酸鈣，葡萄糖+胰島素。C室上性心律失常用普羅帕酮〔心律平〕，室性心律失常用胺碘酮。D嚴(yán)峻者需安裝起搏器.5■失衡綜合征失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)病癥為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。原因發(fā)病機(jī)制：A.透析時(shí)血液血中尿素快速下降，由于血腦屏障的存在，腦脊液，腦實(shí)質(zhì)中的尿素下降較慢，導(dǎo)致腦水腫和腦脊液壓力升高。B?透析中動(dòng)脈PH快速改正，酸中毒快速改正，血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素〔如高效透析〕等情況。失衡綜合征處理:A?吸氧50%G.S40-60ml或2.5-3%N.S靜注20%甘露醇快速靜注終止透析E?重者〔出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷〕建議馬上終止透析，并作出鑒別診斷，排解腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后依據(jù)醫(yī)治反響予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。預(yù)防;針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是預(yù)防發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。a首次透析患者：預(yù)防短時(shí)間內(nèi)快速去除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮BUN下降操作在30%-40%。建議采納低效透析方法，包含減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間〔每次透析時(shí)間操作在2-3h內(nèi)〕、應(yīng)用面積小的透析器等。b維持性透析患者：采納鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。其它，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。c提高透析NA濃度6-發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1-2h出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。原因:多由致熱原進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不標(biāo)準(zhǔn)、透析液受污染等。透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。其他少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。處理:A對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包含物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。B考慮細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng)，并予抗生素醫(yī)治。通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素醫(yī)治。C考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素醫(yī)治。預(yù)防:在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)操作，預(yù)防因操作引起致熱原污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，預(yù)防使用受污染的透析液進(jìn)行透析。7■透析器反響既往又名“首次使用綜合征〃，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反響〔過(guò)敏反響型〕和B型反響。其防治程序分別如下。1.A型反響主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反響，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反響輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、腹肌痙攣，咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反響，應(yīng)馬上采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，預(yù)防以后再次發(fā)生。(1〕緊急處理〕馬上停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。〕予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物醫(yī)治。(地塞米松5-10mgiv)〕如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，馬上予心臟呼吸支持醫(yī)治。(2〕原因：原因：環(huán)氧乙烷，ACEI患者應(yīng)用AN69膜，醋酸鹽，肝素，透析污染，乳膠過(guò)敏，未知原因。(3〕預(yù)防：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。l〕透析前充分沖洗透析器和管路。2〕選用蒸汽或Y射線消毒透析器和管路。3〕進(jìn)行透析器復(fù)用。4〕對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。2.B型反響常于透析開始后20-60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過(guò)程如下。(l〕原因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排解心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排解后考慮B型透析器反響，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反響多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。(2〕處理：B型透析器反響多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。(3〕預(yù)防：采納透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防局部B型透析器反響。8■出血常見(jiàn)原因：a尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子減異常，b尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常，c透析患者長(zhǎng)期使用肝素，可能肝素過(guò)量，d患者血管硬化彈性下降，e常見(jiàn)的有胃腸道出血，硬膜下出血，腦出血，出血性心包炎，眼底出血，皮膚出血。消化道出血：1.嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)障礙3.血液學(xué)改變4.氮質(zhì)血癥5.發(fā)熱將周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位——關(guān)鍵指標(biāo)：血壓和心率。由平臥位變?yōu)樽粫r(shí)，血壓下降〔〉15?20mmHg〕、心率加快〔〉10次/分〕——血容量明顯缺少。