福安市城南街道7·5意外事件

福安市城南街道“7·5”意外事件調(diào)查報(bào)告福安市城南街道“7·5”意外事件調(diào)查組2023年8月2日目錄TOC\o"1-3"\h\u13904開(kāi)篇 122263一、事件性質(zhì)認(rèn)定 120109二、事件基本情況 年7月5日00時(shí)51分許，位于福安市城南街道轄區(qū)發(fā)生一起意外事件，造成8人電弧灼傷,截至2023年7月31日，共支付受傷人員治療費(fèi)用47.5萬(wàn)元。2023年7月6日，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事件報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)福安市人民政府批準(zhǔn)，成立了福安市城南街道“7·5”意外事件調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事件調(diào)查組），事件調(diào)查組由市委常委、市政府常務(wù)副市長(zhǎng)黃凌任組長(zhǎng)，市應(yīng)急局局長(zhǎng)阮少云任常務(wù)副組長(zhǎng)，市應(yīng)急局方艷、市工信局雷振春任副組長(zhǎng)，市總工會(huì)、公安局、應(yīng)急局、人社局、工信局等單位相關(guān)人員為成員。同時(shí)，邀請(qǐng)市監(jiān)察委員會(huì)、市人民檢察院派員參加，邀請(qǐng)電力行業(yè)專家適時(shí)參與技術(shù)分析，城南街道辦事處、市政府有關(guān)部門配合調(diào)查組開(kāi)展事件調(diào)查工作。事件調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)證人、模擬試驗(yàn)等，查明了事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事件性質(zhì)，提出了事件防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：事件性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，福安市城南街道“7·5”意外事件是一起福安市供電公司搶修人員在更換0.4KV低壓分支開(kāi)關(guān)時(shí)，拆下舊開(kāi)關(guān)后，安裝新開(kāi)關(guān)過(guò)程中，不排除金屬制品接觸到4102開(kāi)關(guān)上的分支母排上造成短路，形成電弧進(jìn)而產(chǎn)生高溫氣浪將人灼傷的意外事件。事件基本情況（一）事件單位基本情況國(guó)網(wǎng)福建省電力有限公司福安市供電公司（以下簡(jiǎn)稱福安市供電公司），成立于2004年7月(備注：2017年12月20日更名為國(guó)網(wǎng)福建省電力有限公司福安市供電公司)，公司類型：一人有限責(zé)任公司分公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350981MA31DKLC09，負(fù)責(zé)人：傅維元。經(jīng)營(yíng)范圍：福建省行政區(qū)域電力電量躉售、直供；電力設(shè)施修、試；電網(wǎng)規(guī)劃、投資、建設(shè)管理、經(jīng)營(yíng)管理及運(yùn)行維護(hù)；電力生產(chǎn)，電網(wǎng)調(diào)度與管理；電能交易服務(wù)；電力科學(xué)研究；電力技術(shù)開(kāi)發(fā)、服務(wù)、信息咨詢；電力行業(yè)職業(yè)技能鑒定；電能、電力計(jì)量檢定、校準(zhǔn)和檢測(cè)（不含修理）；工業(yè)生產(chǎn)資料銷售（不含九座以下乘用車）；電能計(jì)量和電量采集裝置建設(shè)、運(yùn)行技術(shù)監(jiān)督管理及技術(shù)咨詢與服務(wù)；電力工程設(shè)計(jì)，電力工程造價(jià)咨詢，電力工程設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)及建設(shè)定額研究、客戶服務(wù)，電動(dòng)汽車充（換）電設(shè)施建設(shè)運(yùn)營(yíng)；電力科技、環(huán)?？萍?、節(jié)能科技、能源科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；從事合同能源管理服務(wù)、工業(yè)節(jié)能服務(wù)、電力節(jié)能服務(wù)等綜合能源服務(wù)；電力信息通信的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)。