不良事件管理制度多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度兒童死亡監(jiān)測(cè)報(bào)告制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：不良事件管理制度多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度兒童死亡監(jiān)測(cè)報(bào)告制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-079名稱不良事件管理制度生效日期今年-01-01制定單位質(zhì)量管理科修訂日期今年-12-10版本第5版一制定目的規(guī)范不良事件的報(bào)告、處置行為，提高主動(dòng)上報(bào)意識(shí)和自覺防范意識(shí)，減少乃至避免不良事件的重復(fù)發(fā)生，保障安全。二適用范圍全院所有科室及員工、病陪人、來訪者。三主要內(nèi)容1不良事件概念1.1定義：系指在臨床診療活動(dòng)和醫(yī)院運(yùn)行過程中（除患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全（不良）現(xiàn)象或事件），任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。按照相關(guān)要求，全院年上報(bào)不良事件案例，每百張床位≥10件。1.2不良事件分級(jí)按事件的嚴(yán)重程度分為：1.2.1Ⅰ級(jí)事件（警訊、警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。嚴(yán)重程度：I級(jí)不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡的事件。1.2.2Ⅱ級(jí)事件（不良后果、差錯(cuò)事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。嚴(yán)重程度：E級(jí)不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要進(jìn)行治療或干預(yù);F級(jí)不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間;G級(jí)不良事件造成患者永久性傷害,但不需要治療挽救生命;H級(jí)不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者處于需要持續(xù)治療挽救生命的治療之中。1.2.3III級(jí)事件（未造成后果事件、臨界差錯(cuò)）——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。嚴(yán)重程度：B級(jí)不良事件發(fā)生但未累及患者；C級(jí)不良事件累及到患者但沒有造成傷害；D級(jí)不良事件累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)以確保患者不被傷害，或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生；1.2.4Ⅳ級(jí)事件（隱患、未遂事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。嚴(yán)重程度：A級(jí)客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）。1.3不良事件分類1.3.1治療與處置使用與管理類：醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療保健行為過程中，因操作規(guī)范/程序、信息傳遞、核查及選擇、技術(shù)/方法應(yīng)用等錯(cuò)誤及治療與處置意外引起的不良事件。包括分娩、導(dǎo)管/介入診療、急救處置、口腔治療處置、康復(fù)治療、放化療等引起的手術(shù)操作并發(fā)癥、產(chǎn)傷、醫(yī)源性意外傷害。1.3.2手術(shù)使用與管理類：因術(shù)前、分娩前準(zhǔn)備不全面、信息溝通不足導(dǎo)致的各種錯(cuò)誤及由此引起得對(duì)患者傷害的事件。包括手術(shù)及相關(guān)器材設(shè)備故障/缺失、術(shù)前評(píng)估、標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、術(shù)前告知不完善、術(shù)中輸血/輸液反應(yīng)、手術(shù)病理標(biāo)本保存有誤或丟失、異物遺留、醫(yī)源性意外傷害等。1.3.3麻醉使用與管理類：因麻醉前評(píng)估不完整、麻醉設(shè)備準(zhǔn)備不完善引起的不良事件。包括插管事件、各種麻醉相關(guān)事件、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛事件、麻醉意外以及與麻醉器材/藥品相關(guān)不良事件等。1.3.4醫(yī)技檢查使用與管理類：因檢查操作規(guī)范/程序、申請(qǐng)單/醫(yī)囑/處方信息傳遞、使用前核查及選擇、檢查前/中/后的管理、放射安全及其他錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良事件。包括檢驗(yàn)、病理標(biāo)本采集、功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查等錯(cuò)誤。1.3.5輸血使用與管理類：因操作規(guī)范/程序、申請(qǐng)單/醫(yī)囑信息傳遞、使用前的核查錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良事件。包括輸血前檢查錯(cuò)誤、備血錯(cuò)誤、發(fā)血錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤等。1.3.6臨床護(hù)理與管理類：護(hù)理操作或患者進(jìn)食/運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生的導(dǎo)致患者誤食/各種飲食錯(cuò)誤、約束不當(dāng)以及患者自帶藥品的藥物使用管理錯(cuò)誤。包括臨床護(hù)理、進(jìn)食錯(cuò)誤及其他錯(cuò)誤等。