收縮壓〈90mmHg、心率〉120次/分，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷——進(jìn)入休克狀態(tài)，屬大量出血——積極搶救。出血處理：醫(yī)治——首位：抗休克、迅速補(bǔ)充血容量，止血。A?依據(jù)出血部位不同而對(duì)癥醫(yī)治〔上消化道出血--急診胃鏡，質(zhì)子泵抑制劑+生長(zhǎng)抑素類奧曲肽/手術(shù)止血〕。止血藥物、心包腔穿刺、制動(dòng)、開顱。B?積極補(bǔ)充血容量〔平衡鹽溶液和人工膠體液)。C.透析者用無(wú)肝素透析，每30min--1h回沖0.9%N.S100--200mL。D?終止血透，應(yīng)用魚精蛋白注射液中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以被魚精蛋白中和。預(yù)防：老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量及種類。月經(jīng)期、出血傾向透析者用無(wú)肝素透析，每30min--1h回沖0.9%N.S100--200mL。高危出血者，可采納枸櫞酸局部抗凝。肝素相關(guān)血小板減少患者可改為腹膜透析。9■溶血原因：1.血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。2?透析液相關(guān)因素：a?低滲透析液〔低滲透析液可至紅細(xì)胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起〕。b?透析液溫度過(guò)高〔如溫度＞39-51度馬上發(fā)生溶血，一般發(fā)生在恒溫器失靈〕。c?透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染,引起紅細(xì)胞脆性增加，導(dǎo)致溶血。文檔可編輯文檔可編輯異型輸血。臨床表現(xiàn)為:1.氣急、煩躁，胸痛、胸部壓迫感、呼吸困難、腹痛、發(fā)熱、腰背痛。低血壓、心律失常、甚至昏迷。靜脈回路血液變深變黑。溶血處理：一旦覺(jué)察溶血，應(yīng)馬上予以處理。A重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液〔由于紅細(xì)胞被破壞后血液中鉀的含量很高，因此血液不再回輸至體內(nèi)〕。B吸氧支持醫(yī)治及時(shí)改正貧血，必要時(shí)可輸新奇全血，將Hb提高至許可范圍。C嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，預(yù)防發(fā)生高鉀血癥，積極醫(yī)治低血壓，腦水腫。D重者應(yīng)輸入新奇血液。E溶血改正后可重新透析。預(yù)防:透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)認(rèn)真尋找原因，并及時(shí)處理。預(yù)防采納過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，預(yù)防透析液污染。嚴(yán)格查對(duì)制度，預(yù)防異型輸血。10.空氣栓塞空氣栓塞是大多與技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤有關(guān)，空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。原因:1.穿持針與管路接口松開或脫落〔如動(dòng)脈穿刺針脫落〕，管路接口破損開裂。透析器管路沒(méi)有預(yù)沖或預(yù)沖不嚴(yán)格，氣體殘留于管路。透析管路上補(bǔ)液，輸液完畢未及時(shí)關(guān)閉輸液裝置，空氣進(jìn)入管路。透析液里溶化的氣體隨溫度改變而釋放出來(lái)。透析結(jié)束時(shí)技術(shù)操作失誤，空氣隨血液進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)：＜5ml/小劑量緩慢進(jìn)入，不引起病癥，大劑量快速進(jìn)入體內(nèi)/栓塞腦?心臟出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽胸悶，氣短，面色蒼白，抽搐甚至死亡。緊急搶救:A馬上夾閉靜脈血路管，停止血泵。B采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。C禁止心臟按壓，包含吸純氧，采納面罩或氣管插管。D如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣?？梢赃M(jìn)行血液灌流。對(duì)癥支持醫(yī)治，嚴(yán)密觀察病情。預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。(l〕上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。(2〕做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。(3〕透析過(guò)程中緊密觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落。文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯(4〕透析管路上補(bǔ)液，要專人看守，輸液完畢及時(shí)關(guān)閉輸液裝置。(5〕透析器管路要預(yù)沖嚴(yán)格。(6〕透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。(7〕注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。(8〕做好新工作人員的培訓(xùn)，熟悉各種操作技術(shù)。(9〕透析過(guò)程中要認(rèn)真，按時(shí)巡視，防范于未然。11■惡心和嘔吐原因：常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反響、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異?！踩绺哜c、高鈣〕等。處理:(|〕對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。(2〕在針對(duì)病因處理根底上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐藥。(3〕加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，預(yù)防發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。預(yù)防：針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是預(yù)防出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施預(yù)防透析中低血壓發(fā)生。12■頭痛原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)峻高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。處理:(l〕明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。(2〕如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥醫(yī)治。預(yù)防：針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵，包含應(yīng)用低鈉透析，預(yù)防透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。13.