福安市供電公司現(xiàn)有員工479人，目前公司內(nèi)設(shè)8個(gè)職能部門、4個(gè)業(yè)務(wù)支撐和實(shí)施機(jī)構(gòu)、12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)供電所。職能部門設(shè)置8個(gè)。分別是辦公室（黨委辦公室）、發(fā)展建設(shè)部、財(cái)務(wù)資產(chǎn)部、黨委組織部（人力資源部）、黨委黨建部、紀(jì)委辦公室、安全監(jiān)察部、電力調(diào)度控制中心（供電服務(wù)指揮中心）。業(yè)務(wù)支撐和實(shí)施機(jī)構(gòu)4個(gè)，分別是運(yùn)維檢修部、營(yíng)銷部、物資供應(yīng)分中心、城區(qū)供電服務(wù)中心，12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)供電所。（二）10kV天馬線寶立#2公變及其四路分支基本情況寶立#2公變由110千伏城南變10kV天馬線供電，位于福安市官村社區(qū)寶立北地塊398號(hào)附近，占地面積9平方米，主要擔(dān)負(fù)著寶立片區(qū)居民生活用電。寶立#2公變，產(chǎn)品型號(hào)：S9-M.R，執(zhí)行國(guó)標(biāo)GB1094，變壓器生產(chǎn)廠家：寧波奧克斯高科技有限公司，出廠日期2003年5月，容量800kVA，投產(chǎn)時(shí)間：2020年8月（利舊）。寶立#2公變低壓總開(kāi)及其四路分支開(kāi)關(guān)，總開(kāi)生產(chǎn)廠家：上海電氣股份有限公司人民電器廠，產(chǎn)品型號(hào)：DW15，執(zhí)行國(guó)標(biāo)GB14048.2。4101、4104分支開(kāi)關(guān)生產(chǎn)廠家：浙江海川電器股份有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：SCM1-630m/3340。4012、4103分支開(kāi)關(guān)生產(chǎn)廠家：浙江正泰電器股份有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：NXM-400S/3300，執(zhí)行國(guó)標(biāo)GB14048.2。（三）事件發(fā)生經(jīng)過(guò)2023年7月4日23點(diǎn)20分，福安市供電公司城區(qū)供電服務(wù)中心搶修班接到供指中心故障報(bào)修電話，搶修班值班人員陳向鋒帶隊(duì)，兩名駐所人員王應(yīng)坤、陳宜端配合，辦理現(xiàn)場(chǎng)工作任務(wù)派工單手續(xù)后，前往10kV天馬線寶立#2公變進(jìn)行搶修，搶修工作由城供中心副主任呂青林現(xiàn)場(chǎng)到崗到位全過(guò)程監(jiān)督。2023年7月4日23時(shí)50分，城供中心工作負(fù)責(zé)人陳向鋒、工作班成員王應(yīng)坤、陳宜端到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)跳閘4102開(kāi)關(guān)進(jìn)行勘查，初步判斷該開(kāi)關(guān)（編號(hào)4102）內(nèi)部接觸不良，工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)決定更換開(kāi)關(guān)并匯報(bào)搶修班長(zhǎng)鄭強(qiáng)，并安排送備品開(kāi)關(guān)至現(xiàn)場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人制定帶電更換開(kāi)關(guān)方案，并履行現(xiàn)場(chǎng)任務(wù)派工單（現(xiàn)場(chǎng)任務(wù)派工單因放于工作負(fù)責(zé)人陳向鋒上衣已被燒毀，在后續(xù)調(diào)查組調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)陳向鋒衣服中有派工單殘片，核實(shí)派工單編號(hào)為：2307000，查驗(yàn)搶修車上工作票本，發(fā)現(xiàn)未填寫(xiě)派工單2307001有明顯開(kāi)票底印），7月5日0時(shí)左右搶修備品（開(kāi)關(guān)）送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，工作負(fù)責(zé)人陳向鋒向工作班成員王應(yīng)坤、陳宜端安全交底后，設(shè)置好圍欄標(biāo)示牌，按照帶電作業(yè)要求，佩戴護(hù)目鏡并通過(guò)絕緣遮蔽的方式拆除4102開(kāi)關(guān)作業(yè)。7月5日0時(shí)51分，發(fā)生相線短路，形成電弧進(jìn)而產(chǎn)生高溫氣浪將人灼傷。