1.3.7導(dǎo)管使用與管理類：因操作規(guī)范/程序、信息傳遞與接受錯(cuò)誤、使用前核查與選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致的插管前中后發(fā)生的錯(cuò)誤的不良事件。包括選擇錯(cuò)誤、導(dǎo)管脫落/斷裂、導(dǎo)管連接使用錯(cuò)誤及導(dǎo)管內(nèi)異物等事件。1.3.8跌倒墜床事件。1.3.9住院壓瘡事件。1.3.10藥品使用與管理類：包括處方/用藥醫(yī)囑錯(cuò)誤、藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤、藥品用法錯(cuò)誤、調(diào)配與管理錯(cuò)誤等。1.3.11藥物不良反應(yīng)：在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)而又不利于病人的各種反應(yīng)。1.3.12輸液反應(yīng)事件：臨床采用輸液時(shí)出現(xiàn)的各種非治療效應(yīng)，可由靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。1.3.13職業(yè)暴露類：因操作不當(dāng)或管理失誤導(dǎo)致的危化品泄露、生物危害、放射泄露、針刺傷等職業(yè)暴露事件。包括血源性病原體職業(yè)接觸（暴露）、銳器傷類、化療藥物接觸類、環(huán)境類。1.3.14設(shè)備器械使用與管理類：設(shè)施設(shè)備質(zhì)量缺陷或管理缺陷導(dǎo)致的人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失，或影響/導(dǎo)致正常工作中斷的不良事件。包括儀器（設(shè)施、設(shè)備）類、醫(yī)用耗材類。1.3.15其他安全管理及意外傷害事件：包括病人失蹤/自殺、新生兒抱錯(cuò)、影響正常工作運(yùn)轉(zhuǎn)、公共服務(wù)設(shè)施、環(huán)境保潔、物業(yè)維修、信息泄露、網(wǎng)絡(luò)攻擊等。1.3.16體內(nèi)假體裝置植入物和移植物事件。2事件管理2.1不良事件的報(bào)告2.1.1報(bào)告原則2.1.1.1不良事件報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。2.1.1.2Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告事件。對(duì)于能夠主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)，且不屬于責(zé)任事故者予以免責(zé)。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)者予以相應(yīng)處罰。2.1.1.3III級(jí)和Ⅳ級(jí)事件屬于鼓勵(lì)性報(bào)告事件。遵照自愿、保密、非懲罰、非公開性原則，對(duì)于報(bào)告及時(shí)、數(shù)量多、有效干預(yù)降低不良事件影響度的人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.1.2報(bào)告范圍凡在本院內(nèi)發(fā)生的，或者是本院醫(yī)務(wù)人員起主導(dǎo)作用的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的不良事件都屬于主動(dòng)報(bào)告范疇。2.1.3報(bào)告內(nèi)容（見報(bào)告系統(tǒng)表格）主要包括事件承受人的身份，基本情況，來院的原因，事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、過程，事件級(jí)別、事件類型、造成的后果，涉及到的人或物，發(fā)生后的處置措施，事件承受人的現(xiàn)況；發(fā)生的原因分析，改進(jìn)措施。2.1.4報(bào)告方式2.1.4.1內(nèi)網(wǎng)上報(bào)：瀏覽器地址輸入上報(bào)網(wǎng)址，即可進(jìn)入不良事件上報(bào)系統(tǒng)，賬號(hào)為本人工號(hào)；密碼咨詢信息科,點(diǎn)擊按照要求上報(bào)。2.1.4.2HIS系統(tǒng)上報(bào)：2.1.4.2.1住院醫(yī)師點(diǎn)擊輔助功能中不良事件上報(bào)鏈接，即可進(jìn)入不良事件上報(bào)系統(tǒng)。2.1.4.2.2門診醫(yī)師點(diǎn)擊門診醫(yī)生模塊下拉菜單中不良事件上報(bào)鏈接進(jìn)入上報(bào)系統(tǒng)。2.1.4.2.3護(hù)士點(diǎn)擊護(hù)理管理模塊中不良事件上報(bào)鏈接進(jìn)入上報(bào)系統(tǒng)。2.1.4.3電話上報(bào)：不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果時(shí)，當(dāng)事人（科室）可立即向主管科室報(bào)告，節(jié)假日或夜間向行政值班人員報(bào)告。2.1.5報(bào)告時(shí)限要求2.1.5.1Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件，緊急電話（2小時(shí)內(nèi)）匯報(bào)，24h內(nèi)填寫不良事件上報(bào)系統(tǒng)。2.1.5.2III級(jí)和Ⅳ級(jí)事件，可以口頭報(bào)告，48h內(nèi)填寫不良事件上報(bào)系統(tǒng)。2.2不良事件處置2.2.1當(dāng)事科室2.2.1.1當(dāng)事人（科室）發(fā)生不良事件后，應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行處置，及時(shí)消除事件影響度，減少事件導(dǎo)致的損失，將可能造成的損害或損失降低到最低程度。2.2.1.2Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件：處理事件同時(shí)向科室負(fù)責(zé)人、主管職能部門匯報(bào)，Ⅰ級(jí)事件報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)。