胸痛和背痛原因：常見(jiàn)原因是心絞痛〔心肌缺血〕，其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。處理：在明確病因的根底上采取相應(yīng)醫(yī)治。預(yù)防：應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。14?皮膚瘙癢皮膚瘙癢是透析患者常見(jiàn)不適病癥，有時(shí)嚴(yán)峻影響患者生活質(zhì)量。透析醫(yī)治會(huì)促發(fā)或加重病癥。原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析醫(yī)治及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反響等變態(tài)反響有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。處理：可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包含應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤(rùn)滑油等。預(yù)防：針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段，包含操作患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，預(yù)防應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，預(yù)防應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯15■體外循環(huán)凝血原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量缺少等有關(guān)。其它如下因素易促發(fā)凝血，包含：(1〕血流速度過(guò)慢。(2〕外周血Hb過(guò)高。(3〕超濾率過(guò)高。(4〕透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5〕透析通路再循環(huán)過(guò)大。(6〕使用了管路中補(bǔ)液壺〔引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流〕。處理(I〕輕度凝血：常可通過(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在醫(yī)治中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)馬上回血，更換透析器和管路。(2〕重度凝血：常需馬上回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)人體內(nèi)發(fā)生栓塞。預(yù)防(1〕透析醫(yī)治前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。(2〕加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包含：壓力參數(shù)改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見(jiàn)小黑線、管路小凝血塊出現(xiàn)等。(3〕預(yù)防透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(4〕定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，預(yù)防透析中再循環(huán)過(guò)大。(5〕預(yù)防透析時(shí)血流速度過(guò)低。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。16.透析中發(fā)生休克的應(yīng)急方案發(fā)生原因：嚴(yán)峻低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。臨床表現(xiàn)：患者頭暈、面色蒼白或紫紺、出冷汗，四肢末端濕冷。煩躁不安、表情冷淡、嚴(yán)峻者昏迷。呼吸急促、困難、血壓下降BPv90--70/50mmHg或測(cè)不到、心率增快HR>120次/分、反響遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。處理原則1、低血壓引起的休克可不必先測(cè)血壓，馬上回輸0.9%NS200—300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位增加回心血量，吸氧，保暖，必要時(shí)輸入高滲液體，如1.5%—3.0%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等，輸血。2、改正酸堿失衡。3、危重病人當(dāng)SaO2v90%,HR減慢或嚴(yán)峻心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)、馬上回血停止透析,依據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、放開靜脈等。預(yù)防措施1、正確評(píng)佑血透與病情的平安性。2、依據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)確定干體重，超濾總量＜體重的6%—7%。3、做好宣傳工作，透析間體重增長(zhǎng)V1KG/日。4、透析前依據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量，用低溫透析和續(xù)貫透析。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。6、危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測(cè)，備除顫囂、搶救藥等。7、嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。17?無(wú)肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急方案發(fā)生原因：當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或消化道出血等臟器出血時(shí)，常采納無(wú)肝素透析，由于血流速減慢或回輸生理鹽水不及時(shí)，透析中輸入血制品或脂肪制劑等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。凝血前表現(xiàn)：靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。處理：1、當(dāng)無(wú)肝素透析3-4小時(shí)時(shí)，靜脈壓逐漸升高達(dá)300-400mmHg,在不停血泵的性況下〔預(yù)防因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血〕，馬上翻開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動(dòng)脈管路夾住停止引血。2、用止血鉗敲打透析器動(dòng)、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min,當(dāng)血液回輸成功后停血泵。3、翻開動(dòng)脈管路，回輸動(dòng)脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動(dòng)脈管路上的少量血液。預(yù)防措施：1、用肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)使透析膜到達(dá)肝素化，血泵速100ml/min,循環(huán)30-60min后排空肝素鹽水。