一例右半結腸癌病人腹腔鏡根治術后并發(fā)乳糜漏的護理體會

一例右半結腸癌病人腹腔鏡根治術后并發(fā)乳糜漏的護理體會摘要】總結了一例結腸癌病人術后并發(fā)傷口引流管乳糜漏的護理體會，護理要點包括：引流管的護理、營養(yǎng)支持、心理護理、健康教育。讓患者在整個病情治療過程中可以得到身心全面的護理和支持，增強治療后好轉(zhuǎn)的信心，最終病情逐漸好轉(zhuǎn)至滿意出院。【關鍵詞】腹腔鏡；右半結腸癌；乳糜漏；護理措施腹腔鏡結腸癌根治術目前已經(jīng)在全世界得到了廣泛的應用，其安全性及可行性已得到證實，是未來手術的發(fā)展趨勢。乳糜漏是后腹膜區(qū)域手術后一少見并發(fā)癥，多繼發(fā)于腹膜淋巴結清掃術后】1］或因清掃淋巴結過深，不慎損傷乳糜池所致［2］。由于患者早期癥狀并不典型.到確診時經(jīng)常已合并較嚴重的水、電解質(zhì)和腸道功能紊亂及營養(yǎng)障礙.因此對其的護理值得我們探索、總結和歸納。2017-7月我科收治了一例右半結腸癌病人腹腔鏡根治術后并發(fā)乳糜漏的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。病例介紹患者，女性，55歲，患者4月余前無明顯誘因下腹脹，遂于我院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)回盲部凹陷性病變，病理提示(盲腸)中分化腺癌。完善各項檢查于2017-7-19氣管插管全麻腹腔鏡下右半結腸癌根治術+腸粘連松解+腸排列+腹腔熱灌注化療，術后診斷：結腸癌。2017-7-24引流液乳糜定量結果顯示：乳糜試驗陽性。醫(yī)生確診為乳糜漏，遵囑：①清淡流質(zhì)飲食，腸外營養(yǎng)支持，引流量減少后，逐漸進低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，繼而過渡為正常飲食。②必要時應用抗生素、抗真菌藥治療腹腔感染。③每天記錄引流量色及性狀，保持引流管通暢。④引流液＜50ml/d，顏色逐漸為淡黃色，引流液逐漸減少甚至引流液量為0ml。超聲檢查無腹腔積液時可每天拔除2-3厘米引流管，至完全拔除。2017-8-4醫(yī)生查體患者情況良好，無不適，予辦理出院手續(xù)。護理措施2.1飲食護理2.1.1禁食、全胃腸外營養(yǎng)(TPN),后期改為低脂、高蛋白、高維生素飲食乳糜漏發(fā)生后首先是飲食控制,改為低脂飲食或禁食。研究表明,禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93ml/min,而餐后則為225ml/min［8］。禁食可最大限度地減少胃腸道乳糜液的形成,為淋巴管漏的愈合創(chuàng)造條件;胃腸外營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀況，促進體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成,提高血漿膠體滲透壓。有利于腹水的吸收和乳糜管漏口愈合。腸外營養(yǎng)也可抑制胃腸液分泌，減少淋巴液的形成，進一步促進破裂口愈合和縮短愈合時間。2.1.2袁方水等［3］報道可以通過飲食控制減少乳糜漏出量，對乳糜漏患者宜給予高熱量、高蛋白、低脂肪飲食。食物中宜僅含有中鏈甘油三酯，因為中鏈甘油三酯可直接由腸道細胞吸收,以游離脂肪酸和甘油的形式經(jīng)門靜脈吸收，減少導管乳糜液量，有利于受損的淋巴管閉合［3］。一般不用禁食，調(diào)整飲食結構即可。2.1.3也有文獻報道引流量在500ml/d以下的不需要特殊處理,當引流量大于500ml/d,才需要采取控制飲食的方法。由于目前這方面的臨床資料較少，尚沒有形成統(tǒng)一的臨床治療方案。2.2管道的護理2.2.1保持引流通暢，高舉平臺法固定管道，加強觀察，避免引流管受壓、扭曲和堵塞。2.2.2如果引流量幾乎為零,B超檢查提示引流管周圍無積液，患者一般情況良好，無感染表現(xiàn)，即可拔管。如并發(fā)感染則推遲拔管，查尋原因積極治療。2.2.3體位：取低半坐臥位，有利于炎癥局限于盆腔，減少毒素吸收，同時有利于引流。2.2.4確保引流通暢是預防感染的最主要措施，有報道認為正常的乳糜為白色，如牛奶一般，這種顏色的乳糜是不伴有感染的乳糜。2.2.5如發(fā)現(xiàn)引流出乳糜顏色變混濁，灰白色或灰黃色，往往提示有感染存在，這時需取新鮮引流乳糜作真菌、細菌涂片及培養(yǎng)和藥物敏感試驗。