醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進醫(yī)院開展的支柱，是表達醫(yī)院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療平安，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。一、目標通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作到達標準化、科學化和系統(tǒng)化，有效防止或減少醫(yī)療效勞活動中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風險控制在最小程度。二、組織管理〔一〕成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會。委員會主任委員由院長某某某，副主任委員由業(yè)務副院長某某某兼任，職能部門負責人及相關(guān)工作人員兼任委員。某某某院長為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會第一責任人，負責委員會的全面工作。第一責任人工作職責負責全院的醫(yī)療、護理、院感、教學科研等各項業(yè)務工作。1.主持制定、健全醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務管理制度2.催促、檢查各科室醫(yī)療制度、醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情況3.深入科室，了解和檢查有關(guān)診斷、治療、護理、院感等情況，定期分析醫(yī)療指標完成情況，糾正醫(yī)療護理工作中出現(xiàn)的偏差，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量4.主持、指揮全院性的會診、大型搶救、學術(shù)交流、新技術(shù)工程開展等醫(yī)療技術(shù)活動，并做出科學決策5.負責組織實施臨床科研、教學、員工醫(yī)療保健等工作.6.經(jīng)常深入科室，了解病人的就診情況，征求病人意見，催促醫(yī)護人員不斷改良效勞工作7.組織檢查轉(zhuǎn)診、會診、疫情報告、預防保健和衛(wèi)生宣教工作8.對醫(yī)療業(yè)務部門和臨床醫(yī)技科室的職業(yè)道德建設、醫(yī)療效勞措施等進行例行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證醫(yī)療工作的正常有序開展9.實施員工學習新技術(shù)、新業(yè)務，創(chuàng)造條件開展醫(yī)療技術(shù)新工程，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和效勞質(zhì)量,完成總經(jīng)理委托與自行開展的工作10.處理醫(yī)院的醫(yī)療糾紛等突發(fā)事件委員會職責：1、負責全院的醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案管理、輸血質(zhì)量等工作。2、負責對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進行質(zhì)量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標準及質(zhì)量控制評價體系并組織實施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進行質(zhì)量考核和獎懲。4、根據(jù)醫(yī)院開展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療效勞質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價體系，保證醫(yī)療效勞質(zhì)量得到持續(xù)改良。5、負責組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、院感、輸血、病案質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反應情況、檢查落實等工作。6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動。負責催促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。7、負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改良或控制措施。組織醫(yī)療過失和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療效勞質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導決策提供參考；學習國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護人員進行業(yè)務學習、“三基三嚴”培訓考核。對開展新技術(shù)、新工程進行審核并按規(guī)定上報。9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案、輸血質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關(guān)工作，秘書在委員會主任的領(lǐng)導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管?！捕掣髋R床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。職責：1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室的質(zhì)量管理教育和培訓；2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原那么，每月至少應有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應有改良措施并及時糾正；5、加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，標準開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、平安核查制度，保障醫(yī)療平安，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。三、主要內(nèi)容〔一〕建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理標準化、制度化。依照國家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河北省病歷書寫根本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》及《中華人民共和國侵權(quán)責任法》等為標準，結(jié)合醫(yī)院實際情況，組織各部門、相關(guān)專家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護理核心制度、技術(shù)標準及其他相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設。健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫(yī)務人員的責、權(quán)、利?！捕惩晟瀑|(zhì)控體系，強化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責醫(yī)院將建立一個全員參與、多層次的動態(tài)三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡〔院級質(zhì)控和職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、個人質(zhì)控〕，制定質(zhì)控目標，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進了院領(lǐng)導、職能部門和業(yè)務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。〔1〕一級網(wǎng)絡：由科室每個醫(yī)務人員進行自控和互控，使醫(yī)務人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員〔質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護師、質(zhì)控技師〕嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標準，實時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報告本科的醫(yī)療過失情況以及提出改良醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議?！?〕二級網(wǎng)絡：由各科室主任、科護士長、質(zhì)控人員組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有方案地組織本科室醫(yī)療、護理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應質(zhì)控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，并及時制定質(zhì)量改良方案、措施和設計新的質(zhì)量目標，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性?！?〕三級網(wǎng)絡：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員與醫(yī)護質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負責實施第三級質(zhì)控，如護理部每月進行一次院內(nèi)護理質(zhì)量檢查；院感辦對院內(nèi)感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務科負責催促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集反應各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反應至有關(guān)科室，并制訂考評標準和質(zhì)量控制方案，組織每月一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療平安問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題?！?〕實行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務副院長及醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項規(guī)章制度如三級查房制度、搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術(shù)期的處理及對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室，互相學習經(jīng)驗，改正缺乏，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰清楚、責任明確〔1〕運用鼓勵與約束相結(jié)合的方式，將每月醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力；〔2〕對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；〔3〕建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應的經(jīng)濟處分，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療、過失事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承當相應的經(jīng)濟賠償責任。全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡成員履行各自職責，層級質(zhì)控，三級檢查，動態(tài)監(jiān)控，一級向一級負責雙向反應，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。〔三〕建立健全檢查考核標準，完善醫(yī)療質(zhì)量評價體系建設，使醫(yī)療質(zhì)量評價體系標準化、標準化。1、組織專家修訂各項醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準如制度建立健全考核標準、制度執(zhí)行考核標準、醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)考核標準、患者平安考核標準、醫(yī)療文書考核標準等，標準醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學、高效的推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良。2、在質(zhì)控內(nèi)容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改良措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改良，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。〔四〕實施臨床路徑，加強病種質(zhì)量管理為了標準臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，大力推進我院臨床路徑管工作。〔五〕建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權(quán)利借鑒國內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗，進一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，讓患者及時了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務人員完成治療。為有效防范平安隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障。〔六〕嚴格醫(yī)療技術(shù)的準入管理，防范醫(yī)療風險,保證醫(yī)療平安。嚴格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法》和醫(yī)院《新技術(shù)、新材料準入制度》相關(guān)規(guī)定，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)，認真執(zhí)行各級手術(shù)準入制度，規(guī)定引進應用的新技術(shù)、新工程必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新工程的申報和評審工作?！财摺臣訌娽t(yī)療質(zhì)量培訓，強化醫(yī)務人員質(zhì)量控制意識，營造良好的質(zhì)量文化氣氛。1、開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質(zhì)量培訓工作。2、為醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療平安講座，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療過失事故的能力。3、加強崗前培訓和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)?！?〕對新臨床醫(yī)師進行崗前培訓、輪轉(zhuǎn)和考核，加強根底理論、根本操作、根本技能的學習；〔2〕認真抓好在崗人員的業(yè)務學習，有方案、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓，對住院醫(yī)師加強以“三基”、“三嚴”為重點的標準化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術(shù)培訓，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進修，提高專業(yè)技能水平；〔3〕對不具備執(zhí)業(yè)資格或達不到執(zhí)業(yè)標準的醫(yī)務人員有方案、有針對性地加強執(zhí)業(yè)技能培訓和考核?！舶恕臣訌娦畔⒐芾硐到y(tǒng)建設，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，我院將在下一步的工作中，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析納入信息系統(tǒng)，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡化、信息化、數(shù)字化、平