2、再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。3、依據(jù)凝血情況每嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，決定生理鹽水沖冼間隔時(shí)間。4、血流量在250ml以上。5、透析中預(yù)防高超濾使血液濃縮。18?靜脈內(nèi)痿發(fā)生血栓的應(yīng)急方案文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯發(fā)生原因：1、血管局部狹窄〔反復(fù)在一個(gè)部位穿剌或血管內(nèi)膜增生〕。2、內(nèi)瘺肢體受壓或感染。3、透析中反復(fù)發(fā)生低血壓，致血流量過(guò)緩。4、高凝、動(dòng)脈硬化。血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無(wú)血管震顫、聽診無(wú)血管雜音。應(yīng)急處理：1、血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激溶栓，可用尿激酶5—10萬(wàn)單位局部推注。方法：尿激酶5萬(wàn)u/支，用生理鹽水2.5ml稀釋〔2萬(wàn)u/ml〕用7號(hào)套管針在痿口輕微搏動(dòng)處穿刺〔動(dòng)脈段離心方向，靜脈段向心方向，針尖對(duì)著血栓穿刺〕，緩慢注射尿激酶，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時(shí)依據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑。3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)。4、節(jié)段性切除取栓。5、重新血管吻合。預(yù)防措施1、內(nèi)瘺術(shù)后3－4周使用，不可過(guò)早穿刺。對(duì)老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長(zhǎng)初次使用內(nèi)瘺時(shí)間。2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在采納繩梯式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防內(nèi)瘺感染。3、預(yù)防內(nèi)痿側(cè)肢體受壓或過(guò)緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔15—30min,壓力適中，以免內(nèi)痿堵塞?！矇浩鹊慕亩丝捎|及振顫〕4、透析中、預(yù)防大量超濾。5、有高凝狀態(tài)，可常規(guī)口服抗凝藥。6、不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測(cè)量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。7、經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無(wú)雜音、觸摸有無(wú)震顫、觀察有無(wú)疼痛、紅腫、滲出，應(yīng)及時(shí)對(duì)應(yīng)處理。8、保持正確睡姿，防內(nèi)瘺端肢體長(zhǎng)時(shí)受壓。9預(yù)防意外造成的失血、脫水等，及是補(bǔ)充容量。19?深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急方案發(fā)生原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量缺少或封管不到位。血栓表現(xiàn)：當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無(wú)血液抽出文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯文檔可編輯血栓處理1、先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器〔濃度為2萬(wàn)U/ml〕，用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)屢次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保存l-2h，回抽出被溶化的纖維蛋白或血凝塊。2、如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷〔貼壁感〕，靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚顮钗镎f(shuō)明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml〔2萬(wàn)U/ml〕緩慢注入管腔，保存1-2h?；蛴媚蚣っ?5萬(wàn)u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100m1，滴10-15gtt/min.3、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。預(yù)防措施1、封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml,—邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，預(yù)防血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。20?透析中致熱源反響的應(yīng)急方案發(fā)生原因：復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒(méi)有定期消毒、執(zhí)行無(wú)菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反響。發(fā)熱表現(xiàn)：透析開始0.5-1h出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫，接著發(fā)熱T38oc以上，連續(xù)2-4h，血Rt檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)〔-〕。處理方法：1、病人寒戰(zhàn)、嘔吐、肌痙攣、疼痛、用抗組胺藥肌注。2、病人出現(xiàn)高燒24小時(shí)以上，應(yīng)作血培養(yǎng)，陽(yáng)性結(jié)果可給予抗生素。3、如果透析后2-3天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng)，不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素醫(yī)治。預(yù)防措施1、多在復(fù)用透析器時(shí)發(fā)生，發(fā)生致熱源反響時(shí)最好棄掉.更換新透析器。2、復(fù)用透析器時(shí)應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī)，有明確的容量、壓力等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。3、水處理系統(tǒng)及水管道至少3個(gè)月消毒一次，預(yù)防反滲膜及管道內(nèi)壁生長(zhǎng)生物膜及內(nèi)毒素。4、析時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌枝術(shù)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥〔一〕心血管并發(fā)癥〔二〕貧血〔三〕鈣磷代謝紊亂與腎性骨病〔四〕透析相關(guān)性淀粉樣變性〔五〕透析性腦病〔六〕消化系統(tǒng)并發(fā)癥〔七〕透析相關(guān)腹水〔八〕獲得性腎囊腫〔九〕免疫