如有真菌及細菌感染，根據(jù)藥敏結果選用敏感抗菌藥物，局部或全身應用。2.2.6醫(yī)護人員與病人接觸需嚴格遵守七步洗手法，醫(yī)生換藥時應嚴格無菌操作。2.3預防術后并發(fā)癥2.3.1術后出血：術中止血不徹底可引起創(chuàng)面滲血。需嚴密監(jiān)測生命體征，同時做好中心靜脈壓測定，觀察切口滲血、滲液情況，以及負壓瓶中引流液的性狀、顏色和量。若發(fā)現(xiàn)出血及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。患者術中出血10ml,術后出血少，生命體征較平穩(wěn)。2.3.2腹腔感染:由于病人營養(yǎng)物質(zhì)大量流失，全身狀況較差，易發(fā)生切口及腹腔感染，應加強監(jiān)測。預防性應用抗生素外，還應注意患者有無切口局部及腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，切口有無紅腫、發(fā)熱，腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征表現(xiàn)以及生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。2.3.3粘連性腸梗阻：若術后患者體質(zhì)弱，活動少，或并發(fā)術后腹腔感染，均可導致腸粘連。術后患者麻醉反應消失、生命體征平穩(wěn)時，予半坐臥位，同時術后早期進行床上活動，如多翻身、肢體伸屈運動，病情允許下鼓勵盡早下床活動，可促進腸蠕動，避免腸粘連。觀察患者有無腹痛、腹脹、有無惡心嘔吐2.3.4肺部感染：腹部手術后呼吸運動受限，呼吸道分泌物排出不暢易致術后肺部感染。臥床期間協(xié)助患者翻身、叩背，做好霧化吸入，促進氣道分泌物排出，同時教會患者保護切口和進行有效咳嗽、咳痰方法。2.3.5壓瘡：術后患者可能會因手術切口疼痛、體質(zhì)虛弱等長期臥床，容易造成壓瘡，每2小時協(xié)助患者進行翻身、叩背，變換體位，墊好翻身枕，同時理好患者身上衣物、管道、線路等，防止壓在身下造成壓瘡。2.3.6深靜脈血栓：術后長期臥床不活動可致深靜脈血栓。鼓勵患者臥床期間做主動或被動運動，進行下肢按摩，術后早期下床活動，可穿彈力襪促進下肢靜脈回流。3健康教育3.1疾病知識指導：鼓勵患者樹立信心，以平和的態(tài)度應對疾病，配合治療。指導合理休息和活動，注意勞逸結合，盡量少到公共場合活動。加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、低脂飲食，［4］。3.2用藥指導與病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑服藥，不可自行減藥或停藥，若出現(xiàn)藥物不良反應如疲乏、頭痛、發(fā)熱、手腳發(fā)麻等癥狀時及時告知醫(yī)護人員。4心理護理向患者和患者家屬做好心理護理，術后出現(xiàn)乳糜漏，會影響到病人及家屬的情緒，表現(xiàn)為焦慮和恐懼，甚至悲觀失望而喪失治療信心。因此，我們應根據(jù)病人及家屬情緒變化的具體情況，運用護患溝通技巧，耐心地開導，滿足病人和家屬的合理要求，從生活上給予關心照顧，不僅讓家屬放心更需要使病人樹立信心，積極配合治療。5.小結腹部手術后并發(fā)乳糜漏并不多見，至今未形成一套規(guī)范的治療和護理規(guī)范，在臨床上治療這類患者時需要醫(yī)生和護士相互配合，把握禁食和腸外營養(yǎng)兩大原則。在護理方面，應注意以下幾點：做好心理安慰工作，耐心解釋病情，取得患者及家屬的理解和支持；做好腹腔引流管的護理，保證通暢，嚴密觀察和記錄，及早準確地發(fā)現(xiàn)乳糜漏的發(fā)生，有感染發(fā)生時遵囑行腹腔雙套管持續(xù)沖洗，保持管口周圍皮膚清潔，避免切口感染；堅持腸外營養(yǎng)，以改善患者營養(yǎng)狀況、促進愈合，避免感染。腹部手術后并發(fā)乳糜漏，經(jīng)過積極治療和護理治愈效果是很好的。參考文獻vanderGaagNA，VerhaarAC，HaverkortEB，etal.Chylousascitesafterpancreaticoduodenectomy:?introductionofagradingsystem.JAmCollSurg，2008