（四）事件現(xiàn)場(chǎng)基本情況事件發(fā)生地位于福安市官村社區(qū)寶立北地塊398號(hào)附近的福安市供電公司10kV天馬線寶立#2公變（圖1），該公變?yōu)橄涫揭惑w化變壓器，由油浸式變壓器室、高壓室、低壓配電室組成，事件點(diǎn)為變壓器的低壓配電室出線開(kāi)關(guān)（編號(hào)4102）處。四周安裝有直徑為6.9米的不銹鋼圍欄，且變壓器低壓配電室側(cè)距離圍欄1.7米，滿足檢修通道空間要求。不銹鋼圍欄外設(shè)置有檢修安全圍欄，現(xiàn)場(chǎng)留有絕緣遮蔽，手套、安全帽、護(hù)目鏡等安全防護(hù)用品和檢修工具等。詳見(jiàn)圖1－圖3。圖1：10kV天馬線寶立#2公變?nèi)皥D2：10kV天馬線寶立#2公變低壓配電室出線開(kāi)關(guān)圖3：10kV天馬線寶立#2公變低壓配電室全景（五）受傷人員情況本起事件共造成陳向鋒等8人不同程度的電弧灼傷，具體情況如下：1.陳向鋒，身份證號(hào)碼：35XXXXXXXXXXXXX058，福安市供電公司城供中心配電搶修班員工，目前在福州協(xié)和醫(yī)院治療，生命體征平穩(wěn)。2.王應(yīng)坤，身份證號(hào)碼：35XXXXXXXXXXXXX33X，福安市供電公司昌達(dá)福安分公司勞務(wù)派遣人員，目前在福州協(xié)和醫(yī)院治療，生命體征平穩(wěn)。3.陳宜端，身份證號(hào)碼：35XXXXXXXXXXXXX517，昌達(dá)福安分公司外協(xié)施工人員，目前在福州協(xié)和醫(yī)院治療，生命體征平穩(wěn)。4.呂青林，身份證：34XXXXXXXXXXXXX313，福安市供電公司員工，經(jīng)閩東醫(yī)院診斷無(wú)礙，7月5日上午出院。5.胡小鋒，身份證號(hào)：35XXXXXXXXXXXXX511，圍觀群眾，傷勢(shì)較輕，目前在福安閩東醫(yī)院診療。6.陳云生，身份證號(hào)：35XXXXXXXXXXXXX91X，圍觀群眾，傷勢(shì)較輕，在目前在福安閩東醫(yī)院診療。7.鐘健宇，身份證號(hào)：35XXXXXXXXXXXXX011，圍觀群眾，傷勢(shì)較輕，目前在福安閩東醫(yī)院診療。8.鄭術(shù)華，現(xiàn)場(chǎng)圍觀群眾，傷勢(shì)輕微，現(xiàn)場(chǎng)自行離開(kāi)未辦理入院。三、事件應(yīng)急處置和評(píng)估情況（一）事件應(yīng)急處置情況事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120并進(jìn)行緊急搶救，7月5日01:20全部傷員送至福安市轄區(qū)閩東醫(yī)院急診科，其中2人傷勢(shì)較重轉(zhuǎn)運(yùn)福州協(xié)和醫(yī)院治療（后有1人根據(jù)家屬要求轉(zhuǎn)運(yùn)福州協(xié)和醫(yī)院治療，共3人轉(zhuǎn)運(yùn)福州協(xié)和醫(yī)院），4人傷勢(shì)較輕在閩東醫(yī)院診療（呂青林已于7月5日10時(shí)25分出院），1人傷勢(shì)輕微現(xiàn)場(chǎng)自行離開(kāi)，未辦理入院。（二）政府和相關(guān)部門接報(bào)及應(yīng)急響應(yīng)情況接到報(bào)告后，福安市委、市政府高度重視，作出批示，妥善做好善后處置，盡快查明事件原因。市應(yīng)急管理局接報(bào)后立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同市公安局、城南街道、市供電公司等單位的工作人員開(kāi)展應(yīng)急處置和事件調(diào)查工作。（三）事件善后情況事件發(fā)生后，福安市供電公司立即成立應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，全程負(fù)責(zé)受傷人員的救治、理賠和家屬安撫等善后相關(guān)工作，截至目前，傷者家屬情緒穩(wěn)定，暫未提出賠償要求。市供電公司共支付治療費(fèi)用47.5萬(wàn)元。（四）應(yīng)急評(píng)估和輿情管控情況本起事件應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，信息報(bào)送及時(shí)，處置過(guò)程未發(fā)生次生衍生事件，無(wú)處置人員傷亡，事件應(yīng)急處置較好。截至目前，未在公開(kāi)網(wǎng)絡(luò)上發(fā)現(xiàn)該輿情傳播。四、事件原因分析通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)證人、模擬試驗(yàn)和電弧產(chǎn)生的理論等分析認(rèn)為此次事件發(fā)生的直接原因是：搶修人員在更換0.4KV低壓分支開(kāi)關(guān)（編號(hào)4102）時(shí)，拆下舊開(kāi)關(guān)后，安裝新開(kāi)關(guān)過(guò)程中，開(kāi)關(guān)上的分支母排短路，形成電弧進(jìn)而產(chǎn)生高溫氣浪將人灼傷，是造成此次事件發(fā)生的直接原因。