2.2.1.3Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)事件：處理事件同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士、科室負(fù)責(zé)人、主管職能部門。2.2.1.4一周內(nèi)組織事件調(diào)查，召集相關(guān)人員進(jìn)行分析，討論整改。2.2.2處置部門：2.2.2.1質(zhì)量管理科為全院不良事件集中管理部門，負(fù)責(zé)事件的分派、處理、結(jié)案。2.2.2.2各相關(guān)職能部門指派專人負(fù)責(zé)不良事件的處理，根據(jù)不良事件制定相應(yīng)的整改措施等。2.3分析評(píng)價(jià)2.3.1各部（科）室使用管理工具進(jìn)行原因分析，對(duì)查找出的系統(tǒng)、制度、流程問題進(jìn)行修訂完善，報(bào)相應(yīng)委員會(huì)（科室質(zhì)控小組）批準(zhǔn)后，全院（科/部）公布實(shí)施。2.3.2各職能科室每季度匯總分析，對(duì)整改效果進(jìn)行驗(yàn)證，形成分析報(bào)告，質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)匯總向全院公布。2.3.3各處置端口科室負(fù)責(zé)不良事件的后續(xù)追蹤及整改措施落實(shí)的效果評(píng)價(jià)。3事件防控3.1組織建設(shè)3.1.1醫(yī)療安全（不良）事件實(shí)行院部（科）兩級(jí)管理，院級(jí)管理組織為質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，部級(jí)管理組織為各部室質(zhì)量與安全管理小組。3.1.2質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)制定管理制度、方案，指導(dǎo)、宣教、檢查、考核和評(píng)價(jià)管理及組織協(xié)調(diào)工作。3.1.3各職能科室負(fù)責(zé)不良事件的處理、組織人員討論、進(jìn)行不良事件統(tǒng)計(jì)分析，負(fù)責(zé)督導(dǎo)整改措施的落實(shí)及追蹤評(píng)價(jià)整改效果。3.1.4各科室成立科級(jí)管理小組，專職人員負(fù)責(zé)科室不良事件的常態(tài)化管理3.2宣傳教育3.2.1質(zhì)量管理科每年要根據(jù)《不良事件管理制度》制定培訓(xùn)、考核計(jì)劃，并組織對(duì)全體員工進(jìn)行培訓(xùn)教育和考核。3.2.2各職能科室應(yīng)對(duì)共性的不良事件匯總整理成典型案例，組織全員學(xué)習(xí)，制定針對(duì)性的演練方案，并組織實(shí)施。3.3事件預(yù)防3.3.1質(zhì)量管理科每年至少一次進(jìn)行全院的不良事件的培訓(xùn)，全院知曉。3.3.2醫(yī)務(wù)科每年定期組織各級(jí)人員參加法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高全員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的防范意識(shí)。3.3.3各部（科）/室對(duì)可能發(fā)生的各種不良事件制定預(yù)防措施，對(duì)嚴(yán)重不良事件制定應(yīng)急預(yù)案。3.3.4充分利用各種渠道對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知醫(yī)療安全（不良）事件可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。3.4監(jiān)測(cè)控制3.4.1積極開展醫(yī)療安全(不良)事件綜合性監(jiān)測(cè)，以掌握醫(yī)院不良事件發(fā)生的多發(fā)環(huán)節(jié)、多發(fā)科室、高危因素等，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供科學(xué)依據(jù)。3.4.2積極探索完善醫(yī)療安全(不良)事件網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)控系統(tǒng)，開展持續(xù)性的數(shù)據(jù)收集。3.4.3質(zhì)量管理科應(yīng)采取有計(jì)劃地主動(dòng)監(jiān)測(cè)和醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方法完成不良事件監(jiān)測(cè)、匯總、分析、反饋，針對(duì)存在的問題督促職能部門進(jìn)行整改。3.4.4質(zhì)量管理科每季度通報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件管理的監(jiān)測(cè)控制內(nèi)容。4持續(xù)改進(jìn)4.1考核激勵(lì)4.1.1不良事件的報(bào)告與防范，列入全院質(zhì)量與安全考核方案。4.1.2對(duì)于已發(fā)生的不良事件，能主動(dòng)報(bào)告且積極整改并經(jīng)驗(yàn)證效果者，每件給予20元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并有效避免或阻止不良后果進(jìn)展的報(bào)告者，每件給予100元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以每件500～1000元獎(jiǎng)勵(lì)。4.1.3因不良事件的發(fā)生給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)治療時(shí)間或增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)事人或科室在事件發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告的，分別給予當(dāng)事人100元、科主任50元罰款，扣科室考核分5分，并責(zé)令其48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)。4.1.4發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)，造成損害加重，引發(fā)嚴(yán)重不良事件或醫(yī)療糾紛、投訴經(jīng)查實(shí)的，除責(zé)令其補(bǔ)報(bào)外，視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人、科主任或護(hù)士長(zhǎng)200～1000元的處罰，扣科室考核分5分。引發(fā)的糾紛或事故另按本院有關(guān)規(guī)定處理。4.1.5職能科室接到不良事件報(bào)告，未按期進(jìn)行處置者，扣考核總分1分，限期處理。4.2文化建設(shè)4.2.1通過宣傳、培訓(xùn)，使全院職工樹立正確風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，明確不良事件的目標(biāo)責(zé)任，樹立不良事件管理人人有責(zé)的文化氛圍。4.2.2各部（科）室要建立不良事件主動(dòng)報(bào)告、及時(shí)處置、問題分析、落實(shí)整改、效果評(píng)估的文化體系。四參考文獻(xiàn)1.《醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)T/CHAS10-4-6-20182.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號(hào)3.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第351號(hào)4.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》中華人民共和國(guó)主席令第二十一號(hào)5.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》衛(wèi)計(jì)委第10號(hào)令6.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第701號(hào)五附件1不良事件處置流程圖2異常事件判定樹（IDT）可針對(duì)每一個(gè)牽涉的個(gè)人做以下判斷類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-080名稱多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度生效日期今年-01-01制定單位質(zhì)量管理科修訂日期今年-11-20版本第6版一制定目的加強(qiáng)各部門間在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作中的統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和工作全面發(fā)展。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1醫(yī)院對(duì)涉及多部門或權(quán)責(zé)不清的質(zhì)量管理事項(xiàng)實(shí)行協(xié)調(diào)處理，召開協(xié)調(diào)會(huì)討論解決。2協(xié)調(diào)內(nèi)容2.1協(xié)調(diào)思想認(rèn)識(shí)；2.2協(xié)調(diào)質(zhì)量管理目標(biāo)；2.3協(xié)調(diào)工作計(jì)劃；2.4協(xié)調(diào)質(zhì)量管理責(zé)權(quán)關(guān)系；2.5協(xié)調(diào)政策措施；2.6協(xié)調(diào)責(zé)任獎(jiǎng)罰。3會(huì)議組織3.1院辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)事項(xiàng)的受理和收集，確定協(xié)調(diào)會(huì)的舉辦時(shí)間、參加科室及人員，會(huì)議記錄，并跟進(jìn)追蹤協(xié)調(diào)結(jié)果，確保工作順利進(jìn)行。3.2辦公室負(fù)責(zé)安排會(huì)議室，下發(fā)會(huì)議通知，會(huì)議考勤。4協(xié)調(diào)方式及程序4.1協(xié)調(diào)會(huì)原則上每月召開一次，特殊情況隨時(shí)召開。4.2各部門如需協(xié)調(diào)事項(xiàng)，向院辦公室提出申請(qǐng)，醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。5協(xié)調(diào)工作要求與懲罰5.1各科室應(yīng)根據(jù)協(xié)調(diào)分工，制訂執(zhí)行方案，明確完成時(shí)限，不推諉，不懈怠，高效率、高質(zhì)量完成協(xié)調(diào)工作。5.2各部門、各科室工作中遇到權(quán)責(zé)不清，需協(xié)調(diào)完成的事項(xiàng)，必須及時(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)與溝通，并提交協(xié)調(diào)，不得坐視不管，任由其發(fā)展。5.3重大事項(xiàng)，提交院班子會(huì)處理。5.4協(xié)調(diào)科室未按規(guī)定時(shí)限完成協(xié)調(diào)事務(wù)，按照《質(zhì)量與安全考核方案》兌現(xiàn)績(jī)效；不執(zhí)行、不履職的交人力資源部或紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)科按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-081名稱兒童死亡監(jiān)測(cè)報(bào)告制度生效日期今年-01-15制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-01-01版本第1版一制定目的規(guī)范我院兒童死亡監(jiān)測(cè)及報(bào)告流程，減少或杜絕漏報(bào)現(xiàn)象。二適用范圍院內(nèi)新生兒科、兒科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、小兒外科及其他發(fā)生兒童死亡病例的科室人員三主要內(nèi)容1發(fā)生兒童死亡的科室為兒童死亡報(bào)告責(zé)任科室，管床醫(yī)生為上報(bào)責(zé)任人。1.1兒童死亡前有轉(zhuǎn)診經(jīng)