直接原因分析福安市供電公司搶修人員陳向鋒、王應(yīng)坤、陳宜端等3人和部門管理人員呂青林到城南官村10kV天馬線寶立#2公變進(jìn)行搶修，整個(gè)作業(yè)按照公司搶修作業(yè)要求辦理作業(yè)票（現(xiàn)場(chǎng)任務(wù)派工單），現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)了安全防護(hù)措施，佩戴了個(gè)體防護(hù)用品，拆除和安裝開(kāi)關(guān)作業(yè)流程符合規(guī)范要求，檢修工具合格，事后，對(duì)當(dāng)時(shí)檢修作業(yè)進(jìn)行模擬試驗(yàn)，不排除因老舊美式箱變分支母排的絕緣遮蔽不夠嚴(yán)密，搶修人員作業(yè)過(guò)程受圍觀群眾干擾，在更換4102開(kāi)關(guān)過(guò)程中精神緊張，加上天氣炎熱，在安裝新開(kāi)關(guān)過(guò)程中，螺栓墊片從分支母排上方不慎滑落，掉到4102開(kāi)關(guān)上的分支母排B、C相線上造成短路，進(jìn)而發(fā)展為4102開(kāi)關(guān)ABC相線短路，產(chǎn)生約25.10kA的短路電流，瞬間形成電弧，短時(shí)間空氣急劇膨脹，因開(kāi)關(guān)柜三側(cè)均為封閉空間，產(chǎn)生的氣浪朝檢修側(cè)集聚噴出，造成人員灼傷。福安市供電公司安全管理情況福安市供電公司認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；完善安全管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員；建立健全并落實(shí)企業(yè)全過(guò)程安全生產(chǎn)管理制度；建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控和隱患排查治理工作機(jī)制，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)定期開(kāi)展隱患排查治理工作；按照規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用；將安全生產(chǎn)相關(guān)費(fèi)用納入年度預(yù)算管理并規(guī)范使用；制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，并按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)工作；及時(shí)開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案的修訂及演練工作。對(duì)于搶修作業(yè)制訂了管理制度和崗位安全操作規(guī)程及操作流程?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持證情況現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)人員的持證情況如下：1.陳向鋒具備高處作業(yè)證、低壓電工作業(yè)證，編號(hào)T35XXXXXXXXXXXXX058，均在有效期內(nèi)（有效期為2024年08月04日前）。2.王應(yīng)坤具備高處作業(yè)證、高壓電工作業(yè)證，編號(hào)T352XXXXXXXXXXXXX33X，均在有效期內(nèi)（有效期為2023年08月13日前）。3.陳宜端具備高處作業(yè)證、高壓電工作業(yè)證，編號(hào)T35XXXXXXXXXXXXX517，均在有效期內(nèi)（有效期為2025年10月16日前）。（四）其他可能因素排除通過(guò)事件現(xiàn)場(chǎng)勘查、模擬試驗(yàn)、詢問(wèn)和事件現(xiàn)場(chǎng)視頻結(jié)合作業(yè)票等綜合分析，排除人為故意破壞、違章作業(yè)、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。五、事件防范和整改措施福安市供電公司要深刻汲取該事件教訓(xùn)，舉一反三，組織相關(guān)業(yè)務(wù)部門、技術(shù)人員開(kāi)展對(duì)該事件的深入調(diào)查工作，采取有效措施防范類似事件發(fā)生，并采取如下整改措施。1.開(kāi)展低壓母排隱患排查，優(yōu)化低壓搶修作業(yè)方式。開(kāi)展老舊箱變母排絕緣隱患排查，納入紅線設(shè)備管理，設(shè)置警示標(biāo)識(shí)。針對(duì)老舊箱變?cè)跈z修、搶修等施工作業(yè)時(shí)優(yōu)先采用更加安全可靠的停電作業(yè)方式。2.消除施工（搶修）